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李 奎 副主任医师

北京大学第一医院 产科

副主任医师,副教授。已在北京大学第一医院工作15年,能够胜任各种妇产科常见的手术,包括剖宫产、产钳、子宫全切以及腹腔镜手术等。曾赴美国费城儿童医院进行了胎儿医学方面的学习,对于胎儿宫内异常的诊断及治疗有了比较深入的掌握。

  • 01

    到底什么是侧脑室?

  • 02

    侧脑室增宽孩子一定有问题吗?

  • 03

    发现侧脑室增宽后还要做什么检查?

  • 04

    哪些侧脑室增宽的宝宝可能要放弃?

  • 05

    “侧脑室增宽”的宝宝,出生后应该怎么做?

1到底什么是侧脑室?

随着国家“二胎”政策的放开,也变相激发了高龄产妇人数的增多。此时大家既担心妈妈的身体,更担心生出一个有缺陷的宝宝。在产检中,一些准妈妈超声检查发现“胎儿侧脑室增宽”,都会很惶恐——我的宝宝是大脑发育有什么问题吗?这个宝宝还能生下来吗?我应该怎么办呢?下面咱们就来解答一下这些问题。

● 侧脑室是“脑脊液河”的源头

首先来了解下到底什么是侧脑室增宽。我们大脑下方有两个小房子,分别是左侧侧脑室和右侧侧脑室,在它们下方是第三脑室。侧脑室和第三脑室中都有个组织叫脉络丛,脉络丛会产生脑脊液。脑脊液在人的整个神经系统中流动,就像一条河一样,由于侧脑室位置更高,可以说脑脊液河的源头是从侧脑室开始的。(图1)

(图1)

侧脑室和第三脑室之间有个小门连接,就是室间孔。侧脑室中的脑脊液顺着室间孔流进第三脑室,与第三脑室中脉络丛产生的脑脊液汇合。(图2)

(图2)

 再经过一条很狭窄的管道(中脑水管),脑脊液就从第三脑室进入到第四脑室,在这里脑脊液兵分两路。一路南下,进入我们的脊柱,通过脊髓吸收;另一路北上,流向大脑周边,包绕在我们的大脑周围。也就是说我们的脑子实际上是浸泡在脑脊液里面的,而不是干干的脑子外面直接就是骨头。

(图3)

拥堵会让河道增宽,甚至河水泛滥

如果脑脊液河的某一个部位堵了,就可能使河道增宽,甚至泛滥流出来。侧脑室增宽实际就是河道的某一个部分堵塞了,或者我们的河岸本身没修好(先天性不足),出现了河岸塌方,从而造成侧脑室增宽。

● 侧脑室增宽≠脑积水

那么侧脑室多宽才算宽呢?实际上侧脑室的宽度在孕4~5个月之后就比较稳定了。正常的侧脑室宽度大概在6~8毫米左右,有超声报告将8.5毫米也报成“侧脑室增宽”,实际也是不准确的。

我们现在普遍的诊断标准是——侧脑室宽度≥10毫米时,才能诊断为侧脑室增宽。侧脑室宽度还可以更详细地划分:

1、10~12毫米,轻度侧脑室增宽;

2、12~15毫米,中度侧脑室增宽;

3、15毫米以上,重度侧脑室增宽。而这种重度侧脑室增宽,就是我们白话说的脑积水。

经常有家长说,大夫我孩子侧脑室增宽,是不是孩子脑积水?当然不是,脑积水只是侧脑室增宽到达一定程度(>15毫米)之后的一个名词。

2侧脑室增宽孩子一定有问题吗?

● 增宽到15毫米以上才要小心

很多人问“孩子侧脑室增宽,是不是一定就有问题?”当然不是,刚才说到侧脑室增宽有轻度、中度、重度之分,因此孩子的恢复情况也不一样。现在我们倾向于将10~12毫米的侧脑室增宽叫做临界增宽。现在发现80%以上有轻度侧脑室增宽的胎儿,出生之后是正常的。

但也有一些轻度增宽的胎儿定期检查发现,侧脑室的宽度在逐渐增加,比如这次查11~12毫米,2~3周再查时发展到13~14毫米了,再复查发现变成14~15毫米。这种情况可能预示着孩子出生之后存在神经系统和智力的损伤。

当然,无论是逐渐增宽到15毫米以上,还是第一次检查就在15毫米以上,最后的恢复都是比较差的。我们知道虽然大脑是软的,但它外面的头骨限制了它的体积。如果大脑里的水多了,可供大脑发育的空间也就相应减少。所以如果侧脑室达到15毫米以上的脑积水标准,就会把脑子压得比较扁,进而对孩子的神经发育造成影响。

导致侧脑室增宽的原因,决定孩子能不能留

还有很多人询问“为什么我的孩子会侧脑室增宽?是什么原因引起的?”侧脑室增宽不是一个单纯的疾病,它只是一个表象,背后可能有许多复杂的原因,这些原因最终导致河道拥堵。下面列举几项:

