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王 旻主任医师

北京大学人民医院 耳鼻喉科

1993年开始从事耳鼻喉科工作,对各种耳鼻喉科疾病的诊治有着丰富的经验,尤其擅长对鼻科疾病的诊断治疗,在鼻内窥镜鼻窦手术和过敏性鼻炎方面有着较为深入的研究。擅长:鼻科疾病、鼻内镜手术、鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔鼻窦肿瘤、鼻眼鼻颅相关疾病、过敏性鼻炎。

  • 01

    鼻窦炎-鼻息肉术后为什么容易复发

  • 02

    复发常在术后

    1年内发生

  • 03

    复查中用鼻内镜清理鼻腔更彻底

  • 04

    术后需持续使用鼻激素 不可擅自停药

  • 05

    每日2次鼻腔冲洗 保持鼻腔清洁

  • 06

    复发与反复复发如何治疗

1鼻窦炎-鼻息肉术后为什么容易复发

说到鼻窦炎-鼻息肉大家脑海里会出现两个印象:第一个印象是得这个病的人非常多,谁没两个得鼻窦炎的朋友;第二个印象是,这个病术后很容易复发,就像割韭菜一样,割了一茬又长一茬。所以患友们都非常关心,如何及早判断鼻窦炎-鼻息肉复发,以及如何预防复发,今天就和大家一起探讨一下。

● 复发三大因素:体质、手术及复诊、用药

我们先来了解一下造成复发的因素有哪些。第一,患者体质因素。比方说患者有哮喘、过敏鼻炎或阿司匹林不耐受(不明原因引起的呼吸道高度敏感状态,此类患者常伴有鼻息肉和支气管哮喘),这些都是鼻窦炎-鼻息肉复发的危险因素,临床上也称为难治性的鼻窦炎-鼻息肉,这些患者手术之后复发的比例是非常高的。

第二,手术因素。我们知道手术首先要将病变清除干净,术后的复发率才会降低。同时鼻窦炎-鼻息肉手术需要精细的操作,因为手术操作主要在鼻窦区,而鼻窦主要包绕在眼眶的上方、下方和内侧(图1),操作疏忽不但对眼眶有损伤,还可能波及到眼睛甚至颅底下方。所以医生既要做到将病变清除干净,同时还要保护周围的重要器官,这就给手术医生提出了比较严格的要求。

(图1)

第三,患者的依从性。就是说患者在术后是否听医生的话,按时复查、用药。将近60%的复发与患者依从性不好有关。如果患者不遵从大夫的建议,没有定期到医院复查和坚持用药,那么即使不是易复发体质,术中病灶清理得也很干净,也会有很高的复发风险。因为恢复阶段的鼻腔内会产生结痂、不良肉芽、黏膜肿胀及粘连,不及时清理都会给复发带来隐患。

总之,患者要做到的是①到正规医院找专科医生就诊,手术品质才能够有所保证;②患者一定要听从医生的建议,定期地复查与用药,特别是对于难治性鼻窦炎-鼻息肉患者尤为重要。

● 有经验的临床医生可将治愈率提高到80%~90%

那么很多患者问鼻窦炎-鼻息肉到底能不能根治?应该说,很好地控制也是一种根治,就如同感冒,我们很难防止它一辈子不发生,但如果及时地治疗,及时将症状控制住,就等同于根治。有经验的临床医生可以将治愈率提高到80%-90%。

2复发常在术后1年内发生

复发一般发生在术后多久呢?患者都很关心这个问题。临床中我们发现,如果术后创口没有完成上皮化(医学上将理想的愈合状态称为上皮化)就预示着复发。通常手术后3~6个月的恢复期内,伤口要么上皮化,要么出现病理改变,如粘连、伤口处形成斑痕,以及窦口狭窄或完全闭合等。所以如果患者术后1年都不能达到理想的上皮化标准,那么就极可能复发了。

● 术后鼻腔恢复分为三个阶段

我们一般将术后窦腔的恢复分为三个阶段。第一个阶段是清洁阶段,在术后3周内。这个阶段患者鼻腔的创面会渗血-凝固-结痂,黏膜也还处于水肿状态。所以患者在该阶段需要到医院让医生帮助清理血痂,为后面的战役扫清障碍。

第二个阶段是正与邪的竞争阶段,在术后2周~12周内。这个阶段,黏膜的再生、上皮化,与病理改变在相互竞争,所以该时期非常的关键。需要患者积极配合医生复查,并按医嘱用药,帮助正义的一方占据优势。

第三个阶段是巩固胜利果实(完成上皮化)的阶段,在术后12周~6个月内。合理的术后复查清理与用药控制,使病理性改变消失,创口完成上皮化。完成这三个阶段才预示着手术的完满成功。

