维甲酸+砷剂 可以根治M3型白血病

“M3型是非常特殊的一类急性白血病。近十年,我们采取维甲酸加砷剂,通过临床观察,发现它的根治率最好可以达到95%以上。这是所有白血病里,唯一不通过骨髓移植就可以完全根治的疾病。”

本期访谈嘉宾:主鸿鹄 北京大学人民医院血液病研究所 副主任医师

白血病的诊断主要看症状和实验室检查

访谈全文

InterView

好大夫在线:今天访谈的主题是急性早幼粒细胞白血病,也就是常说的M3型白血病。在所有白血病当中,M3型白血病有什么特点?

主鸿鹄教授:根据病程,白血病可以分为急性和慢性。急性白血病又分为急性淋巴细胞白血病和急性髓性白血病,其中急性髓性白血病按照细胞形态分为M0到M7八类。M3型白血病,也就是急性早幼粒细胞白血病,是其中一种特殊的类型。它的发生率不是很高,大约占所有急性髓性白血病的7%。

好大夫在线:白血病的诊断主要依据什么?

主鸿鹄教授:诊断主要看两点,首先是临床表现,其次是实验室检查。白血病最常见的表现就是出血,很多白血病人容易牙龈出血,皮肤上也经常能见到出血点。

实验室检查方面,首先要看血常规中各种细胞的比例,也就是医生常说的血象。一般白血病病人的血液中白细胞偏高,但M3型的白细胞正常或者偏低,而且血小板很低。另外,必须有骨髓穿刺(简称骨穿)的结果。如果骨穿结果提示早幼粒细胞的比例明显升高,同时基因检查提示15、17号染色体异位,就可以诊断为M3型白血病。

好大夫在线:做骨穿会不会有危险?孩子做骨穿和大人有没有区别?

主鸿鹄教授:很多人觉得骨穿很疼,不敢做。实际上骨穿比较简单,平均5-10分钟就能做完,而且做之前会局部麻醉。一般做完骨穿需要按压5-10分钟,只要不出血病人就可以活动了。

儿童骨穿的位置跟成人稍有不同,其他方面没有明显区别。成人骨穿常选在髂前上棘或者髂后上嵴(胯部附近)。儿童的骨头比较薄,所以经常在胸骨(前胸正中,介于颈部和腹部之间竖长的骨头)穿刺。骨穿对年龄没有严格的限制,小到一岁、大到七八十岁,都可以做。

好大夫在线:白血病会不会遗传?需不需要做基因或者染色体方面的检查?

主鸿鹄教授:目前白血病的发病原因还不清楚,但可以肯定,它不是遗传性疾病。白血病也有基因方面的检查,这种检查跟遗传基因筛查是两个概念。遗传基因筛查是为了鉴别有没有遗传性疾病,而白血病检查基因是为了判断疾病的类型,不同的基因缺陷对应不同类型的白血病。

好大夫在线:提到白血病,大家都觉得是绝症。M3型白血病能根治吗?

主鸿鹄教授:M3型是非常特殊的一类急性白血病,目前它的根治率达到95%以上,并且不需要骨髓移植。这是所有白血病里,唯一不通过骨髓移植就可以完全根治的疾病。

好大夫在线:如果M3不需要骨髓移植,那主要采取什么治疗方法?

主鸿鹄教授:这种疾病的治疗经历了几个发展阶段。上世纪80年代以前,基本靠化疗为主,生存率只有30%-50%。在此之前,M3的死亡率能达到90%以上。

上世纪80年代以后,上海瑞金医院的王振义院士首次应用维甲酸治疗M3,缓解率达到90%以上,随后发现在维甲酸基础上联合化疗药可以使M3的根治率达到90%以上。现在欧洲和美国在治疗M3上,主要还在采取维甲酸加化疗,但我国又有了新的突破。

近十年,我们采取维甲酸加砷剂,通过临床观察,发现它的根治率最好可以达到95%以上。在意大利有过一个大型随机对照研究,证实维甲酸加砷剂的疗效比化疗要好。因此,这种治疗方案已经被纳入美国最权威的指南中。

好大夫在线:维甲酸加砷剂跟普通的化疗药有什么区别?

主鸿鹄教授:维甲酸和砷剂不是大家认为的传统化疗药物。传统化疗药的作用机理是利用自身的毒性杀伤细胞;而维甲酸是诱导细胞分化,砷剂的作用原理是诱导细胞凋亡。也就是说,传统化疗药是借外力杀死癌细胞,但维甲酸和砷剂是诱导癌细胞加速自己的死亡。

好大夫在线:砷剂只能静脉注射吗?有口服的砷剂吗?

主鸿鹄教授:90年代,我们国家开始应用静脉注射的砷剂,也就是三氧化二砷来治疗M3。当时砷剂治疗复发的M3型白血病,缓解率可以达到85%以上;后来砷剂变成一线治疗,应用于所有M3患者,治疗效果也非常好。

但砷剂要用很长时间,一般维持治疗要两三年,最长要四年,长期输液对病人生活质量的影响非常大。所以后来研究出了口服砷剂,病人在家就可以长期服用砷剂,无需住院输液,这种治疗模式比较理想。

好大夫在线:口服砷剂在适应人群、疗效、副作用和价钱跟静脉注射砷剂有什么区别?

