神经移位如何治疗

创伤性臂丛神经损伤?

臂丛神经撕脱伤是比较严重的神经损伤,尤其是全臂丛神经根性撕脱伤,此时神经根被拔出,不可能再恢复,唯一的治疗方法就是及早手术。这时需要从别的地方挪神经过来进行补救,这种挪神经的行为就是神经移位。

本期访谈嘉宾: 王树锋 主任医师 教授 北京积水潭医院 手外科

神经移位如何治疗创伤性臂丛神经损伤?

访谈全文

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好大夫在线:什么是创伤性臂丛神经损伤?

王树锋大夫:在谈创伤性臂丛神经损伤前,我们需要先了解臂丛神经的解剖结构。臂丛由颈5~8神经(即颈5、6、7、8神经)前支和胸1神经前支组成。臂丛神经从颈椎管内的脊髓发出,通过颈部锁骨上到腋窝处,这些神经经过反复地分支、汇合后,最终在腋窝处发出五条大的神经,分别为:正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经、腋神经,这五条神经联合锁骨上臂丛发出的肩胛上神经共同支配人体整个上臂的活动(如下图)。

当发生交通事故,如常见的摩托车祸,或者被重物砸伤、机器绞伤,造成臂丛神经从脊髓到腋窝这一行程中任何部位的损伤,导致上肢功能障碍,则称作臂丛神经损伤。值得注意的是,有时发生事故后,伤者 并没有出现患肢皮肤裂伤,也没有发生骨折,但伤者的患肢就是不能动,这时需要考虑是臂丛出现损伤。

好大夫在线:怎么判断创伤性臂丛神经损伤的严重程度?

王树锋大夫:当神经受到牵拉暴力时,如果神经没有断,只是暂时丧失功能,这种情况的损伤程度比较轻;当牵拉暴力足够大时,患肢外表虽然看不出异常,但可能已经断了几根神经,更有甚者,臂丛的五根神经都从脊髓里面拔出来,就像刮大风将树连根拔出一样,这种情况称为全臂丛神经撕脱伤,此时损伤往往就比较严重。

好大夫在线:对于损伤较轻的患者,需要治疗吗?怎么治疗?

王树锋大夫:对于损伤轻的患者,一般在损伤3个月内需要口服药物,做电刺激以及康复训练,暂时丧失的功能可能会慢慢恢复。

好大夫在线:神经撕脱伤或断裂有什么症状?

王树锋大夫:臂丛神经撕脱伤是比较严重的神经损伤,尤其是全臂丛神经根性撕脱伤,这类患者就诊时往往整个上肢的功能已经丧失,上肢完全麻痹。除此之外,医生对患者进行检查时,可以查到患者一只眼睛大,一只眼睛小,而且患侧的瞳孔变小,半边脸不出汗,这种症状成为霍纳氏综合征(Horner syndrome),它是下臂丛(C8,T1)神经发生撕脱的标志。

当臂丛上2~3条神经出现损伤(C5-C7),肩关节和肘关节会发生功能障碍。如果5条神经全部损伤,每一条神经到底是发生撕脱伤、断裂还是暂时性功能障碍,则需要通过辅助检查来判断。

在过去,医生只能单纯依靠肌电图进行判断,而随着影像学发展,现在95%的患者神经损伤后,通过CT或MRI就可很快判断神经到底是断裂了还是连根拔起,或者只是被拉伤了一下,比过去进步很多。

好大夫在线:神经撕脱伤能够自行恢复吗?怎么治疗?

王树锋大夫:由于臂丛神经撕脱伤是比较严重的神经损伤,尤其是全臂丛神经根性撕脱伤,这时神经根被拔出,不可能再恢复,唯一的治疗方法就是及早手术。

好大夫在线:神经移位是什么?它是怎么治疗臂丛神经撕脱伤的?

王树锋大夫:一棵树如果树干断了,但地底下仍然有根,还可以发芽;如果被连根拔起,这棵树就死了,不再发芽。同理,如果神经发生断裂,只需要将断裂的神经搭桥接起来就可以了;但如果神经发生撕脱,已经被连根拔起,则需要从别的地方挪神经过来进行补救。这种挪神经的行为就是神经移位。

好大夫在线:神经移位对于正常的神经有影响吗?