● 靠症状判断复发为时晚矣

那么这种复发由谁来判断?有患者说手术后我所有的症状都改善得很好,肯定没有复发,不需要去医院复查了!这种观念万万不可取。因为很多复发是没有临床症状的,但医生通过鼻内窥镜可以发现窦口黏膜有水肿、囊性增生以及分泌物的滞留,此时用药可将复发消灭在萌芽中。如果等有了症状,通常病情已经比较严重,需要再次手术才能治疗,那就得不偿失了。

3复查中用鼻内镜清理鼻腔更彻底

前面我们说到影响复发的三大因素,一体质,患者自己决定不了,二手术,患者也不能控制,但第三点是患者能够自己掌控的,那就是定期的复查与坚持用药!

● 术后坚持复查至少6个月

出院后1周的复查是重中之重,因为手术结束时医生会在患者的鼻腔内填塞一些止血的材料。目前已经出现了可以液化吸收的填塞材料,患者不需要再经历痛苦的取出填塞物的过程。但填塞物的吸收也需要一个过程,在这个过程中,创口还是会有渗血、结痂以及分泌物生成,患者想通过自己在家进行鼻腔清洗来清除这些物质是不可能的。需要医生在鼻内镜下用吸引器对分泌物进行更为准确和彻底的清理,使窦口处于开放的状态,为下一步的药物治疗创造良好的条件。

在第一次清理后,如果医生观察患者的鼻腔窦口开放良好,囊泡(术后过度水肿的黏膜组织)也很少,那么第二次的复查可以安排在两周以后,也就是出院后第3周。第二次鼻内镜下复查如果恢复得更好了,甚至有一些早期上皮化的表现,那么第三次复查可以延长到1个月以后,差不多在出院后7~8周。三次复查后医生会根据患者情况制定一个长期的随访计划,一般为1~2个月复查一次。复查间隔的时间越长说明患者恢复得越好,不用频繁复查了,但必须坚持随访6个月以上。

如果患者的恢复情况不是十分理想,那么医生会建议患者加大一些药物的使用剂量,来防止或减轻水肿,并告知下一次的复查时间。

●小贴士:

· 第一次复查:出院后1周;

· 第二次复查:出院后第3周;

· 第三次复查:出院后7~8周;

· 定期复查:1~2个月复查一次,整个随访时间不能少于6个月。

●不要过分恐惧鼻内镜清理而放弃复查

很多患者担心复查中的鼻内镜清理会十分不舒服,这种情况在可吸收填塞材料出现后已经有所改善。但在第一次复查时,由于鼻腔内还有水肿,分泌物也比较多,清理起来患者难免会有一些不舒服,但绝对是在能够忍受的范围内。在后面的复查中,清理鼻腔的时间会越来越短,有时只用鼻内镜看一下就结束了,所以患者不用对此过分的恐惧。如果因为这一点难受而放弃复查,那绝对是因小而失大。

4术后需持续使用鼻激素 不可擅自停药

刚才我们讲到复查中的鼻腔清理是为了使窦口开放,这也是手术的主要目的,同时也使药物更容易进入到窦腔发挥作用,以控制病情的进一步发展。那么术后要用到哪些药物呢?最常用的药物有激素、稀化黏液的药物、抗生素等等。每种药物都有它特殊的作用。

● 激素可防止鼻腔水肿,控制囊泡生成

①鼻用激素:大家不要谈激素色变,其实鼻用激素只是在局部发挥作用,对全身的影响非常小。应该说鼻用激素是非常安全,也是术后预防复发必不可少的药物。鼻用激素的作用是,防止水肿、控制息肉样囊泡的形成,常用药物有雷诺考特、内舒拿、辅舒良等。鼻激素的使用时间和药量都要根据患者的情况由医生制定,没有具体的限制。如果医生没有建议停药,患者绝对不可擅自停用,否则病情很可能卷土重来,甚至有些患者可能需要终身使用鼻激素来控制病情发展。口服激素:对于一些难治性鼻窦炎患者,也建议在术后恢复期口服一段时间激素,如强的松。

● 手术有创需适当使用抗生素

②抗生素:因为手术毕竟是有创的,我们一般会建议患者口服1~2周抗生素。也有学者提出可以长期口服大环内酯抗生素,比如克拉霉素1粒/天,吃三个月。具体方案要根据患者的情况而定。

● 稀化黏液类药物防止黏液阻塞鼻腔

③稀化黏液类药物:这类药物可以将窦腔内的分泌物稀化,避免黏液过于黏稠阻塞窦口。人体的鼻窦本身有自我清洁的能力——鼻纤毛通过规律地摆动,不断地将吸附了尘埃以及有害细菌的黏液从鼻窦送至鼻腔,从而排出体外,黏液稀化后有助于纤毛摆动和黏液排出。稀化黏液类药物术后需要用1个月左右。

