坚持服用华法林治疗房颤

心房颤动是最常见的心律失常,我国至少有800多万房颤患者,其中规范使用华法林治疗并达标者不足10%。房颤的严重并发症--血栓栓塞具有高致死率、致残率以及复发率的特点。因此规范房颤治疗十分重要。

本期访谈嘉宾:

丁世芳 广州军区武汉总医院心血管内科主任

王玉堂 解放军总医院心血管内科副主任

郭红阳 解放军总医院心血管内科副教授

根据患者血栓风险制定药物治疗方案

访谈全文

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郭红阳教授:众所周知,心房颤动是当前医疗卫生领域的重大公害,它的危害主要在哪些方面,请丁教授给我们介绍一下。

丁世芳教授:好的,心房颤动是最常见的心律失常之一,总发病率大约在0.4%到1%左右,而且随着年龄增加,其发病率不断增长,75岁以上人群可以高达6-10%。在我国,目前心房颤动的发病率在0.77%左右。这个发病率是应用心电图为工具,对35岁以上人群进行流行病学调查得出的。这样,我国至少有800多万心房颤动患者,称它是“公害”毫不过分。

此外,心房颤动还伴有严重的并发症。最重要的并发症——血栓栓塞的致死率、致残率以及复发率都非常高。由于具有发病率高和并发症重这两个特点,注定了心房颤动是一个严重危害着人类健康的疾病。

根据患者血栓风险评估是否需要药物治疗

郭红阳教授:王主任,随着医学的发展,在房颤抗凝治疗领域,我们已不再是当年的一无所知。国内外在这一方面做了很多的工作,那么咱们的进展或进步表现在哪些方面?

王玉堂教授:这些年来在全世界范围内,房颤的抗凝治疗有了一些根本的改变,最主要的是疾病危险分层系统。

在以前,我们也会应用一些方法来试图找出哪些房颤患者易发生血栓栓塞,但后来发现这些工具的预测价值不能令人满意。那么这些年随着医学证据的积累,CHADS2评分系统应运而生,由于方便易用,所以该系统成为被世界上广泛采用的一种对房颤血栓风险进行分层的方法之一。但由于该系统评定为中低危者里,有一部分患者伴随有较高血栓栓塞风险,不利于某些高危患者的发现。所以最新版的欧洲指南建议采用CHADS2-VASc评分系统作为房颤患者血栓危险分层的主要的标准。

为什么要这样?是因为新的分层方法能够更好的预测发生血栓的高危房颤患者。根据CHADS2评分,我们认为没有风险的那部分病人,如果不进行抗凝治疗,观察一年仍有1.9%的患者会发生卒中。如果采用CHADS2-VASc评分系统进行危险分层,那些被评定为无需抗凝治疗的患者,在长期观察中没有一例病人发生血栓栓塞事件,这样,我们预测的准确性就明显提高了。所以我要说的进步,就是我们有了一个相对高效的危险分层评分系统。如果这个系统能被我们广泛的应用,就能找出哪些病人需要抗凝,哪些病人可以放心的告诉他不需要抗凝,这样的话医生对房颤患者的指导更为准确。

郭红阳教授:丁教授,您能给我们介绍一下需要抗凝的患者有哪些?

丁世芳教授:这是一个非常好的问题,刚刚我们谈到房颤的危害严重,而抗凝治疗是降低血栓栓塞并发症发生率的重要措施。

但是具体对什么样的患者进行抗凝治疗,就需要进行认真评估才行。过去我们用的ACC/AHA的分层方法,分为低、中、高危,这种分层方法在临床上应用的稍微局限一些,指导临床实践缺乏足够的合理性。现在我们对房颤患者的血栓栓塞风险进行分层,主要还是按照ESC指南。CHADS2是近年被广泛应用的评分系统,该系统将房颤患者同时合并的高血压、糖尿病、心衰,年龄≥75岁,或过去曾经有过卒中/TIA史进行计分,前4项各计1分,最后1项计2分,总分为6分。对一个患者评分如果大于2分我们就认为是高危,如果≤1分认为是低危。这个评分比较好,好的原因在于:根据这一评分系统,可以判断病人需不需要进行抗凝治疗,从而减少血栓并发症,所以有非常重要的临床指导意义。2010年ESC根据循证医学证据在CHADS2系统的基础上,制定了CHADS2-VASc评分系统,这一更为细化的系统调整了原有CHADS2系统项目的分值,并增加了几个因素。比如说年龄≥75岁计为2分,再次强调了增龄这一因素在血栓栓塞发生中的重要作用。增加的危险因素包括,年龄在65到74岁,女性和血管疾病,各计1分。CHADS2-VASc评分系统最高分是9分。新的循证医学证据表明,这种细化的评分更好,更能够判断房颤患者的血栓栓塞风险,目前也比较推崇用这个系统对患者进行评估。

