垂体瘤手术

首选神经内镜下微创治疗

垂体瘤手术分开颅和微创。按器械进入病处和操作区域,分为经颅和经鼻腔蝶窦。其中,经蝶窦手术采用微创方法,创伤小,病人出血量少,平均住院天数短,是目前的主流治疗方式。

本期访谈嘉宾: 楼美清 上海市第一人民医院主任医师、教授

垂体瘤开颅vs经蝶窦 怎么选

访谈全文

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好大夫在线:本期专家访谈主要探讨垂体瘤的手术治疗。请问垂体瘤手术现在主要采取哪些方法?

楼美清教授:垂体瘤手术有开颅和微创两种方法。按照器械进入病处和操作区域,分为经颅手术和经鼻腔蝶窦手术。其中,经蝶窦手术采用的微创方法,现在用得比较多,也是目前垂体瘤治疗的主流方式。

好大夫在线:经颅手术、经蝶窦手术,有什么区别?

楼美清教授:经颅也就是开颅手术,顾名思义要打开颅盖,在颅骨位置开一个窗,通过额叶下,形成一个手术通道。手术器械要通过这个通道,切掉里面的垂体瘤。

经蝶窦手术分为经单鼻孔-蝶窦手术,和经过鼻中隔入路。两种方法的第一站有所不同。经鼻中隔入路,需要鼻中隔的两层黏膜之间、骨膜下,找一条通路进入。经单鼻孔入路,直接从鼻孔进入。但它们的第二站都是蝶窦腔,经过蝶窦腔,从而打开鞍底,到达脑内垂体瘤部位。

过去,使用显微镜的医生习惯用鼻中隔。神经内镜需要经单鼻孔-蝶窦入路。

越来越多的大夫注意到经单鼻孔-蝶窦入路的好处,即损伤小,不用打开鼻中隔黏膜。因此,如今无论是用显微镜还是神经内镜,大多都是经单鼻孔-蝶窦入路。

开颅手术和经蝶窦的手术创伤不一样。前者对脑子的操作比较多,造成的创伤要大于经蝶窦,且病人的出血量大,平均住院天数也长。

不同入路 暴露病灶有差异

好大夫在线:不同的手术入口,是否暴露病灶的程度有差异?

楼美清教授:是的。

如果把蝶窦看成天花板的话,大部分垂体瘤是一半在天花板上面,另一半在天花板下面。开颅手术适合暴露天花板上面的视野,即充分暴露颅内部分的垂体瘤。颅内主要是视神经。这一位置出现肿瘤的话,患者最先出现的症状是视力明显下降。为了挽救视力,有的大夫也会选择开颅手术,尽早解除视神经的压力。

经单鼻孔-蝶窦或经鼻中隔的手术,主要是显露和去除天花板下面的肿瘤。此时,医生可以使用有角度的刮圈,处理掉天花板上面的瘤体。

同时,很多垂体瘤长在颅内,会向下脱垂,甚至突破鞍底、到达蝶窦腔。这种垂体瘤虽然是长在天花板上面,但大部分在天花板下,行开颅手术无法有效清除,也需要经单鼻孔-蝶窦清除。

另一方面,有的垂体瘤顶到天花板上面,甚至进入侧脑室。有的部分还要往前额生长,那做开颅手术的效果更好。

好大夫在线:经鼻中隔和经单鼻孔,在手术视野的暴露上有区别吗?

楼美清教授:略有差异。这两种方法在鼻腔部分处理不一样,到鞍底后,处理是一样的。

但从视野上看,鼻中隔显露的最大范围是蝶窦整个前壁,且它受限于两层黏膜的分离,如果黏膜分离不够彻底,那看到的范围就有限了。

经单鼻孔-蝶窦可以切除中鼻甲、上鼻甲,扩大蝶窦范围。如今在进行侵袭性垂体瘤、向前颅底生长的巨大垂体瘤等肿瘤手术时,都会通过扩大的蝶窦入路。

好大夫在线:经蝶窦手术时,都需要扩张鼻孔吗?

楼美清教授:鼻子本身具有一定的扩张余地。以前做经鼻中隔手术时,会在鼻小柱左侧切一下,有点像生孩子时的会阴侧切,扩大手术通路。但现在基本都不需要了。

好大夫在线:垂体瘤微创手术怎么做?

