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司马蕾主任医师

中日友好医院 全国疼痛诊疗研究中心

简介:毕业于北京医科大学医疗系,医学博士。全国疼痛中心癌痛专业组组长。擅长诊疗癌性疼痛,包括骨转移痛、内脏痛、神经病理性疼痛、放化疗及术后痛、阿片耐药等。主要采用鞘内镇痛泵、中心静脉港等微创镇痛技术,熟练应用镇痛、神经、精神类药物辅助治疗,全面提高患者生存质量。

  • 01

    所有癌痛患者都能吃药止痛吗?

  • 02

    癌痛患者的止痛药,到底该怎么吃?

  • 03

    药物止痛能达到“理想”效果吗?

  • 04

    长期吃止痛药,有什么副作用?

1所有癌痛患者都能吃药止痛吗?

● 治疗癌痛有哪些方法?所有患者都能用药物治疗吗?

治疗癌痛的主要方法有:药物治疗、神经阻滞治疗、微创神经介入治疗(脊髓电刺激、中枢靶控镇痛技术)、手术治疗以及其他辅助的心理治疗、物理治疗等。

在这么多方法中,镇痛药物以及辅助镇痛药物,仍然是治疗癌症疼痛的基础和核心方法,大概90%以上的癌痛患者还是以药物治疗为主,因为它没有创伤,相对安全有效,容易被病人接受。无论是何种部位、何种性质的癌痛患者,都可以选择药物治疗的方法止痛。

● 治疗疼痛会不会掩盖癌症的病情?

国内外有很多临床实践和科学实验表明,科学的癌症治疗方案,加上良好、规范的疼痛治疗,远比只治癌不治痛效果好。大量研究证明。剧烈癌痛折磨导致免疫力降低,影响抗瘤的治疗效果和生存期。对于晚期癌症患者,60%~80%的都合并有比较严重的癌痛,这时更应该关注的是患者的生活质量,而改善生活质量最重要的一步就是止痛。

● 癌痛的程度是如何区分的?

应用比较广泛也比较简单的是疼痛评分量表,也就是把疼痛按0~10评分,0代表无痛,10分代表最痛。

1~3分为轻度疼痛,就是患者感觉到有点疼,但是这种疼还可以忍受,并不影响患者吃饭、睡觉,不影响日常工作和生命质量。

4~6分是中度癌痛,如果患者的疼痛影响了睡眠,就属于中度癌痛。比如患者好不容易睡着了,过一会儿被疼醒了,或者反复地睡着、疼醒。

7~10分就是重度疼痛,患者会因为疼痛彻夜难眠。

● 治疗癌痛的药物主要有哪几种?分别适用于什么样的患者?

首先就是非甾体类消炎药,常见的有芬必得、扶他林等,这些药适用于轻度疼痛的患者;第二大类是弱阿片类药物,包括曲马多、可待因,第三大类是强阿片类药物,有口服的吗啡类药物、皮肤贴剂芬太尼、还有一些针剂吗啡等。

疼痛医生常说的“三阶梯用药”,简单地说就是针对轻中重度疼痛来选择不同的药,轻度疼痛选择非甾体类消炎药,中度疼痛选择弱阿片类药物,重度疼痛选用强阿片类药物;如果患者身体比较虚弱、受不了口服药的副反应,或者由于鼻咽部的肿瘤导致吞咽困难,可以选用皮肤贴剂;如果患者合并有其他症状,医生还会根据情况选用营养神经的药物、辅助镇痛的药物等。

2癌痛患者的止痛药,到底该怎么吃?

●止痛药必须按时吃吗?

举个例子,高血压和糖尿病这种慢性病的患者都知道要按时服药才能控制好血压、血糖,癌痛也是一样的,它也是24小时持续存在的,按时吃药才能让患者身体里的药物浓度稳定,从而很好地控制疼痛。如果总是打乱规律,让药物的浓度忽高忽低,形成疼痛的恶性循环,后期甚至会出现用更大的剂量都控制不住疼痛的现象,所以癌痛患者一定要按时吃药,保持血药浓度的稳定。

●如果患者出现了爆发痛怎么办?要忍着等到下次吃药的时间吗?

