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张顺华副主任医师 副教授

北京协和医院 眼科

2003年进入北京协和医院眼科工作,从事青光眼、白内障及干眼病的诊断和治疗,先后任眼科住院医师、总住院医师、主治医师和副主任医师。擅长复杂白内障、复杂青光眼、干燥综合征相关干眼病的治疗。

  • 01

    白内障影响生活就该做手术

  • 02

    白内障手术方案制定,要考虑哪些因素?

  • 03

    合并青光眼、葡萄膜炎的患者,手术怎么做?

  • 04

    白内障术后,四大问题如何应对?

  • 05

    白内障患者如何高效就诊?

1白内障影响生活就该做手术

大家好,我是北京协和医院的张顺华大夫,我的专业是白内障和青光眼。今天我主要和大家谈一谈白内障的治疗,以及如何制定最适合你的手术方案。

● 不同时期的白内障患者,有什么表现?

不同时期白内障的症状是不一样的,早期患者会有畏光、流泪、近视度数加深和老花眼度数减轻的表现。我们在大街上经常能看到很多老年人戴个茶色眼镜,其实他们真的不是因为时尚,而是因为茶色眼镜能够帮助他们减少畏光、流泪的症状,改善视觉质量。当白内障进展到中期的时候,患者会出现一定程度的视物模糊,比如看钟表的刻度不清晰(如图1所示)。随着白内障的进展,晶体核逐渐变硬,患者看东西的颜色也会发生异常变化,比如白色的墙看成淡黄色。当白内障进展到了晚期,患者视物模糊的现象更加严重,无论是看远处还是看近处都看不清楚,此时白内障就严重影响了患者的生活。

● 白内障能预防吗?

很多患者关心白内障能不能预防?实际上,常见的白内障主要是年龄相关性白内障。也就是随着年龄的增加,晶体的皮质会发生改变,进而出现白内障。虽然有研究证明,晶体的改变与紫外线强度和营养不良有关,但年龄增加仍然是晶体发生改变最主要的因素。所以,从这个角度上来说,年龄相关性的白内障是没有办法预防的。

● 药物能控制白内障进展吗?

有些患者确诊为白内障之后,非常希望能够用药物来控制白内障进展,然而,这是不可能的。我也看到有很多广告,宣称很多药品能够延缓或者阻止白内障的进展。实际上,通过严格的临床研究证明,药物对于控制白内障进展是毫无作用的。希望患者不要花太多的金钱去买这样的产品,无论是各种眼药水还是眼贴。

● 白内障什么程度做手术比较好?

很多患者对白内障手术还是有所畏惧的,随着技术的发展,白内障手术已经变成一个非常成熟和安全的手术。如图2所示:可以看到有一个非常薄且透明的囊膜包裹着浑浊的晶体,手术要保留透明的囊膜,把里面浑浊的晶体皮质吸除掉。一般医生会在角膜边缘做两个小切口,器械从小切口伸进眼内,把透明的囊膜撕开一个圆形的口子,这样器械就能接触到这些浑浊的晶体皮质了。通过超声乳化的方法把浑浊的皮质吸走,这大大缩短了手术时间。再看图3,手术保留这层非常薄的透明囊膜,它就像塑料袋一样,可以放置人工晶体。人工晶体放在囊袋中非常稳固,操作简单。如果囊袋本身发生问题,手术会变得复杂,手术时间也会延长。

● 手术后患者的视力恢复效果如何?

白内障手术可以明显改善患者的视觉体验,如图4所示,患者手术之前看到这束鲜花是模糊不清的,手术之后看到的则是一幅鲜艳明丽又清晰的鲜花图片。所以很多白内障患者手术之后心情也变好了很多,生活质量有很大的改善。有些患者甚至会非常惊喜地发现,一些在白内障状态下不能感受到的美好事物,比如自家的壁纸上面的暗花。

2白内障手术方案制定,要考虑哪些因素?

● 手术方案的制定要考虑哪些因素?

