该栏目还没上线,敬请期待。
樊碧发主任医师 教授

中日友好医院 全国疼痛诊疗中心

擅长:癌痛、神经病理性疼痛、带状疱疹后遗神经痛、各种慢性颈肩腰腿痛、骨关节痛、头痛、三叉神经痛、腰背部手术后综合征、复杂性局部疼痛综合征、臂丛神经损伤、糖尿病末梢神经病变引起的疼痛、缺血性疾病、及其他慢性顽固性疼痛的治疗。在以上各类疾病的诊治方面,积累了丰富的临床经验。

  • 01

    治疗癌痛,越早越好

  • 02

    药物止痛分三阶梯

  • 03

    药物止痛的误区

  • 04

    癌痛,还能选择中枢靶控镇痛技术

1治疗癌痛 越早越好

● 癌痛是由什么引起的?

随着社会的发展,人们生活方式的改变,社会紧张度的升高,以及老龄化社会的到来,癌症的发生率在逐年提高,不可回避的,癌痛的发病率也在变高。

癌痛,顾名思义,一定是由癌触发的疼痛,先有癌后有疼。广大网友说了,有人不知道自己有癌,先有疼痛才发现癌。其实,那只是我们忽略了其它症状,把疼当做了第一症状,但归根到底还是癌引起的疼。

癌痛是由什么引起的?具体的原因有很多,第一类就是肿瘤直接引起的疼痛。第一类是肿瘤直接压迫神经、脏器引起的疼痛,例如肝肿瘤生长迅速时,会造成肝被膜过度伸张,导致肝区疼痛等。(在肝脏表面覆盖着一层名叫“被膜”的薄膜,被膜里分布有神经。当肝脏肿胀时,必然会挤压被膜,牵拉神经,引起疼痛。)癌症还有一个特点是到处转移,转移到哪里就引起哪里的疼痛。转移到骨头引起骨痛;压迫到脊髓、神经,可引起神经痛;转移到大脑里面就会引起头痛。

第二类是癌症治疗引起的疼痛。癌症的治疗过程(放疗、化疗、手术等,)也会导致疼痛的发生,尽管是治疗引起的,但医学上也把它归结为癌痛的范畴。

此外还有一种“癌症无关性疼痛”。患者得了癌以后,身体逐渐变得虚弱,正常的抗病能力、抗痛能力都会降低。正常人不能感知到的一些轻微的疼痛,在癌症患者身上往往会表现很剧烈,这类疼痛就叫做癌症无关性疼痛,通常也会放在癌痛的范围内进行治疗。

● 癌痛的程度是怎么划分的?

疼痛按照常规的分类可以分为轻度癌痛、中度癌痛、重度癌痛。

什么叫轻度癌痛?就是患者感觉到有点疼,但是这种疼并不影响患者吃饭、睡觉,不影响日常工作、生活和生命质量。患者的表现也不相同,有的人痛感明显一点,有的不太明显;有的人是经常会感到疼,有的是隔三差五才感到疼。

什么叫中度癌痛?如果患者的疼痛影响了睡眠,就属于中度癌痛。患者好不容易睡着了,过一会儿被疼醒了,或者反复地睡着、疼醒。但凡影响到睡眠质量的,或者让人难以入睡的疼痛,至少是中度的疼痛。

重度疼痛的患者会因为疼痛彻夜难眠,整晚上睡不着觉。

● 癌痛治疗是越早越好吗?如果忍着不治疗有什么影响?

癌痛是由癌症触发的疾病,国际上已经把癌痛当做一个独立的疑难疾病来治疗,不可以期待着癌症好了,癌痛能自然消失。现实生活中有非常多的患者,癌症控制得很好,但是疼痛却非常顽固。

一旦有了癌痛,它的治疗时机是越早越好,有了疼痛就必须控制。如果你不抗击癌痛,最后癌痛将会击垮你。举个例子,假设患者得了恶性程度很高的癌症,比如食道癌、胰腺癌、胰头癌等,至少有半年或者一年以上的时间要与疾病做斗争。但是一个恶性的、极度严重、让患者彻夜难眠的疼痛,可能不到一个星期的时间,就可以把人从精神到躯体完全摧垮。所以,忍住疼痛不治,将对患者的生活质量甚至生存质量产生巨大的影响。

现在的医学理念中,抗痛本身就是抗击癌症的重要组成部分,不能只是用放疗、化疗、手术等治疗癌症本身。治疗癌症有很多团队,放疗科的放疗团队,肿瘤内科的化疗团队,外科的手术团队,还应该加入疼痛科的疼痛专业治疗团队,共同作战才有可能使癌症患者得到康复。

● 治疗癌痛会影响癌症的治疗效果吗?