楼美清教授:微创手术的术式有很多,采用的放大设备有所不同。同样在经蝶窦的情况下,分为显微镜和神经内镜辅助。这二个设备都可以放大视野,但也有差异。

1.视野、清晰度:视野越大,清晰度也相应越高。在显微镜下,所有手术器械需要通过一根金属套管作为支撑,进入手术区域。因此,医生的视野是管状视野。管道有多大,医生看到的范围就多大,器械可以活动的范围也就多大。且显微镜的镜头不能转弯,观察范围有一定限度。

神经内镜的镜头是一根独立的细管,无需套管。鼻腔有多大,内镜看到的范围就多大,手术器械可以在整个鼻腔内活动。且神经内镜有0度镜、35度镜、45度镜、70度镜等,能全方位观察整个大脑鞍底区域。这些保证了垂体瘤手术切除过程中,医生在神经内镜指导下,可以做一些精细操作。开颅手术的很多操作通过显微镜做不到,但在神经内镜下可以做到。

2.术后舒适度:显微镜手术后,医生需要在鼻腔内放置一些膨胀海绵,进行填塞,以前还用碘纺纱条填塞。这样对病人鼻黏膜的刺激比较大,病人只能张嘴呼吸,不符合生理习惯,不舒服。

用神经内镜,术后无须填塞。病人可以用鼻子呼吸,术后感受和体验较显微镜要好得多。

3.切除范围:神经内镜下的切除范围,要多于显微镜。刚才说过,医生在显微镜下看到的是管状视野。这个视野有阴影部位,此时医生只能凭手感进行手术。在内镜下,医生相当于直视下手术,能看到如颈底动脉、颅神经等组织,也就能更好地在保护它的情况下切除肿瘤。因此对于体积较小的腺瘤等,使用显微镜和内镜的差异不大。但对于包裹着重要组织或体积较大的垂体瘤,运用神经内镜,可以得到更好的手术效果。

好大夫在线:神经内镜目前用的多吗?

楼美清教授:神经内镜是最近几年发展起来的一项新技术,它代表了最新的医疗器械和治疗理念的进步,是垂体瘤手术的前沿热点和发展趋势。国际上很多医疗机构及我国大型的诊疗中心都已经开展了。

但另一方面,目前我国同时开展显微镜和神经内镜做垂体瘤手术的医疗单位不是很多。大部分医疗机构和医生还是在用传统的显微镜经蝶手术,毕竟神经内镜的使用需要重新学习和适应。

好大夫在线:在使用不同的镜子时,对手术费用会有影响吗?

楼美清教授:手术费用影响不大,无论用哪种镜子,手术费等总费用差不多在三万块钱左右。

好大夫在线:垂体瘤手术需要几名大夫完成?

楼美清教授:显微镜手术时多是两人三手。就神经内镜而言,分为单人双手、两人三手和两人四手。

在神经内镜底下的单人操作,是一只手拿着镜子,另一只手拿吸引器或刮圈等设备。单人操作对医生要求非常高,必须很熟练,垂体瘤的视野充分显露。同时,对手术器械的要求也高。因为手术过程中难免会出血,那手术器械需要同时具备吸引出血、止血、凝固伤口和剔除瘤体等功能。

现在,国内外神经外科在进行垂体瘤手术时,提倡双人三只手或双人四只手。双人三只手是助手的一只手扶住镜子,主刀医生两只手操作器械或者主刀一手拿镜子,另一手拿刮匙,助手拿吸引器,主要看两个人的配合。这和显微镜下的操作差不多,需要配合操练的。

双人四只手要求更高。即主刀医生双手在里面操作,助手的一只手拿着镜子,另一只手拿着吸引器、辅助显露。这对助手的要求特别高。

好大夫在线:哪些因素会影响垂体瘤手术的效果?

楼美清教授:总体来说,垂体瘤手术的效果和术者的经验有关,也和病人的具体病情有关。

从医生角度看,首先要做好充分的术前准备。每个瘤子形状不一,有的凸起,有的包裹了颈动脉,有的突破鞍隔朝上、朝前生长,有的往蝶窦下方脱垂厉害,有的垂体瘤有分泌功能,影响全身器官。因此,医生在术前要有一个完整的手术预案,明确用什么方法能充分显露瘤体,如何切除干净。然后上了手术台,一定要严格按照规范来操作。

其次,手术效果和肿瘤切除程度、神经保护,也有关系。术中切除越彻底,重要的神经血管都得到保护,手术效果就越好,且术后反应会轻一些。

但有些情况下,彻底切除肿瘤,意味着风险。如肿瘤包裹住颈椎动脉或跟蛛网膜紧密黏连,要想彻底切除,很可能会破坏鞍底的蛛网膜、颈内动脉。

一般,在神经内镜下做肿瘤切除或基本刮一刮,不分离肿瘤的假包膜,手术风险稍微低一点,手术效果看起来也很好,但这不是百分之百地彻底切除。这些都要权衡利弊之后,在手术台上迅速做出决定。

好大夫在线:针对难以切除的垂体瘤,医生有哪些办法提高手术效果?