主鸿鹄教授:口服和静脉注射砷剂在适应人群上基本相似。只是有些合并消化道出血等疾病,不能进食的病人,不能使用口服砷剂,只能静脉输液。

之前我们一直是经验性用口服砷剂,没有明确的研究表明口服砷剂能不能替代静脉注射砷剂。从2007年开始,在陈赛娟院士的支持下,由北京大学血液病研究所的黄晓军教授牵头,在全国范围内做了一项多中心临床试验。试验历时6年,最终结论证实口服砷剂和静脉注射砷剂的疗效是一样的。这个研究成果也在国际最权威的肿瘤杂志《J Clinic Oncol》上发表了。

砷剂的副作用主要与剂量有关系,口服和静脉注射没有很大的差别。但正确使用时,口服的副作用会比静脉注射的小一些。

药品的价格是由制药厂家和国家决定的。目前来看,每天口服砷剂的费用,比静脉注射要便宜1/3以上。

好大夫在线:口服砷剂以后,不需要经常住院治疗,是不是就要定期去医院复查?

主鸿鹄教授:是的,急性白血病有一定的复发率,所以一定要定期复查。一般M3型病人治疗一个月后,血象会正常,然后就进入巩固和维持期。没有特殊情况发生时,1-2周查一次血常规,3个月复查一次骨穿。如果用药期间出现副作用,要随时复查。

好大夫在线:治疗M3的药物主要有哪些副作用?

主鸿鹄教授:维甲酸最常见的副作用是头疼,其次是口干,另外皮肤黏膜的皲裂也比较常见。有些病人应用维甲酸3-5天后出现不明原因的发热、体重增加、胸闷、憋气,甚至合并肺炎、胸腔积液,这可能是“维甲酸综合征”,也是药物副作用之一。

砷剂最常见的副作用是胃肠道反应,病人会感到恶心、呕吐,一般比较轻。个别病人的心电图可能出现QT间期延长,它的发生率在5%-10%。还有一个常见副作用是肝肾功能损伤,有些病人的转氨酶会轻度升高,一旦发生这种情况,短暂的停药或加用保肝药就能恢复。

除了维甲酸和砷剂,其他辅助化疗药的主要副作用与一般肿瘤药的副作用没有区别。蒽环类药物(如红霉素)对心脏、肝脏有影响,可能会出现贫血、出血、感染等情况,还可能引起骨髓抑制。跟维甲酸和砷剂相比,这些化疗药物的副作用大一些。

好大夫在线:严重的副作用会致命吗?

主鸿鹄教授:的确可能致命。治疗早期应用维甲酸和砷剂可能出现“分化综合征”,它包括维甲酸综合征和砷剂引起的一系列不良反应。这种情况如果处理不及时,病人会出现呼吸衰竭,可能会致命。这是早期治疗的风险之一。

好大夫在线:发生分化综合征怎么办?

主鸿鹄教授:一旦怀疑是分化综合征,首选激素治疗,比如地塞米松,一般3-5天就会缓解。如果没有及时发现,病情比较轻的可以维持3-5天,最多一周;时间再长就可能致命了。

好大夫在线:一般的药物副作用会持续多久?

主鸿鹄教授:治疗的前两周或一个月内比较容易发生,当病情缓解以后,基本不会发生了。

好大夫在线:如果治疗两周或一个月后仍有副作用,该怎么办?

主鸿鹄教授:这种情况比较少见,根据具体情况,可采取两种办法。一是用地塞米松,二是用一些化疗药把白细胞降下来。

好大夫在线:有些病人化疗反应特别大,需不需要更换治疗方案?

主鸿鹄教授:我们会根据病人的具体情况分析,如果病人的分化综合征比较严重,可能要停掉一种或两种药,同时用地塞米松,等症状改善了再把药加回去。

好大夫在线:小孩子用这类药会影响生长发育吗?

主鸿鹄教授:M3本身是成人多见。如果是孩子用药的话,药量很小、疗程也短,所以对生长发育基本没有影响。

好大夫在线:M3型白血病需要几个疗程才能治愈?

主鸿鹄教授:这方面的研究在不断发展,从目前国际和国内最新的指南来看,主要有几种模式。 一种是欧美的模式,用维甲酸加化疗,一般28天病人完全缓解,再做2-3个疗程(1个月为一疗程)的化疗来巩固治疗;之后进入1-2年的维持治疗阶段,用维甲酸或小剂量化疗药交替口服。

13年10月份美国刚更新了指南,如果白细胞少于一万,可以用维甲酸加砷剂治疗,治疗共需9个月,根治率能达到97%。

在我们国家,主要用维甲酸加砷剂,缓解后做3个疗程的化疗;之后是2年维持治疗,交替服用维甲酸和砷剂。

好大夫在线:一个疗程内要一直用药,还是间断的用药?