很多患者认为,既然癌痛是癌症引起的,就可以通过疼痛程度来判断癌症病情的轻重,治疗效果好不好,这是一个非常大的错误。

第一,虽然大部分癌症会疼,但是有的癌症不疼。此外,癌痛的程度跟癌症病情的严重程度有一定的关系,但并不是成正比的。第二,现代医学有多种手段可以监测到疾病的发展情况,并不是单独以疼痛的程度来判断病情进展与否。

国内外有很多临床实践和科学实验表明,科学的癌症治疗方案,加上良好、规范的疼痛治疗,远比只治癌不治痛效果好。对患者来说,不仅生命质量可以提高,而且生存期会延长很多。所以说,治疗癌痛对癌症患者有积极的作用,不会起到反面效果。

2药物止痛分三阶梯

● 什么是三阶梯止痛法?

癌症的三阶梯止痛法,是根据患者的不同疼痛程度,而使用不同等级止痛药物的止痛方法,已被广泛地应用于治疗各类慢性疼痛。也是世界卫生组织(WHO)大力推荐的药物治疗原则。

具体讲一下止疼的三阶梯疗法,轻度疼痛用普通的止疼药,如安眠类、抗焦虑类药等,有的患者还采用一些物理治疗;中度疼痛主要用的是阿片类药物,要根据患者情况再加其它辅助药物,比如可待因等等;重度的疼痛用吗啡、强阿片类镇痛药,这是简单的三阶梯疗法。现在有扩大的三阶梯疗法,就是在每一个阶梯上,对合适的患者进行各种微创介入治疗,以提高癌痛治疗的效果。

● 三阶梯止痛治疗的效果如何?

如果按照三阶梯进行正规治疗,有疼痛及时发现、及时治疗的话,80%~85%以上的患者会取得良好的止疼效果。

还有15%~20%甚至更少的患者,需要通过各种各样的神经介入、微创介入等手段去控制癌痛。

● 止痛药物的副作用是什么?患者该如何预防?

癌症的患者大概会用到几类药,第一类是非甾体类药物。老百姓能够在药房买到的止疼片,比如扶他林、芬必得等。医学研究表明,25%吃止疼片的人会出现各种胃肠不适的症状,有的甚至发生溃疡;如果大量吃这些止疼片还会“伤心”,增加心脏疾病的发生率,影响心脏的功能。所以,所有的止疼药都要根据时机、药物种类、适应症等,在医生的指导下应用。

另外一大类治疗癌痛的药是阿片类药物,现在国内常用的是速食吗啡片。阿片类药物的好处就是它的镇痛效果非常好,是强力的止疼药,但是副作用往往是恶心、便秘、皮肤瘙痒等。当然还有一些不恰当用药的患者也有可能出现成瘾的情况,一般来说在医生的指导下都可以避免。

阿片类药物是国家麻管局控管的药物,必须在专科医生指导下开具处方才能购买。所以,服用止痛药时要咨询疼痛专科大夫,让大夫告诉你应该选用什么样的药物,应该什么时候服用,有了副作用后该如何对症治疗。

3药物止痛的误区

● 止痛药只有到忍受不了的时候才用

关于止痛药的一些误区特别想跟网友们谈谈,止疼药是不是疼得不行的时候再用?这个观念是非常错误的。研究证明,疼痛是人体的第五大生命体征,除了呼吸、脉搏、血压、体温这四大生命体征,第五大体征就是疼痛。就像呼吸急促或者呼吸停止,血压没有了或者血压高都需要警惕一样,如果人没有疼痛或者疼得要命也是需要警惕并且治疗的。只要有异常的疼痛就要治疗,绝不能忍受,如果疼痛忍的时间过长,会降低身体抵抗力、免疫力,胃肠功能也会下降,使患者百病丛生。所以现代医学的观念是,有了疼痛症状要就医,不要强忍着,连止疼药物都不敢吃。