楼美清教授:首先是病例的选择,如果肿瘤非常大,包裹住颈椎动脉,且有很多侧方生长,在全世界范围内都很难做到全部切除。可以说,颈内动脉是一个主要的手术屏障。因此,只要肿瘤不大、没有包裹,那医生就要有信心,是可以全部切掉的。患者也应该对自己有信心。

其次,针对位于鞍底、体积较大的肿瘤,神经内镜的显露比显微镜要好,全切的概率高得多。具体操作时,只要把鞍底充分显露,标出颈内动脉的位置,就可以顺着肿瘤边界切除,甚至把假包膜一并切掉。术后复发的概率低。

第三,如果有条件,可以在神经导航和超声多谱勒的帮助下,定位鞍底,定位颈内动脉,辅助判断肿瘤切除的程度,对提高手术安全性和肿瘤全切率很有帮助。

最后,术后要实现解剖复位。即最理想的结果,仅是把肿瘤切掉,但完整保留其它的解剖结构,如强调蛛网膜要保持完整,颅底的鞍底要重建。这样,病人的恢复和效果是最好的。

好大夫在线:有没有神经内镜做到中途,转作开颅手术的情况?

楼美清教授:也是可能的,这种情况很少发生。

这种情况往往发生在垂体瘤较大,血供非常丰富时。颅内有血管黏在肿瘤上面,参与肿瘤血供,且这些血管非常脆。有时,医生刚接触肿瘤,颅内血管就开始出血了。这种出血往往发生在丘脑,非常危险,这时要转成开颅手术,挽救生命,这是比较极端的情况。

好大夫在线:这种高风险的垂体瘤手术在日常手术中占到多少?

楼美清教授:在5%—10%左右,比例还是比较低的。

而且,像这种血供丰富的垂体瘤,往往和病人长期的饮食习惯、用药习惯有关。有些患者长期吃活血化瘀的中药,想把瘤子化掉。这可能造成血流动力学、凝血机制异常。这种异常在监测血小板、测凝血时间时,无法发现,但在手术过程中就会显现出来。有时,医生的器械刚进去,还没切瘤子,就严重出血。这种出血分可视和不可视的,出血量较大,很危险。因此垂体瘤患者在术前,一定要告知医生自己有没有用活血化瘀的中药。

好大夫在线:抗凝药物会影响垂体瘤手术吗?

楼美清教授:是的。长期吃阿司匹林等抗凝药物者,常规至少要停药一周,才能考虑手术。

垂体瘤手术效果佳 需多科室配合

好大夫在线:垂体瘤手术除了对神经外科医生有要求外,是否还需要其他科室配合?

楼美清教授:是的。最主要的是内分泌科和影像科的配合。这些科经常会发现垂体瘤的病人,同时也帮助神经外科医生对垂体瘤做出一个全面判断。

垂体瘤通常分为两种类型,一种是有功能性的,一种是无功能性的腺瘤。有功能性的包括分泌泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素等。分泌激素不同,对人体造成的伤害也不一样。若垂体瘤是分泌生长激素的腺瘤,患者具有明显的外观特征,如脸大、鼻子大、口唇大、手脚大,且所有内脏器官,包括造血系统、肠黏膜等都处于充血水肿状态。

对于这样的患者,就需要内分泌科和神经外科大夫协同作战。神经外科大夫治疗的只是垂体瘤,内分泌科大夫会通过葡萄糖抑制实验、ACTH腺瘤地塞米松抑制实验等,评估患者全身情况,了解病情状态。还可以通过药物,在术前先对患者全身情况进行调整,等全身情况改善后,再安排手术,这样能提高神经外科大夫的手术效果。

对于无功能性的腺瘤,只要查出来,还是尽早手术切除为好。

好大夫在线:影像科如何发挥作用?