癌症患者的疼痛类型各种各样,有爆发痛是很正常的,所谓爆发痛就是患者在原本稳定、持续的疼痛基础上出现的短暂而剧烈的疼痛,如果出现了,不需要忍痛,及时求助医生,只要医生做出诊断,会按患者的病情给予一定量的吗啡即释片(短效的吗啡片),服用后15分钟就能起效,60分钟达峰值。

如果患者总是出现爆发痛,说明患者一直按时吃的止痛药已经不能有效镇痛了,需要联系医生进行调整。

●如果患者主要是晚上疼,可以改成晚上吃药吗?

也有患者问,我就晚上疼白天不太疼,能不能晚上吃药?我认为是可以酌情考虑的。有的患者白天分散注意力后可以四处活动,疼痛感没有那么强烈,可以稍微减一点剂量,到了晚上夜深人静,一个人躺在床上辗转反侧越想越疼,可以适当加一点剂量。但任何剂量的调整都要在医生的指导下进行。

●服用止痛药的同时患者可以服用其他药物吗?比如疼得睡不着的时候可以加用安眠药吗?

止痛药和其他药物是可以同时用的,但是需要提醒患者的是,不要手里拿一把药一起吃下去,因为很多药物之间有相互反应,甚至会产生一些毒性,建议患者服用多种药物时,每种的服药时间间隔开半小时。

还有患者问止痛药是否能和安眠药同时服用?答案是可以的,合理使用时,两种药物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠辗转反侧,这时对疼痛感受也更敏感,与其加大镇痛药物的剂量,不如稍微加一点安定镇静的药物,也能更好地帮助患者减轻疼痛,进入睡眠状态。

●如果现在的药物剂量不能有效地控制疼痛,患者可以自己加大剂量吗?

如果疼痛控制不住了,加大药物剂量是可以的,但一定要在医生的指导下进行。一般增加药物的量是原来基础用药的20%,比如患者原来一天吃100mg吗啡(一天吃2次药,一顿就是吃50mg),加药是加20%的药量,也就是20mg,所以现在患者一顿吃60mg吗啡,一天一共吃120mg。

如果患者加过两次药还是不管用,那一定要咨询医生,是不是有新的问题出现了,是病情加重了?还是出现了其他症状,需要辅助用药?如果只是一味加药,不仅疼痛没有控制好,副反应还越来越重,这就得不偿失了。

●如果患者忘记按时服用药物,该怎么处理?

如果患者这顿药忘了吃,忘了吃的那顿就不用专门去补了,如果出现爆发痛就按爆发痛处理,以后的药按时吃就好。很多患者和家属都有很好的习惯,会把用药的时间、效果、吃药后的副反应都详细记录下来,这样来就诊时,医生就能迅速地了解患者的用药情况。

●患者可以自己停药吗?擅自停药会有什么后果?

患者擅自停药,会引起突然的撤药反应,比如大汗淋漓、疼痛加剧等,这会让患者非常难受。如果患者觉得疼痛控制得很好,医生会帮助您逐渐减量、停药。比如您现在吃的是100mg的吗啡,就先减20%~30%,也就是变成一天吃70~80mg吗啡,减药后还需要观察1~3天,如果患者的疼痛又出现了,就说明还不能减,如果减药以后疼痛依然控制得很好,再进行下一轮20%~30%的递减,以此类推,直到患者可以停药。

●这些止痛药都能在药店和医院买到吗?如果患者行动不便,家属能代开吗?

常用的非甾体类消炎药在药店是可以买到的,但其他的药有很多都是管制药品,普通药店是不能买的,必须到医院来开。很多晚期病人活动不便,家属只要拿着有效证件到医院办理一个毒麻药品管理卡,就可以代开。外地患者担心回去以后买不到药怎么办?一般来说,各地的三甲医院药品配备都比较完善,如果实在没有,也可以从邻近的三甲医院进行处方购药,不必非到北京来开药。

●药物治疗的费用大概是多少呢?医保可以报销吗?