虽然白内障手术过程越来越短,但仍然是具有一定风险的内眼手术,手术方案的设计对患者术后视力有着明显的影响。当面对一个患者的时候,我们不能只看白内障,还要综合考虑患者眼部和全身的其它情况来制定最适合患者的手术方案。在制订白内障手术方案之前,医生要考虑到患者有没有角膜病、青光眼和眼底疾病;还要考虑患者是否有远视、近视、散光等问题;对于有全身疾病的患者,比如口服抗凝药、全身情况极差、肾功能衰竭或者是肿瘤术后的患者,还要注意患者全身疾病和用药对手术的影响;总之,医生要对患者眼部和全身状况进行整体考量,来制订一个最佳的手术方法以获得最好的术后效果。

● 合并屈光不正的患者,手术怎么做?

很多白内障患者合并有屈光不正,包括近视、远视和散光。传统意义上来说,白内障手术并不能改变角膜的形态,也就不能改变散光度数。随着技术的发展,现在能够通过手术减少散光的度数。如果患者散光度数较小,可以通过设计特殊的角膜切口位置来减少散光度数;如果患者的散光度数较大,可以植入特殊类型的人工晶体来矫正散光。

如果患者术前有高度远视,通过白内障手术可以将远视度数减低或者调整到轻微近视的状态,这样患者日常生活的视觉体验就会明显改善。对于有高度近视的患者,医生也会给患者设计一个合理的术后屈光状态,使患者术后有比较好的视觉体验,大部分患者术后可以摘掉使用了一辈子的厚重近视眼镜。要特别提醒高度近视的患者,双眼一定要在短期内先后进行手术,如果一只眼睛手术之后变成正视眼或者轻度近视,而另一只眼睛还是高度近视,会导致两只眼睛看东西不协调,患者上下楼梯时没有立体感,感受不到台阶的深浅,容易出现意外。

目前使用的人工晶体大部分是单焦点的,通常来说,医生会给患者设定为看远处不用戴眼镜,但是看近处要戴老花镜的状态。如果患者有特别的要求, 医生也可以给患者设定为看近处不戴眼镜,但是看远处就需要使用眼镜。如果患者有看远看近都不戴眼镜的要求,可以告诉医生,目前有多焦人工晶体可以帮助患者实现这一愿望,但是不是所有患者都能够使用这种晶体,使用这种晶体有严格适应症,医生会根据患者的眼部检查给出建议。

● 合并眼底病变,比如糖网的患者,手术方案怎么定?

目前,糖尿病和老年黄斑变性的患者越来越多,对于合并有这些眼底疾病的白内障患者,手术之前不但要考虑白内障的治疗,还要考虑患者术后眼底病的治疗。因此,白内障手术撕囊的时候,医生一定要将连续环形撕囊的直径变大,而且避免使用多焦型的人工晶体,这样有利于患者术后眼底疾病的进一步治疗。关于眼底病患者能否使用多焦型人工晶体目前还有一些争论。一部分眼底医生认为使用多焦型晶体可能会影响眼底病的激光治疗,或在进行眼底手术的时候影响眼底的观察,从而给手术操作带来困难。此外合并眼底病的患者术后的视力通常不太好,多焦型的人工晶体不能发挥其优势,综合上述这些因素我们认为眼底有严重疾病的患者没必要使用多焦型人工晶体。

● 合并干眼症的患者,手术方案怎么定?

干眼症是非常常见的眼表疾病,严重干眼病患者的眼球表面和正常人的眼球表面是明显不同的,对手术及药物的耐受性也是不一样的,术前要特别评估患者的角膜情况,这一点对于有免疫病病史、可能患有原发性或者继发性干燥综合征的患者尤其重要。对于严重干眼症患者,白内障手术前要做干眼相关检查;术中要精细操作尽量减少对角膜的损伤;术后要根据患者的情况制定个体化的用药方案,最大限度降低药物对眼表的刺激,避免出现药物性角膜炎、角膜溃疡等情况,减少给患者带来刺痛、怕光、流泪等痛苦。

3 合并青光眼、葡萄膜炎的患者,手术怎么做?

● 合并青光眼的患者,手术方案怎么定?