主鸿鹄教授:开始用维甲酸和砷剂治疗时,要一直服药,直到病情缓解。之后进入巩固期不用一直服药,每个疗程服药治疗3-7天不等,根据病人的情况决定。而维持期需要按照治疗方案定期治疗。

好大夫在线:如果病人因为某些原因不能准时开始疗程,会影响病情吗?

主鸿鹄教授:一般推迟1-2周影响不会太大。但有些病人还没有完成巩固和维持期,就放弃治疗了,这种很容易复发。

好大夫在线:网上很多网友提到治疗M3的同时,患有如阑尾炎这类需要手术的疾病,该怎么办?

主鸿鹄教授:这就要权衡利弊。如果需要手术的疾病很重或者很急,不手术不行,比如阑尾炎穿孔导致腹膜炎,那就要优先手术。但即使要手术,药也不能停,血液科医生要根据病人每天的血象随时调整药量。

如果白血病很严重,已经影响到病人的生命,就要优先治疗白血病。我们曾经遇到过一个病例,病人出现黄体破裂,导致大出血,腹腔内有近2000毫升血液,几乎要休克了。如果这时候手术止血,由于病人的凝血功能很差,很有可能下不了手术台。所以当时我们给病人快速、大量输血小板,尽量改善凝血功能,同时应用维甲酸和砷剂。48小时内病人的情况就得到了改善,性命也保住了。

好大夫在线:M3病人的免疫力是不是比较差?平时到公共场所需要戴口罩吗?

主鸿鹄教授:由于体内大量的早幼粒细胞,正常细胞减少,所以病人的抵抗力明显下降。一般刚开始治疗时,戴口罩的确能减少外源感染。一旦病情缓解以后,病人的血象正常了,就不用戴口罩了。

好大夫在线:M3的复发率大概是多少?

主鸿鹄教授:国内和国外的复发率都非常低,在5%以内。

好大夫在线:一般是在治疗中就复发,还是完全治愈后再复发?

主鸿鹄教授:绝大多数在24个月之内复发,也就是治疗过程中复发。

好大夫在线:那是不是说,病人应该定期复查,以便及时发现复发?

主鸿鹄教授:是的。M3治疗中很关键的一点就是要定期监测,监测的内容包括血象和骨穿结果,还可以定期复查肝肾功、心电图等这些常规检查,尤其用砷剂时要监测肝肾功。

其中最重要的是骨穿,骨穿决定了有没有复发的可能。如果能早期观察到血象和骨髓象的变化,尤其是通过骨髓看基因的变化,可以抢先治疗,降低复发风险。

一般进入到维持期后,最好每个月查一次血常规,3个月做一次骨穿,2年以后可以半年查一次,4年以后还没有复发就可以不查了。

好大夫在线:做基因检查是抽血还是骨穿?每家医院都能做吗?

主鸿鹄教授:基因检查最好用骨髓标本来做,抽血检查基因的敏感度会下降。目前不是每家医院都能做这种检查,一般大型三甲医院或者专门的血液研究所才能做,现在也有些商业机构可以做基因检查。

好大夫在线:一旦确定复发,治疗方案跟首次相同吗?

主鸿鹄教授:在国内,病人一旦复发,还是首选维甲酸和砷剂,其中90%可以再缓解。

在国外,一般还是首选维甲酸和化疗药。但如果病人首次治疗时没有用砷剂,复发后选用砷剂,缓解率能达到85%以上。

好大夫在线:是不是复发的次数越多,越难治疗?

主鸿鹄教授:是的,一般复发1-2次还比较好控制。超过3次以后,病人对药物的敏感性下降,治疗难度明显增加。这种病人的恶性程度比较高,非骨髓移植已经失效了,需要骨髓移植,比如自体造血干细胞移植或者异基因造血干细胞移植。

这样的病人最后很可能因为复发得不到控制而致命,有些才三四十或者四五十岁就失去生命。但这种情况比较少见,在我们中心的发生率大概在2-3%。

好大夫在线:最后请您介绍一下,我们国家在治疗M3方面有哪些优势?

主鸿鹄教授:国际上在治疗M3方面的几个里程碑,都是中国人创造的。第一个里程碑是1985年,王振义院士首先将维甲酸应用于临床,使M3的早期死亡率从90%降到10%。第二个是砷剂的使用,使白血病根治率从80%上升到90%以上。第三个是维甲酸和砷剂的联合应用,使M3的根治率达到95%。所以说,我们国家在M3的治疗方面是处于国际领先地位的。

主鸿鹄教授出诊时间

专家门诊:周二下午

普通门诊:周三上午

好大夫在线微信

扫描二维码,即刻关注“好大夫在线”官方微信,了解更多疾病资讯、查询医生信息、申请一对一专家咨询

出品:好大夫在线 | 策划:张莹 | 摄像:赵荣坡 |制作:张莹 | 设计:于佳颖 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2017