楼美清教授:影像学主要是诊断和鉴别诊断,以明确这是一个垂体瘤,还是其他类型的肿瘤。因为在颅内鞍底区,垂体瘤发生频率最高,但还有脑膜瘤、囊肿、转移瘤等。

好大夫在线:眼科、妇科等科室,对于垂体瘤的诊疗,发挥着什么样的作用?

楼美清教授:有些垂体瘤病人首诊是眼科和妇产科。

比如一个二三十岁的年轻女性,月经不正常,她一般会到妇产科首诊。妇产科医生做完各项检查,帮助其调整月经一段时间,发现没有好转,就要查泌乳素了。如果数值居高不下,可能怀疑脑垂体出了问题。

有时垂体瘤突破鞍底、长到天花板上面。那里压迫了视神经。瘤子长到一定程度,会影响视力。这时病人会去看眼科。就诊过程中,医生检查发现患者眼球没有问题,就会怀疑是视路上面的问题,让病人做一个磁共振,可能就会发现垂体瘤。

好大夫在线:术后有哪些常见的问题?

楼美清教授:术后鼻腔出血较常见。术中,我们会给黏膜止血。但术后,因为患者身处环境发生变化,如血压升高,或早期活动太多,或喝热水、热汤,鼻腔黏膜都可能少量渗血,这没大碍。一般,两周左右就会消失。

如果出血量较大,可能是鼻腔黏膜上面的动脉,如蝶窦动脉出血。此时要尽快到医院就诊。如果不能到手术医院,可以就近就医,并给手术主刀医生打个电话。当地就诊时,应告诉耳鼻喉科医生,鼻腔内刚做过手术。因为鼻腔止血主要采取填塞的方法。涉及到动脉出血时,一定要填塞够深,抵达蝶窦腔位置。

我院手术患者出院前,我们会列一张卡片给他们,叮嘱其遇到出血等情况,如何和当地医生沟通。

好大夫在线:如何判断出血量的多少?

楼美清教授:早上吐痰带一些血丝,是少量渗血,不要紧,一两周就会自行消失。如果术后吐痰,前几口都带血,量也较大,但三四口以后没有了,也不用担心。这可能是整晚淤积的血液。

如果血是从鼻腔里面流出来,就要引起注意了,怀疑有动脉出血。

好大夫在线:鼻腔分泌物正常码?大概多久会消失?

楼美清教授:鼻腔黏膜有加温空气的功能,手术前要剪掉鼻毛,术中可能破坏黏膜,都会造成鼻腔干燥,从而过度工作,分泌物增多,有时会结痂。一般,3周左右鼻腔的生理功能可以恢复。

在没有完全恢复生理功能前,如果鼻腔太干、分泌物多,可以滴一些色拉油湿润鼻腔。

好大夫在线:除鼻腔大量出血,还有哪些是术后副反应?

楼美清教授:首先,患者要区分鼻腔分泌物和脑脊液。鼻腔分泌物略粘稠,脑脊液像清水样。如果早上起床发现枕头湿的,鼻子里有清水样液体,应马上就医。这也提醒患者,术后前期要尽量平卧,少活动。

其次,最常见碰到的术后副反应,是电解质紊乱和激素水平低下。患者若出现全身没力气,不想吃东西,应怀疑电解质问题,尽快到医院检查有无低钠低钾的情况。

现在有些人的康复习惯很特别,术后饮食都不放盐。我们遇到了好几例垂体瘤患者术后饮食不放盐。这是一个概念误导。术后本身胃口差,没有味道的食物根本吃不下,患者很快会出现低钠,导致胃口更差,有时会呕吐,较严重的还会出现癫痫。一旦发现这种情况,需要尽快给患者补液,纠正电解质紊乱的问题。

再次,全身没力气的一个原因,是激素水平分泌低下。垂体瘤手术可能影响正常的腺垂体分泌,需要时间恢复。一般,术后两到三周的激素替代治疗是必要的。我院患者在术后第一周要吃强的松,第二周后可以逐渐停药。但有的患者这么吃还不够,一停药,整个人的激素水平快速下降,没有力气,懒得说话,一天到晚躺在床上,手脚冰冷,胃口也不好。这种情况下,可以再吃点甲状腺片。

最后,鞍底的蛛网膜很脆弱,稍有不慎,可能会发生脑脊液漏。因此,术后第一个月,患者在生活上要多注意,避免感冒咳嗽、便秘,不要趴着睡,不要做重体力劳动,不要低头。我院针对垂体瘤患者术后的生活康复,做了一张“笑脸表”。笑脸是可以做的,哭脸是绝对禁止的,平静的脸是谨慎做的。

好大夫在线:术后如何复查?