王树锋大夫:进行神经移位时,被移神经的地方(切取动力神经的部位)会丧失功能。但如果这种功能丧失对于被移处的影响比较小,而神经移过来后通过修复臂丛神经,使得其获得重要功能,这时性价比比较高,就值得进行该手术。

值得注意的是,并不是人体任何部位都能进行神经移位。目前能挪的神经主要有四条:副神经、肋间神经、膈神经以及健侧的颈7神经。

好大夫在线:臂丛神经撕脱伤患者想要使瘫痪的手拿东西,该怎么治疗?

王树锋大夫:当臂丛的五条神经中上2~3条神经发生撕脱伤时,可造成肩不能抬,胳膊肘不能动。这类患者中80%做神经移位手术后,都可以把胳膊抬起来、肘关节蜷起来,生活自理一般没有问题。

而现在全世界的难点在于臂丛的五条神经全部发生撕脱伤,即全臂丛神经撕脱伤。此时患者的整个上肢完全瘫痪,如果想让这样的患者能生活自理,瘫痪的手主动拿东西,至少需要恢复五大功能:第一,将肩抬起来;第二,胳膊肘能蜷起来;第三,胳膊能伸开;第四,手能抓东西;第五,手能张开。

而在这五大功能中,最难解决的就是手能抓东西以及手张开的功能。尤其是手抓东西,是全世界的难题,目前的解决方案是通过健侧颈7神经移位来修复。然而,健侧颈7神经虽然功能强大,但是在患侧臂丛神经的对面,离损伤测比较远。之前进行健侧颈7神经移位时,都是围着脖子绕一圈才能到损伤处。而现在我们对此进行了改进,从脖子里面“抄近路走”,即直接穿过脖子到达患处。将健侧颈7神经引导到患侧后,将其与患侧控制手功能的臂丛神经直接连接起来,就能让患者手达到实用效果。

目前,这种“抄近路”的改进方案使得手指屈曲的肌力大大提高,其中肌力达到四级的患者高达64%,改善了患者手抓东西的功能。 至于手张开的功能,我们现在也设计了一套新的方案。由于目前能够进行移位的神经都比较细,如火柴棒或者牙签一样粗细,而需要修复的神经如桡神经等都非常粗,这样进行移位时两者粗细不匹配,最终效果就会受到影响。而我们现在做了一个选择性支配,即在损伤的一大束神经中找到专门控制手伸直、张开的一小束神经,定向“救济”这束神经。而臂丛神经的下干后肢,就是这样一束神经,如火柴棒粗细,控制手的伸直功能,我们将膈神经和它直接连接起来,40%的患者已经能够将手张开了。

好大夫在线:神经移位手术,是一次做完还是需要分很多次?

王树锋大夫:全臂丛神经损伤需要进行三个神经移位,恢复五大功能。除了进行健侧颈7神经移位,恢复手抓东西以及屈肘功能外,还需要做副神经和膈神经移位,恢复其他功能。过去治疗全臂丛神经损伤需要做3~4次手术,现在一次手术就能完成三个神经移位,手术的次数、费用都明显减少。

好大夫在线:治疗全臂丛神经损伤,整个手术时间多长?

王树锋大夫:一次手术进行三个神经移位,做完大约需要8个小时,有时候病情比较复杂甚至需要10个小时。

好大夫在线:对于臂丛神经撕脱伤,什么时候治疗最好?

王树锋大夫:过去靠时间来诊断臂丛神经损伤的严重程度,损伤轻的患者3个月内就恢复了,如果损伤3个月后还没有恢复,可能损伤就比较严重。因此,过去患者可能需要等几个月才去治疗。然而,现在有许多检查手段,如MRI、CTM造影等,一检查就能判断神经是否发生断裂、撕脱,断了几条。这时再等下去就没有必要。因为当神经发生断裂、撕脱时,再怎么等都是无法恢复的,此时如果身体能够耐受手术,越早修复越好。只有当神经没有断裂时,才需要等三个月让其自行恢复。

好大夫在线:错过了最佳时机,还能手术吗?