● 药物治疗会成瘾

“药物会成瘾”这句话本身没有问题,但是在医生科学、规范、合理的指导下,用药是不会成瘾的。比如中重度的疼痛,即便长期应用阿片类药物,在医生的规范指导下也不会成瘾。

● 非阿片类药物比阿片类药物更安全

经常有患者说,疼痛不能吃吗啡,吃去痛片更安全。事实上只要在专科大夫指导下,用这两类药都是安全的。只不过两者的副作用不同,阿片类药物可能有神经系统的副作用,但在医生指导下用药完全可以规避;而非阿片类药物可能有胃肠道、心血管系统的副作用。

● 用过高阶梯的药物后,低阶梯的药物对患者是不是就无效了?

所谓“三阶梯治疗”中的高阶梯、低阶梯不是表示疾病,而是表示患者现在的疼痛程度处于哪个阶段。这一阵子评估患者是处于中重度疼痛,就用中重度的药物,过一个月评估只是轻度疼痛,就改用轻度的药物。也就是说,如果患者的疼痛程度降下来,相应的镇痛药物的阶梯也要降下来。换句话说就是把强阿片类药物慢慢撤掉。医生对患者所有的阶梯用药,都是由疼痛的程度决定的。

● 阿片类药物是不是要终身服用?

不可否认,现代医学治疗中有相当一部分或者大部分癌症是不能够根治的,患者需要带瘤生存。在癌这个“根源”不断的情况下,疼痛也会长期存在,所以阿片类药物可能会用很长时间。阿片类药物能有效控制疼痛,是非常好的药物。如果没有阿片,忍痛扛着的话,人体很快就会因为疼痛而吃不消。

如果患者通过良好的治疗,比如抗癌治疗、康复治疗、姑息治疗、疼痛治疗,使得疼痛的程度降下来,那阿片类药物就可以减量甚至停用,不需要终生服用。

● 停药太快一定会有戒断症状

在合理停药过程中,戒断症状不会太多见,因为停药都是在专科医生指导下进行的。如果患者疼得厉害,加用阿片类药物是以20%、30%的程度去增加的,减量的时候也是相应的20%、30%去减少。只能说停药太快有的时候会有一些躯体上的不适,但并不是停药太快就一定有戒断症状。

● 不能吃药的患者可以注射杜冷丁

患者可能会说:“我不想吃吗啡类药物,打杜冷丁多方便。”这是一个非常错误的观念。世卫组织明令禁止慢性癌症患者用杜冷丁止疼,长期肌肉注射杜冷丁会引起各种副作用,比如躯体不适、疼痛控制能力下降等。

4癌痛,还能选择中枢靶控镇痛技术

● 疼痛的微创介入治疗是什么?

刚才说的“三阶梯治疗”是药物治疗,微创介入治疗可以理解为第四阶梯。不一定是三阶梯的药物治疗都结束了,才做第四阶梯的治疗。癌痛处于各个阶梯时,如果需要做微创介入,都可以进行。

那么微创介入治疗有哪些方式?微创介入治疗有椎管给药治疗、PCE(皮下植入式硬膜外镇痛治疗)、神经介入治疗、中枢靶控治疗等方式。

针对不同的癌痛,医生会使用不同的微创介入方法。举个上腹部癌痛的例子,引起上腹部疼痛的神经就像屋子里的灯,只要知道开关在哪里就可以控制它。开关就是腹腔神经丛,所以只要做腹腔神经丛的介入治疗,把它的功能关闭,癌症引起的上腹部疼痛就可以减轻;再比如癌症引起的严重头面部疼痛,如果把半月神经节(也就是三叉神经半月节)控制住,头面部的疼痛就会消失;范围很广的疼痛,可以在椎管内做介入治疗;瘤体转移造成的疼痛就需要做粒子植入等。

● 什么是中枢靶控镇痛技术?

止疼药物,尤其是阿片类的强效止疼药物,无论是口服、皮贴还是肌肉注射,最终还是到达脑和脊髓才起作用。中枢靶控技术就是直接把药物注射到中枢需要的地方去,可以通过微细的导管把药直接注入蛛网膜底下,甚至脑池里面,发挥很好的止疼效果。中枢靶控镇痛的效果是口服药物的300倍,比如口服300毫克药物才能达到的止疼效果,中枢靶控技术只要1毫克,这可以有效地提高镇痛效果,并且大大降低药物对人体的毒副作用。

● 什么样的患者可以选择做中枢靶控镇痛?