根据剂量不同,药品的费用也不太一样,一个患者每天使用小剂量吗啡或羟考酮的费用一般在20~40元左右,小剂量芬太尼贴剂一天的费用一般是25元左右,医保都可以报销。

3药物止痛能达到“理想”效果吗?

●治疗癌痛的所有药物都是口服药吗?注射用药效果是不是要比口服药好?皮肤贴剂效果是不是不如口服药?

前文所说的药物大部分都是口服药,除此之外还有针剂和透皮贴剂等。但是能用口服药的尽量用口服药,因为药物经胃吸收后会一直缓慢地消化、释放,在人体血液中的浓度比较稳定,可以持续地镇痛。

透皮贴剂的止痛效果和口服药的效果是一样的,因为贴剂的成分是芬太尼,它也是强阿片类药物,和吗啡的“镇痛等级”是一样的,药物可以通过皮肤进入血液,发挥非常强的镇痛作用,一贴的镇痛作用可以维持2~3天。

但是需要提醒患者的是,每个人都有个体差异性,相同的药不是对所有人都一样有效,医生会根据治疗的效果随时观察、评估,如果效果不好会及时更换药物。

●常用的药物里没有网上说的“杜冷丁”吗?它的药效是不是最强的?

杜冷丁常常用于术后镇痛,但是对于癌痛患者,它不是一个好的选择。为什么?首先,癌痛是24小时持续存在的疼痛,杜冷丁是针剂,刚打完之后血液里药物的浓度会一下子升得很高,患者的疼痛迅速缓解了;但过2~4个小时后,药物浓度就会变得非常低,患者的痛就又出现了,这会让患者非常难受;而且肌肉注射也给患者带来不便和痛苦。第二,杜冷丁的代谢产物有比较强的神经毒性,如果长期使用会有非常严重的不良反应,如震颤、抽搐、肌肉痉挛,甚至癫痫发作等。

●一般在服用药物后多久能起效?服用一次药物的效果能持续多久?

一般来说,口服镇痛药物的起效时间大概是半个小时,如果服用的是缓释制剂(就是服用后药物以设定的速度逐渐释放,保证血液中药物的浓度恒定),效果可以维持12小时;第一次使用皮肤贴剂的话,会在12小时后起效,止痛效果可以维持48~72小时;针剂15分钟达到峰值,但效果维持时间较短,只有几个小时。

● 怎样就算药物治疗的效果比较“理想”?

是不是病人完全“无痛”才是“理想”的治疗效果?事实上,这不是很现实,如果要达到“无痛”,就需要非常大剂量的药物,患者的疼痛还没彻底消失,药物的副作用就会变得非常严重,这就得不偿失了。一般认为把癌性疼痛降到3分以下就是比较理想的(如前文所说1~3分是轻度疼痛)——患者的吃饭、睡觉、日常生活不会因为轻微的疼痛受到影响即可。

● 吃药时间长了,药效会不会越来越差?如果出现这种情况怎么办?

吃药时间长了药效会不会越来越差?这个说法是有一定道理的,因为任何药物吃久了都会让机体对药物的敏感性下降、效果变差,一般会在用药后几个月发生,所以患者一定要在医生的指导下从小剂量开始,逐步按需增加剂量,不要为了止痛一下子大剂量使用药物或者盲目使用针剂。

真的出现药物“不管用”的现象时,如果患者本来服用的剂量比较小,医生会增加20%左右的药量,看是否能继续有效镇痛,或者增加一些辅助用药。如果这些方法还是不管用,医生就会给患者换其他药。

●吗啡药加到多大量就不能再加了?是否有上限?

吗啡药的药量没有上限,只能说根据患者的疼痛情况来调整剂量,但如果患者的剂量已经加到了几百毫克甚至上千毫克,那就不要再用口服药了,药物的副作用会比较大,这时可以考虑微创介入治疗等其他方式。

● 用药是不是都应该从效果“最弱”的、从小剂量用药开始,免得失效太快?