王树锋大夫:一般做神经移位手术的患者,臂丛神经损伤最好不超过1年,而且越早手术效果越好。当损伤超过1年再做神经移位手术,此时肌肉已经萎缩,手术往往无效。因为我们最终需要恢复的是肌肉的功能,如果肌肉已经萎缩了,就如家里的灯泡烧了,即便有电,灯泡也是不亮的。此时患者需要做更复杂的手术重建肌肉的功能,如肌肉移植等。但即便如此,也只能恢复部分功能,而且手术次数会增多。

好大夫在线:手术后需要怎样康复?

王树锋大夫:进行神经移位手术后,一般需要佩戴支具4~6周。然后,在医生的指导下,进行上肢的被动功能训练,如肩关节的外旋、外展,肘关节的屈伸,手的指掌关节被动活动等。主要目的就是让这些关节不发生僵硬,因为如果关节僵硬了,即便肌肉恢复了也无法表现出功能。

同时,做完神经移位手术后,如果要让神经长得快,也需要合适的方法进行训练。例如,用膈神经进行神经移位后,需要经常练习吸气;用健侧颈7神经进行移位后,健侧上肢需要多做握拳及内收活动。

好大夫在线:术后手臂能够恢复到什么程度?能够如正常手臂一样活动吗?

王树锋大夫:术后手臂恢复程度需要依具体情况而定。当臂丛神经中有2条发生损伤,如颈5、6神经或者颈5、6、7神经损伤,此时只有肩关节和肘关节出现功能障碍,修复后虽然不能完全和正常手臂一样,但其大部分功能都能恢复,患者从事一般的劳动就没有问题。

至于全臂丛神经损伤,从2006年我们开始了新的手术方法后,这类病人做完手术后整个恢复期为3年,其中抬肩和屈肘的动作大约在术后8~10个月就开始恢复,手能动则是在术后1年才开始。等到五大功能都恢复后,即术后3年后,患者还需要第二次手术进行功能重建。此后,患者基本能够生活自理,做一些简单的活动,但如正常手臂一样活动是不可能的。值得注意的是,我们对500例全臂丛神经损伤患者进行研究发现,大约35%的患者最终能够恢复做简单的活动,至于重体力劳动,这些患者是很难再从事的。

好大夫在线:有患者反映,术后手臂或手指出现疼痛,是手术没有做好吗?

王树锋大夫:全臂丛神经撕脱伤手术后,随着时间的推移,有些患者开始出现或轻或重的疼痛感,对于一些比较严重的疼痛,有时让患者有生不如死的感觉。最重要的是,这种疼痛会伴随患者一生。

这种疼痛很难控制,目前最好的方法就是让患者疼痛时转移注意力。这种疼痛虽然很剧烈,但不是一直存在的,而是断断续续出现,每次比较短暂,大约几十秒钟。当出现疼痛时,马上转移注意力可以比较好的控制疼痛。至于药物,由于疼痛会伴随一生,也就是说如果进行药物治疗,也需要终生服药。

当疼痛非常厉害,患者无法忍受时,可以采取手术治疗,如脊髓后根入髓区毁损术(DREZ)。这种手术的效果不错,但存在一定风险,术后有的患者可能会出现走路摇晃,如同喝醉酒一样。因此,建议患者尽量通过分散注意力或口服止疼药来治疗,不到万不得已不建议做这个手术。

好大夫在线:神经移位手术的费用大概是多少?

王树锋大夫:全臂丛神经损伤患者进行神经移位的手术费用大约为5万元。如果只是肩和肘出现功能障碍的臂丛神经损伤,手术费用大约为3万元。

好大夫在线:臂丛神经损伤患者咨询能否手术,需要带哪些资料?

王树锋大夫:肌电图、MRI等检查的片子和报告,以及原来做过手术的资料等都带过来,我们可以进行综合分析。

好大夫在线:手术排床大概要多久?

王树锋大夫:由于全臂丛神经损伤这种疾病治疗比较复杂,一天只能做一位患者,所以患者可能要等2~3周才能手术。但如果只是肩和肘出现功能障碍的臂丛神经损伤,大约等1周就能手术。

王树锋大夫门诊时间:周三全天

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