白内障患者中有相当一部分同时患有不同类型的青光眼,医生首先要判断患者的青光眼是开角型还是闭角型,因为不同类型的青光眼,手术方案是截然不同的。对于闭角型青光眼,手术前要评估患者的房角及眼压情况,询问患者以前青光眼有没有发作过。对于闭角型青光眼合并白内障的患者,手术通常采用晶体摘除联合房角分离的方式,这样能同时解决白内障和闭角型青光眼两种疾病。但是对于开角型青光眼合并白内障的患者,如果在进行白内障手术的同时治疗青光眼,就需要采用白内障摘除联合小梁切除手术这种方式。当然白内障摘除和小梁切除手术也是可以分开进行的。如果分开进行,在进行白内障手术时医生会特别注意手术过程中轻柔操作、手术结束时认真吸除患者眼内的粘弹剂,以免残留的粘弹剂造成患者术后眼压升高。即使如此,开角型青光眼患者白内障手术后出现眼压升高的情况仍然明显多于不患有青光眼的患者。

● 合并葡萄膜炎的患者,治疗方案有何不同?

合并葡萄膜炎的白内障都属于复杂白内障,在治疗时医生要考虑三个方面问题:①手术时机②手术中的精细操作③术前和术后用药。

手术时机:制定手术计划一定要注意葡萄膜炎的炎症控制情况,一般要在炎症控制并稳定三个月以上才会进行白内障手术。当然,极特殊情况下也有可能在炎性期进行手术,但是手术必需有十分的必要性才行,比如晶体原因造成的眼压升高不能控制。

手术中的精细操作:合并葡萄膜炎的患者眼部情况都是非常复杂的,除了白内障之外通常会有瞳孔粘连、房角异常、角膜异常等。因此需要医生在手术过程中操作十分精细,避免损伤患者的虹膜和角膜,才能最大限度减少对眼睛的影响,减少术后炎症反应的出现。

术前和术后用药:葡萄膜炎的术前和术后用药也要非常个体化,医生必须要根据患者的病史进行非常认真地设计,不同的患者手术前后用药也不同。对于炎症比较活跃的患者,要在手术之前口服激素类药物,甚至口服一些免疫抑制剂来控制炎症;术前预防性使用激素类的眼药水。术后需要使用抗炎药物,而且使用强度也要高于常规患者,同时需要密切观察患者术后炎症的演变情况,及时给予处理。

● 儿童白内障手术方案的制定,和成人有何不同?

儿童白内障虽然发病率比较低,但却是眼科的治疗难点。儿童白内障手术主要需要考量这些因素,第一,根据患儿的年龄来考虑是单纯摘除白内障,还是摘除白内障和人工晶体植入联合手术。第二,如果这些患儿需要植入人工晶体,对植入人工晶体的度数也是要考虑的。通常医生会给患儿留有轻微度数的远视,随着患儿的成长会逐渐变成正视眼,甚至变成近视眼。

● 合并其他特殊情况的白内障患者,手术方案如何制定?

白内障类型是各种各样的,患者之间的个体差异比我们想象的要复杂得多。所以眼科医生在给患者进行白内障手术之前,绝不能仅仅关注白内障,而是要充分考虑患者的眼部情况和全身情况,希望能够通过医生的专业技能提高患者的视觉质量。在我们医生的眼中,每个患者都是独一无二的,我会非常认真地去对待患者的需求,制定一个对他来说是最佳的手术方案。

4白内障术后,四大问题如何应对?

● 手术后要用哪些眼药水?

白内障手术后通常会出现一些问题,绝大部分白内障患者术后都或多或少的存在这些疑问,因此需要统一的解答一下。术后常见的问题有:第一,玻璃体浑浊(飞蚊症);第二,眼睛干涩有异物感;第三,患者术后看近处不清楚;第四,手术后数月或者数年再度出现视物模糊。

● 术后为什么会出现飞蚊症?术前为何没有发现?