第一,有先天性大脑结构发育异常,就是先天性的堵塞。

第二,有许多原因会造成胎儿在宫内出现自发的颅内出血,形成的血块会把河道给堵上。当然如果是这样的侧脑室增宽,影响相对会小一点。孩子出生之后可能会有办法挽救。

第三,病毒感染也可能引起侧脑室增宽。病毒侵入到脑细胞中,导致大脑发育出现异常。

另外,少数情况是因为染色体出问题,比如唐氏综合症也就是先天性智力低下,这种孩子也容易表现出脑室增宽的表现。

发现侧脑室增宽,我们第一项任务是确认是否是真的宽;第二就是要确认什么原因引起的增宽。如果以上因素都查了,并没有查出明确的致病原因,那么我们将这种侧脑室增宽叫孤立性侧脑室增宽,这种情况可以继续观察。

一旦发现侧脑室增宽合并了其他多种异常状况时,就要考虑孩子到底适不适合要了。

3发现侧脑室增宽后还要做什么检查?

● 孕4个月时能看到清晰的侧脑室

那么什么时候开始能发现胎儿侧脑室增宽呢?我们一般通过孕期的超声来诊断,大概在孕期四个月(15、16周)时基本能够看到很明确的脑室情况。如果增宽比较明显,孕三个月NT超声检查时也可以发现。

有的时候,胎儿侧脑室一开始是正常的,后来才表现为侧脑室增宽,所以孕期的每一次超声都是非常重要的。

● 确诊侧脑室增宽核磁有优势   

发现了侧脑室增宽,我们要做什么?这是许多家属很关心的一个问题。我们要知道侧脑室增宽它仅仅是一个表现,查原因是非常重要的。

我们要做的第一件事,可以找高年资的超声科大夫重新再次做一次超声。一,要明确侧脑室是不是真的增宽。二,要明确除了侧脑室增宽之外,孩子的大脑、内脏、肢体是否同时合并异常,这对我们判断侧脑室增宽的原因非常重要。

另外,必要时可以做一个胎儿核磁共振检查。因为超声检查受到医生经验、超声仪器,以及孩子在宫内的位置等多种因素的影响,可能干扰检查结果。而核磁检查基本不受这些因素的限制,相对更客观。

核磁共振在诊断胎儿神经系统异常上比较有优势,而且没有什么辐射,相对来说,对于孕妇和孩子都很安全,一般建议孕20周以后做。

● 10%左右的侧脑室增宽会合并染色体异常

明确了是否真的增宽之后,咱们要来查找原因。

一些文献报道,可能10%左右的侧脑室增宽的孩子合并了染色体异常,或是基因异常。所以这种情况下,我们会建议做羊水穿刺。

有的人经常问,我做无创DNA可不可以?实际上,无创DNA是通过抽取母亲的血液,并从中找出胎儿游离的DNA,这项技术目前对13三体、18三体和21三体综合征等的筛查比较精确,而对我们要查的内容没有任何帮助。羊水穿刺或脐血穿刺,目的是查孩子的染色体上基因出没出问题。如果是染色体出问题了,那就要考虑孩子是不是可以继续再要下去?

如果染色体和基因都没问题,目前我们认为孩子基本是没问题的,单纯表现为侧脑室增宽,这种状况可以继续观察。大夫有可能咨询时会说“这种情况是一个孤立性的侧脑室增宽,没有发现其他任何病理因素,可以继续观察看看。”

● 发现侧脑室增宽,2~3周就要复查一次

发现了侧脑室增宽是不是要增加超声检查的频率?毫无疑问,肯定是的。如果确定孩子没有合并任何其它疾病,只是单纯的侧脑室增宽。我们用超声接着随诊就可以了,每2~3周复查一次。如果发现侧脑室还在逐渐增宽,或发现新的胎儿异常,那么就要考虑孩子可能需要引产。

● 胼胝体发育不良跟侧脑室没有必然联系

有些孕妈妈曾经提出一些问题——胎儿胼胝体发育不良跟侧脑室有什么关系?其实这是两种不同的疾病,只是偶尔会并发。

什么是胼胝体?我们知道大脑是分成两瓣的,有左脑和右脑。这两个脑子之间通过什么来沟通呢?就是胼胝体。两个脑子之间的神经信号都是通过胼胝体来传递。如果胼胝体发育不良,那左右脑之间的沟通就可能中断,孩子就会出现一些问题。

胼胝体发育不良的胎儿有可能同时存在侧脑室增宽的问题,但是它俩没有直接的联系。就是说,胼胝体发育不良并不是侧脑室增宽引起的。

● 多家医院奔波不如找一家信任的医院

有人说我多去几家检查是不是更好?虽然超声检查存在一定误差,但不至于出现一家医院做出的结果完全正常,而另外一家说完全异常,想采取三盘两胜制来说谁对谁错,这不是一个科学的方法。

如果一开始筛查出异常是在低一级的医院,比如二级医院。想做进一步的检查,就应该去更高级别的医院,如三甲医院或专业的产前诊断中心。这样既节省时间,又能得到一个准确的结论。

4哪些侧脑室增宽的宝宝可能要放弃?