老年患者抗凝时INR值要适当调低

郭红阳教授:对于一些特殊人群,比如高龄患者的抗凝治疗有什么特点?

王玉堂教授:应该说房颤本来就是一个老年病,随着年龄的增加,房颤的发生率增高这是不争的事实。老年患者既是血栓事件的高危人群,同时,在进行了抗凝治疗过程中,正好也是发生出血并发症的高危人群,指南在提出了CHADS2-VASc评分的同时,也提出了评价出血风险的评分系统——HAS-BLED系统,就是要我们重视包括老年人群在内的特殊患者的出血风险。

在我们的病房,每一个老年房颤患者我们都要对他同时进行CHADS2-VASc和HAS-BLED双重评分,也就是同时评价血栓的风险和出血的风险。实际上,评价出血风险除了是对患者进行保护,也是对医生进行保护,评价出血风险后,可以向患者及家属通报这一风险,以利于患方进行决断。当我们把两个评分系统都进行评估后,如果患者发生血栓的风险更大一些,那我们抗凝治疗可能就会更积极一些。如果血栓风险较小,而出血的风险较大,在用抗凝药的时候,我们的态度就会更加慎重,不选择抗凝或者进行小剂量、低INR靶标值的抗凝来预防可能发生的出血并发症。

丁世芳教授:为老年房颤患者制定抗凝治疗方案时,我们要格外注意这一人群的特殊性。老年人除了血栓栓塞发病率比较高以外,同时往往合并出血的风险也增高。在临床实践中,需要做如下两方面工作:第一是在进行血栓栓塞风险评估的同时,进行出血风险的评估,第二是根据不同的患者,制定不同的抗凝治疗目标值,也就是说,对所有老年患者都采用INR2-3这一目标值,可能就有风险。所以对老年人来说,在制定抗凝策略时,是有其特殊性的。

合并冠心病的房颤患者抗凝时要评估出血风险

郭红阳教授:丁主任,您分析的非常好。实际上,临床实践和循证医学证据都表明了对任何一种疾病的评价,均需要涉及危险分层,而抗凝治疗中的危险分层有助于我们发现哪些病人能真正从抗凝中获益,这是个体化医疗的一种体现。由于临床情况的复杂性,实际工作中,临床医师会经常碰到多种疾病并存的情况,比如合并了冠心病、甚至已行冠脉介入治疗的房颤患者,他们的抗凝治疗又怎么去把握?

丁世芳教授:这也是一个非常重要的问题,很多房颤病人同时合并了冠心病,可能需要进行介入治疗,或者已经进行了介入干预,这些患者同时存在房颤血栓栓塞的风险,和冠脉血栓事件的风险,这种情况下,抗凝和抗栓治疗方案的制定就会比较复杂,也有讲究。

因此,个体化的风险评估是指导我们实践的指南。对于植入冠脉支架的房颤患者,需要依据患者的病情和植入支架的种类进行抗凝和抗血小板治疗的选择,有时需要双联、甚至三联。一般而言,金属裸支架植入后需要三联治疗(阿斯匹林+氯吡格雷+华法林)4周左右,随后应用华法林和1种抗血小板药物联合,12个月后如冠脉病情稳定,可单用华法林。药物洗脱支架需要三联治疗3到6个月,随后应用华法林和1种抗血小板药物联合,12个月后如冠脉病情稳定,可单用华法林。但由于这些情况本身的复杂性,更需要认真评估出血风险,并进行严密的随访观察和用药指导,以最大限度的减少不良事件的发生。

国内房颤患者应用华法林抗凝治疗达标者不足10%

郭红阳教授:谢谢您的介绍!回顾医学发展历史,一些新药的诞生可能会对在医学实践产生革命性的影响。近年来许多新的抗凝药物应运而生,这些药物能替代华法林吗?他的优点和弊病在哪里呢?