所谓飞蚊症,是患者感受到眼前有一些点状、棒状的半透明黑影飘动,很多患者术前没有这种感受,但是术后出现了,认为可能和白内障手术有关系,其实并非如此。飞蚊症是玻璃体浑浊的表现,常规白内障手术不触及玻璃体,所以白内障手术既不会造成玻璃体浑浊,当然也不可能治疗玻璃体浑浊。

很多患者问:为什么我在术前没有这种感受?我们可以看一下下面这张图,如图5所示,所谓的飞蚊是半透明的短棒状黑影,同样的黑影在模糊的背景上看起来并不是很清晰,但是白内障手术后患者看到的世界变得更加清晰,背景变得更加明亮,这时候黑影也会变得更加明显。白内障患者要了解,术后想看到的东西清晰了,不想看到的东西也清晰了。

很多患者觉得这些小黑点在眼前飘来飘去非常影响生活,希望能够寻求解决的方法。但飞蚊症并没有有效的控制方法,它就是每个人身体改变的一种表现,就像白发和皱纹一样,是没有办法通过自己的努力改变的,我们必须学会和飞蚊症和平相处。患者如果不过分注意这些飞蚊,是完全可以正常生活的,建议患者不要在白色背景或特别明亮的地方寻找这些小黑点,把精力放在享受生活上面,飞蚊症对你通常是没有影响的。

● 干眼症怎么治疗?

白内障手术后很多患者会感到眼睛干涩甚至有异物感。我们都知道,随着年龄的增加,老年人的眼表会出现很多异常,即使没有任何眼部手术的历史,大部分老年人也会有眼睛干涩、异物感、分泌物增多甚至有一过性视物模糊的症状。白内障手术虽然越来越成熟,切口越来越小,但是毕竟有切口,对眼表功能有一些影响。此外手术前后用眼药水对眼表也是一种干扰,所以,白内障手术前后的一段时间,患者出现干眼症状或者干眼症状加重是正常的,大多数患者会在手术后1~2个月恢复到术前的状态。但是如果有些患者术后两三个月时,干眼症状仍然持续存在,可以用药物来缓解症状,常用的就是人工泪液。人工泪液的种类非常多,总是可以找到一种人工泪液能让眼表处于较为舒适的状态,一些患者需要长期使用人工泪液来缓解眼干的症状。

● 手术后是否就不用戴眼镜了?为何会出现老视?该怎么办?

有些患者认为白内障手术之后,眼睛就能恢复到年轻时的状态,看远看近切换自如,而且都非常清晰,不需要再戴眼镜了。但是一定要告诉大家的是,目前的医疗技术还不能达到这一点,希望未来能够实现。大多数患者在手术当中使用的都是单焦点的人工晶体,也就是说晶体的焦点只有一个。如果把焦点设定在较远的地方,那么看比这个焦点近一点或者远一点的地方就不那么清晰了。通常情况下医生会把焦点设定在患者看远处时比较清晰的状态,因此在手术后患者看远处不需要戴眼镜,但是看近处比如看报纸就会不清楚,需要使用老花镜。特别是以前有近视的患者,术前看远戴镜看书报不需要眼镜,术后则看远不需要戴镜看近需要戴,这种切换需要适应。

有些患者听说有一种人工晶体既可以看远又能看近,这种晶体叫多焦点人工晶体。但是多焦点人工晶体所能达到的视觉效果,和年轻时的视觉状态也是不一样的。通常多焦点人工晶体有两个焦点,一个用来看远一个用来看近,然而患者是否可以使用多焦点人工晶体是要由医生来判断的,不符合要求的患者使用后会有严重的不适症状,甚至生活质量还不如手术前,所以一定要遵从医生的意见。

● 手术后又出现了白内障,是复发了吗?该怎么办?

很多患者问医生:“听说白内障还会复发,是真的吗?”其实不是。白内障手术后几个月甚至几年之后视力再度下降,不是白内障复发,而是后发障。后发障是手术当中保留的晶体囊膜发生了改变,完整的晶体囊膜对于白内障手术和植入人工晶体来说十分重要,但是任何事物有两面性,这层刻意保留的囊膜也可能随着时间的推移产生皱褶或发生浑浊,这些改变会影响患者的视力,使得患者的视力再度下降,这种情况叫做后发障。这种情况的治疗和白内障完全不一样,只需要用激光把囊膜的中央切开,这样中间变得透明,视力就恢复了,操作很简单,门诊就可以完成,所以大家不要有太大的顾虑。

● 日常生活要注意哪些问题?