● 不要武断地决定宝宝的去留

很多家属一发现侧脑室增宽,直接就问“我这个孩子能不能要?”,实际上这样一个问题来对于大夫来说是很困难的。因为第一,孩子是你自己的,大夫不能武断地说这个孩子能要不能要,最终还是取决于准爸爸和准妈妈的意愿。第二,如果还没明确侧脑室增宽到底是什么原因引起的,医生也不能不负责任地给出建议。即使侧脑室增宽超出15毫米以上,也不是说孩子生下来就100%有问题。

所以我有的时候会这样说,你这样问太简单粗暴了,我们首先得知道孩子是什么原因引起的增宽,到底严不严重,到底有没有什么其它的异常情况。这些综合起来之后,我们才能给出一个相对科学的建议。总结一下,有以下几种情况可能要考虑宝宝的去留:

1、单纯的侧脑室增宽,没有合并其他异常情况,但在随访中发现增宽在逐渐加大,并且宽度超过了15毫米以上;

2、侧脑室增宽合并其他身体器官的异常或畸形时;

3、经羊水穿刺或脐血穿刺证实,孩子存在染色体异常。

● 只要不是基因问题,二胎一般都是正常的

当然有人说,我头胎发现侧脑室增宽,二胎还可能是吗?这还是取决于引起侧脑室增宽的原因,如果是遗传基因或染色体的问题,那下次怀孕还是容易出现侧脑室增宽的问题。如果不是,只要怀孕前没有病毒感染,孩子绝大多数都是正常的。

● 孕期没有治疗侧脑室增宽的方法

在孕期发现孩子侧脑室增宽,能不能治疗?有一些人疯传某些保健品吃了之后可以治疗侧脑室增宽,这是完全没有任何科学依据的。

曾经在上世纪80年代,有人用分流术在孕期治疗胎儿侧脑室增宽。这种方法就是拿一根管子插到胎儿的侧脑室,管子的另外一头在妈妈的羊膜腔里面,这样把多出来的脑脊液直接引到羊水里面,以此来治疗侧脑室增宽。但许多研究发现,这种操作相关的死亡率相对比较高,而且出生后的死亡率也高,对于孩子没有任何有益的影响,所以现在这种治疗已经很少做了。

一般来说,侧脑室增宽的孩子在孕期只能单纯地观察,目前没有任何有效的治疗办法。

● 侧脑室增宽的孩子可以顺产

侧脑室增宽会增加流产的风险吗?如果引起的侧脑室增宽的原因真的是染色体异常,那流产风险肯定是会增加的。

保胎取决于孩子到底有没有问题,如果是单纯的轻度侧脑室增宽,没有任何其他的问题,当然要按照正常的孩子来保胎。如果存在其他异常或畸形,那保不保就很复杂了,最终取决于家属对于孩子的态度。

我们建议,如果没有任何其他问题使孕妇必须剖腹产,还是建议孩子顺产。侧脑室增宽如果还没到脑积水的地步,孩子的脑袋没有明显被撑得很大,顺产是没有问题的。(点击了解胎儿侧脑室增宽处理方法)

5“侧脑室增宽”的宝宝,出生后应该怎么做?

侧脑室增宽的宝宝,是否一出生就要做检查,确诊是否为脑积水?那是毫无疑问的,肯定要做进一步的检查。孩子生出来后,做检查相对容易,可以请儿科大夫约一个新生儿的头颅超声。大家知道,孩子刚生出来头上有两个囟门,这两个地方的骨质没有完全闭上,超声可以很清楚地看到孩子是不是有脑积水,侧脑室是不是宽的。

当然孩子生出来之后也可以直接去做一个核磁共振,来看一下整个脑子的发育状况。

● 侧脑室增宽的宝宝出生后,需要不间断地复查

凡是侧脑室增宽的孩子,出生之后都应该进行不间断的随访观察。如果出生之后一测,侧脑室还是11~12毫米,但没达到需要治疗的标准,那么我们就要观察。

观察什么?最主要是观察孩子的生长发育情况,和孩子神经系统的表现。该坐的时候能不能坐得起来,该爬的时候能不能爬,该叫妈妈能不能叫等等,根据这些表现来判断神经系统是不是正常。同时定期复查孩子的侧脑室,看是维持目前的宽度不进展,还是慢慢变窄,或者发展成脑积水。

● 手术或训练都能帮助孩子健康成长

如果发展成脑积水,就要求助于小儿神经外科了。神经科医生会通过手术,用管子将积水导出来,有些情况下,这根管子孩子要终生携带。随着孩子的长大,还需要更换管子。但家长也不用过分担心孩子智力的问题,因为孩子在出生后一年之内,大脑还有一个迅速的发展阶段。这样的孩子相对来说除了带管不方便之外,脑子发育有可能会接近正常人。

当然我们也见过,孩子出生之后侧脑室还是宽12~13毫米左右。这样的孩子不需要做手术引流,有可能他的神经系统发育得比较慢,但在1~2岁的阶段,通过相应的神经训练,语言能力、走路跟其他孩子相差无几,这是我见过的活生生的例子。

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