为了避免药物“不管用”这样的情况发生,用药的时候都是从比较弱的药、从小剂量开始用起,很多患者癌症病情进展可能比较快,用一段时间弱的药物就可能会出现药物效果不佳的情况,这时医生还能及时转成强效的药物。如果抗瘤治疗有效,病人恢复得好,疼痛评分下降了,也可以相应地减药,或者从强阿片类药物换回弱阿片类药物。

4长期吃止痛药,有什么副作用?

● 吃非甾体类消炎药会有啥副作用?如果出现了患者该怎么办?

非甾体消炎药可以直接作用于胃肠道,所以会破坏胃肠道黏膜,严重的患者甚至可以出现胃出血,所以有胃溃疡病史的患者最好不要使用;有的非甾体类消炎药(比如塞来昔布),没有胃肠道的反应,但它的副作用是增加心脑血管病的发病风险;此外,对乙酰氨基酚类药物,对肝脏有一定的毒性。

如果患者在用药过程中出现了胃部的不适,就要赶紧停用,一旦出现了胃出血,要按照消化道出血的病情来进行止血处理,或者加用胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂等药物做补救。

● 吃阿片类药物有什么不良反应?如果出现了患者该怎么办?

阿片类药物的副作用主要是便秘、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。

便秘的发生率是最高的,大概有80%以上,而且很多肿瘤患者本身因为长期卧床、年老体弱,胃肠道功能已经较弱,再加上阿片类药物的副作用,便秘可能会更加严重。为了缓解便秘,患者自己要适当地多下地活动,吃一些比较容易消化的水果蔬菜,再配合使用一些缓泻剂,比如番泻叶、乳果糖等。

第二类不良反应就是恶心呕吐,刚开始使用药物的患者中大概有60%会出现恶心呕吐的反应。但是阿片类药物造成的恶心呕吐不是损伤胃肠道引起的,它是由于阿片类药物在大脑的呕吐中枢也有一个“接收器”,药物起效后,除了镇痛还会启动呕吐中枢,如果患者能够在开始服药的前两周克服药物引起的恶心呕吐,后面就会逐渐适应。必要时可加用胃复安、昂丹司琼等止吐药。

阿片药物的不良反应最严重的就是药物中毒了,阿片中毒是什么反应?患者早期可能会出现呼吸抑制的现象:呼吸的次数慢慢变少,呼吸变浅,呼气和吸气的量都变少,这时如果发现了就该及时处理,如果再严重就会出现针尖样瞳孔(就是患者的瞳孔一下子急剧缩小),需要紧急减药、停药。

还有很少量的病人会出现尿潴留的现象,就是膀胱内充满了尿液但是尿不出来,这种情况可进行膀胱区的热敷、针灸等治疗。

● 非阿片类的药物是不是比阿片类药物的副作用少?

长时间使用非甾体消炎药物,它的副作用是对脏器的直接破坏,严重的患者会胃溃疡、甚至大出血,而阿片类药物的副作用反而不是直接对脏器的损伤。所以并不能说非甾体类药物副作用比阿片类的少。如果长期进行镇痛,建议使用小剂量的阿片类药物,如果是短期或者是辅助镇痛,可以间断使用非甾体消炎药。

● 服用药物对患者的日常生活还有其他影响吗?

由于常用的这些药物都是中枢神经的抑制剂,很多患者尤其是老年患者在服药后会出现神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的症状。所以这部分患者一定不要开车或者做一些比较精细的工作。

另外想提醒患者的是,本身得了肿瘤的病人就不建议再抽烟喝酒,如果使用了镇痛类药物,饮酒会导致肝酶功能的下降,影响药物的代谢,会让药物在体内蓄积产生毒性,所以用药的癌痛患者尽量不要抽烟喝酒。

● 出诊时间:每周二、周四上午

出品:好大夫在线 | 策划:YoYo | 拍摄:YoYo | 剪辑:YoYo | 制作:YoYo | 设计:李喆 |

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