楼美清教授:要在术后一个月、三个月、六个月、一年,以及随后每一年,进行复查。

术后一个月、三个月、半年、一年复查时,每次都要做磁共振检查、生化指标,看激素变化。以后可以不用那么频繁地做磁共振。

好大夫在线:什么情况下是复发?

楼美清教授:每个人情况不一样。

如果磁共振显示,已经切除的部位又长出新的肿瘤,考虑是复发。有的人在术后一段时间,原有的症状好转或已经消失,但过了一年半载,原有症状又出现,也考虑是复发。

一般,首次手术已经切得很干净、又长出肿瘤的可能性很低。若影像学显示,上次手术部位再次出现异物,我们就要区分,这是新长出来的垂体瘤,还是脓肿。手术位置发生脓肿的几率在1%—3%左右。这是内部存在感染。可以采取抗菌素治疗、开颅引流和异物摘除等方法。

另一方面,有的肿瘤本身较大,包裹颈内动脉一侧的海绵窦区域。这个部位的肿瘤很难完全切除。术后,患者用药控制,但症状仍在,或不断演变,就要考虑到是不是残余瘤在生长。

好大夫在线:复发后如何治疗?

楼美清教授:确认是垂体瘤复发后,仍可手术治疗。治疗时要分以下情况。

第一,假设最初手术清空了天花板下面的瘤体,而天花板上面的肿瘤没有完全清除。可以用神经内镜,看看肿瘤有没有脱垂到下方。如果掉下来了,应用神经内镜切除。

第二,若垂体瘤本身往外生长,用神经内镜切不干净,可以选择开颅手术或其他治疗,如药物治疗、伽马刀放射外科治疗等。

好大夫在线:复发后治疗,是选择神经内镜、显微镜,还是开颅?

楼美清教授:如果肿瘤很硬,颅内鞍底的部分已经切除了,但剩余部分没有脱垂,病人还有垂体瘤症状,可选择开颅手术。

如果已经脱垂下来,显微镜和神经内镜都可以做。相比较而言,神经内镜下手术效果可能更好。

好大夫在线:如果经神经内镜可以切除天花板下面的肿瘤,而无法触及上面的,怎么办?

楼美清教授:首先是考虑肿瘤大小、发展趋势,对视觉等生活的影响。可以选择观察,看看术后是否还有症状。其次,如果没有症状,但病人很顾忌这个肿瘤,可以选择开颅手术。

市一神经外科有五大微创治疗

好大夫在线:请介绍一下您的门诊时间。

楼美清教授:周一上午、周四下午,在上海市第一人民医院总院有我的门诊。

好大夫在线:确认要手术者,多久能入院手术?

楼美清教授:两三天就可以了。我们做的是微创神经内镜切除,住院时间需七八天。

好大夫在线:上海市第一人民医院神经外科的诊疗特长有哪些?

楼美清教授:我们科室主要是两个中心,5大病种。这两个中心一个是神经肿瘤微创中心,另一个是疼痛和神经脊柱微创中心。5大重点病种:第一是垂体瘤的微创治疗,第二是胶质瘤的个体化微创诊疗,尤其是将低级别的胶质瘤作为重点方向。第三是颅底肿瘤的微创治疗,包括T神经瘤、脑膜瘤、前颅底、后颅窝的肿瘤,如T神经瘤仅需3—4cm的切口,就能剔除干净,且保留较好的泌神经功能。

第四,脑血管病手术和介入,如我们已经完成了很多脑血管病的微创搭桥手术。

第五,即疼痛和神经脊柱微创中心:神经性疼痛发病率非常高,包括头面部的三叉神经痛、面部痉挛还有颈源性的疼痛,脖颈、后枕颈源性疼痛等,以及颈肩疼痛、腰腿疼痛为表现等颈椎病、腰椎病的退行性病变引起神经源性的疼痛,开展了内镜和微创治疗。我们可选用的治疗方法有很多,从最初的药物治疗,到神经阻滞,再到射频治疗,最后是神经内镜下的微创介入等序贯治疗,目的是解除压迫或造成神经疼痛的致病因素。这些治疗的创伤都很小,即使是神经内镜下的微创治疗,只需休息几天就能康复,可以正常生活、上班了。

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