④其他:可适当使用中成药,如香菊胶囊;患者有哮喘,可使用白三烯受体拮抗剂,如顺尔宁等。

● 小贴士:

· 局部糖皮质激素:

– 术后通常要持续使用,没有固定的使用期限,遵医嘱方可停药。

– 某些患有过敏性鼻炎的患者常需要终生使用。

· 口服激素:难治性鼻窦炎患者可能需要在术后服用一段时间。

· 手术后抗生素:一般术后使用少于二周(根据分泌物性质决定是否延长)。

· 稀化黏液类药物:一个月以上。

5每日2次鼻腔冲洗 保持鼻腔清洁

鼻腔冲洗,也是鼻窦炎-鼻息肉治疗指南强力推荐的辅助疗法之一。患者可在家进行鼻腔冲洗,每天早晚各冲洗两次。如果术后恢复较好,冲洗2~3个月即可。如果创口恢复不理想,或者患者有哮喘、阿司匹林不耐受等危险因素,可能就要长期进行鼻腔冲洗。

冲洗液如何获得呢?现在市面上有很多配制好的冲洗液出售。当然有的患者为了经济考虑,想要自己配制冲洗液,也不是不可以。一般建议用非碘盐配制浓度为0.9%的生理盐水,这个浓度和人体组织液相同,可以减少对人体的刺激。

有的患者说“我冲洗的时候吸到气管里面产生了呛咳”,那一般是冲洗方法的问题。冲洗鼻腔时需要身体前倾,把冲洗壶塞到鼻孔里面进行冲洗,这样不太容易出现呛咳的情况(图2)。

● 感冒及时就医、减少花粉吸入

除了上述的复查、用药与冲洗鼻腔之外,患者在日常生活中还需要注意哪些细节呢?

①感冒及时就医:如果在术后鼻腔还没有完全上皮化的阶段,患者出现了感冒,需要及时到医院检查。因为感冒对鼻腔术后的恢复是一个极大的干扰,医生会根据检查结果给患者适当用药。

②避免鼻腔污染:用清洁的冲洗液冲洗鼻腔、避免长时间待在污浊的环境里、戒烟等。

③减少花粉吸入:如果患者有过敏性鼻炎,那么在花粉较多的春秋季,外出最好带上口罩,从室外进到室内要进行鼻腔冲洗。

6复发与反复复发如何治疗

● 药物控制效果不佳时需考虑二次手术

如果很不幸术后出现复发了,应该怎么办?刚才讲到的药物都建议患者继续使用,包括:鼻用激素、大环内酯类抗生素、稀化黏液类药物、白介素受体拮抗剂,严重的患者也可短时间口服激素,每日坚持鼻腔冲洗等。通过这些干预,有些复发的鼻息肉可能会缩小,患者症状也会得到改善。也有一些患者用药后息肉还是很明显,且出现鼻塞流涕、头部胀闷等症状,特别是对于本身患有哮喘的患者,这些症状是十分不利的,这时我们可能会建议患者再次进行手术治疗。

● 难治性患者再次手术率高

有些患者确实治疗起来非常困难,如前面多次提到的难治性鼻窦炎-鼻息肉患者。有研究显示,伴有哮喘的患者,再次手术的比例达到50%;阿司匹林不耐受的患者,再次手术的比例则高达80%。那么这种患者可以耐受反复手术吗?一般来说是没有问题的,为了更好地治疗窦腔息肉,再次手术有时在所难免。当然大夫会根据患者的全身状况来制定手术方案。

● 如何判断是否为难治性鼻窦炎-鼻息肉

那么如何能知道自己是不是难治性的鼻窦炎呢?可以从几方面来判断。①病史:比如患者有哮喘、阿司匹林不耐受、过敏性鼻炎等病史。②多发性鼻息肉:这类患者的鼻腔内充满了息肉,如果拍CT,可以看到八个鼻窦里面全是病变,甚至有些患者出现骨炎表现,都提示治疗会比较棘手。③过敏体质:如果过敏源检测提示患者的症状和过敏有关,那么此类患者也属于易复发人群。

总之,在术前医生都会通过问诊和检查,对患者是否属于难治性鼻窦炎有一个大致的判断,并在术前告知患者手术的难度以及术后复发的可能性。难治性鼻窦炎患者应该更注意术后的复查以及用药,以防止或延缓复发,提高生活质量。

● 王旻教授出诊时间

周一、周三、周四上午北京大学人民医院(西直门新院)

周五上午北京大学国际医院(专家门诊)

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