出现多发性疼痛的患者,如发生骨转移——髂骨外转移、颅骨转移等全身泛发性的癌痛;难治性的癌痛患者,无论是药物治疗或者其它介入治疗都控制不好的癌痛;还有中重度以上的癌痛患者,都可以考虑用中枢靶控技术镇痛。

● 中枢靶控镇痛(吗啡泵手术)是怎么做的?

中枢靶控镇痛手术是在X线透视仪的引导下,在腰椎间隙进行穿刺,将一个特殊的、非常细的导管慢慢送到脊髓腔里,放置于蛛网膜下腔。然后在患者皮肤下植入一个人工智能的吗啡泵,并用皮下隧道的方式将导管和泵相连。吗啡泵内有储药器,可储存吗啡药液,泵的输注系统可以将药液经导管持续、缓慢、匀速地输入蛛网膜下腔的脑脊液中,体外也可以对吗啡泵进行遥控。

只要患者能说出疼痛的规律,就可以预先设置程序,按照患者疼痛的规律来不断注射药物。这种个体化的治疗是中枢靶控镇痛技术最显著的优点。此外,把止痛系统植入体内只是一个皮下的手术,创伤很微小,不会伤筋动骨。

● 中枢靶控镇痛的效果如何?植入一次吗啡泵可以用多久?

植入吗啡泵后,系统就会按照口服剂量的1/300,长期持续地给患者注射药物,医生可以通过体外摇控器、数码程控仪给患者调整参数,调整后就能够完全改变镇痛效果。常规情况下,吗啡泵每半年换一次药,把老药抽出来再把新药加进去就可以。如果患者用量比较大,可能不到半年就需要换一次药。

一个进口的吗啡泵和程控装置一般能用七八年,因为泵里面有一个电池,当电池能量耗尽之后就需要替换。国内最早做中枢靶控镇痛手术的是中日友好医院疼痛科,第一例植入手术距今已经12年,患者身上的吗啡泵和程控装置仍在使用。

● 术后患者可能会出现哪些并发症?该怎么办?

中枢靶控技术是比较微创的,并发症不多,也都比较轻微。比如感染、出血、脑脊液瘘等。像穿刺过程中不小心损伤脑脊髓这种重大并发症是极少的。当然如果出现这些并发症,医生会很快地采取措施,比如有感染就抗感染治疗;导管有断裂就换一个新的导管;如果泵不工作了就换新的泵。手术的并发症都是常规手术中会出现的,所以患者不必过多地担心。

● 术后在护理方面有什么要注意的?

术后的护理还是很重要的。首先要避免强磁场。就像手机在磁场中不能用一样,中枢靶控技术是在人体中植入高科技的治疗泵,也需要避免强磁场。第二,不可忽冷忽热。像做桑拿,或者在泵的位置上放个暖宝宝是不行的。第三,不要剧烈运动。体内植入的导管装置,就像空调挂在墙上,要注意保护它,蹦来蹦去可能会让装置掉下来。此外,蹦极、瑜伽等运动也不建议做,容易损坏泵。最后,患者平时要注意清洁。

● 植入吗啡泵的费用是多少?每次灌注药物费用是多少?

说了半天吗啡泵这么大的好处,那费用是多少?现在有两大类,一个是用简单的输液港治疗,价格大概是两万到五万不等。另一个是中枢靶控镇痛技术,由于吗啡泵是国外进口的,手术大概需要十四五万。不同地方价格可能稍有差别。

每半年换药的费用,大概需要几百块钱,不到一千块。不同地区的医保报销情况有所差别。

● 樊碧发主任门诊时间:

我是国家卫计委中日友好医院疼痛科的樊碧发大夫,每周一下午特需门诊,周二、周五上午专家门诊,患者可以在好大夫网站上查到我所有的出诊、停诊和加诊信息,欢迎大家关注。谢谢!

出品:好大夫在线 | 策划:YoYo | 拍摄:冬冬 | 剪辑:YoYo | 制作:YoYo | 设计:伍洲 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2017