白内障手术后,患者通常会有很多生活方面的问题,比如是否需要忌口,能不能运动,能不能游泳等等。医生做白内障手术目的是帮患者提高生活质量,而不是带来各种各样的生活困扰。所以,白内障手术后饮食方面不用有任何的顾虑,大家想吃什么就吃什么;在运动方面也没有特别的要求,出去溜弯、晒太阳都可以;至于能不能游泳,需要咨询一下手术医生,要确认一下开始游泳的时间,也就是说让手术医生确认手术切口已经长好了,不存在感染的风险时再开始游泳。此外,对家务劳动方面也没有特别的要求,很多老年人还要帮家里人做饭,其实术后的第一天就可以做。

很多患者还关心手术后需不需要戴墨镜,事实上,在这方面没有医生任何要求,完全看患者的喜好。医生希望达到最理想的状态就是手术后能够完全正常生活。如果患者觉得戴上茶色眼镜比较舒服,是可以戴的。

5白内障患者如何高效就诊?

● 找您做白内障手术,流程是什么?

协和医院的号确实是比较难挂的,但是如果是医生专业范畴内疾病,比如青光眼、白内障一般会给予加号。加号之后会对患者进行全面检查,除了白内障还要评估患者的角膜情况、是否有青光眼、眼底疾病等。医生对患者眼部和全身情况进行综合分析,判定白内障是影响患者视力的主要因素,预计白内障手术后患者视觉质量能有较大提高,才会和患者商讨手术的问题。

● 手术前要做哪些检查和准备?

白内障手术前要做一些必要的术前检查,包括抽血化验(了解肝肾功能和是否存在感染)、心电图检查,最重要的是人工晶体度数的测量。术前检查的数量并不是太多,如果患者做好充分准备,早晨空腹状态来检查,一个上午就可以做完。接下来会根据患者的检查结果,评估是否可以接受手术,安排门诊或者病房手术。

● 手术当天要做哪些准备?

有些患者确诊为白内障之后,非常希望能够用药物来控制白内障进展,然而,这是不可能的。我也看到有很多广告,宣称很多药品能够延缓或者阻止白内障的进展。实际上,通过严格的临床研究证明,药物对于控制白内障进展是毫无作用的。希望患者不要花太多的金钱去买这样的产品,无论是各种眼药水还是眼贴。

● 手术后如何复查?复查的频率是怎么样的?

手术后如何复查是一个关键问题,一般患者手术后第二天医生会进行裂隙灯检查、眼压检查,来了解患者的角膜情况、炎症反应情况还有眼压情况。大多数患者的情况是比较稳定的,少数患者眼压有问题或者炎症反应比较重,医生会给予特殊处理。此外,术后一周时会给患者安排一次复查,大多数患者的情况是非常稳定的,但是有些老年患者会把药物用错,一周复查主要是监督一下用药情况。复查时只需要做裂隙灯和眼压检查,在极少数情况下会有验光或者眼底检查。患者要注意的是,在复查当天仍然要正常用药,保持眼部清洁。

● 扫码报到和网上咨询,必须要上传哪些检查?

如果患者想在网上咨询病情,尽量使用一些专业术语,如果您描述得过于模糊,医生很难给出专业的意见。如果您手里已经获得了一些检查资料,特别是影像资料,希望您能够把它上传到好大夫在线网上,让医生能有一个更全面的判断。

我的门诊时间:周二上午国际门诊,持有商业保险的患者可以在国际门诊就诊,这里诊疗条件会好一些。周三和周四上午在北京协和医院东院门诊六层的眼科普通门诊,周五上午在北京协和医院西院三层眼科门诊出诊,大家在这段时间可以来找我,对于白内障和青光眼患者我都会尽量给您加号。

出品:好大夫在线 | 策划:贾冬雪 | 拍摄:贾冬雪 | 剪辑:贾冬雪 | 制作:贾冬雪 | 设计:李舒然 |

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