丁世芳教授:我们知道华法林的应用已经快60年了,也是FDA40多年来唯一推荐的可以长期应用于房颤患者抗凝治疗的药物。

从目前的情况看,真正应用华法林治疗房颤患者数量却是非常少的,即使在欧美国家,这个药物的使用率也只有50%到60%。在我国,根据不同的统计数据,华法林的使用率不超过20%,如何提高房颤患者的抗凝治疗率是一个需要各方面共同努力的问题。

此外,一般而言,对于已开始服用华法林的患者,要想达到最佳效果,需要国际标准化比值达到2-3之间,这个范围非常的关键。假如说在2以下,血栓栓塞并发症的风险还是非常的高,但要是超过3,那出血的风险明显增高。但能达到、并长期维持在这一范围确实有相当的难度,在我国达标者可能还不到10%。

上述结果与华法林这一药物本身的局限性有关,一方面,尽管华法林有抗血栓栓塞风险的作用,但其出血的风险一直困扰着我们。出血并发症一旦发生,特别是致死/致残性的出血,如颅内出血,那么可以说这就是一个失败的抗凝治疗;另一方面,许多药物、食物都能干扰华法林的代谢过程,从而影响其有效性和安全性,所以临床很难预测它真正安全的治疗剂量;第三,华法林通过抑制依赖于维生素K的凝血因子而发挥抗凝作用,起效慢,有效治疗窗非常的窄,在服用过程中需要经常进行INR值的检验,并根据INR结果调整药物的剂量。上述这些特点,使得我们在临床上应用华法林时会遭遇这样那样的问题,不利于提高抗凝治疗率。

新型抗凝药有望改善房颤治疗现状

丁世芳教授:多年来,大家一直在探索有没有更好的抗凝药物:首先要求安全性要好,另外,其功效也不应该劣于华法林,第三是不需要频繁的血凝检测和服药方案的调整。

围绕着这些思路,人们进行了许多探索,也有了一些成果。在这些新的抗凝药物中,一个是直接凝血酶抑制剂,使得凝血酶原不要变成凝血酶;再一个是Ⅹ因子抑制剂。

直接凝血酶抑制剂的代表药物是“达比加群”,也进行了相关的临床试验——RE-LY研究,结果表明达比加群酯(150mg,bid(一天2次))的出血风险与华法林相似,抗凝效果优于华法林。尽管它存在一些其他的并发症,但目前的资料显示,达比加群仍是一个不错的药物。当然,药物长期的安全性如何,还是有待于观察。

直接Ⅹ因子抑制剂如“利伐沙班”也是不错的药物,同时有很好的循证医学证据支持。其抗凝效果好,不增加出血并发症发生率,而且与华法林相比,致死性颅内出血也较少,但毕竟相关的循证医学证据还有待于积累。

王玉堂教授:最近一个时期不少新型口服抗凝药物问世,比如说达比加群,利伐沙班和阿哌沙班,这些药物最大的好处就是它避免了像华法林那样的反复血凝监测,提高了病人和医生的依从性,减少了因血凝指标管理的不好导致的大出血风险。但是这些药物现在也还存在一些问题,比如说大部分药物在中国还没有上市。上个月我们在上海参加了达比加群在中国的上市会,随着这些新型药物的临床应用,会给医生,也给患者带来福音,尽管药物的发展和实际应用历史告诉我们,在这些新型抗凝药物的应用过程中我们还可能会遇到这样或那样的问题,但至少我们有了华法林以外的选择。但诸多因素也决定了这样一个实事:在相当长的一段时间内,华法林还会是房颤抗凝治疗的主要药物。

根据患者具体情况决定射频消融术后是否仍需抗凝治疗

郭红阳教授:随着房颤治疗手段的多样化,从单一的药物治疗发展到起搏,和经导管射频消融治疗。给房颤患者的预后带来了很大的改变。许多持续性房颤、长期持续性房颤患者都经过消融恢复了窦性心律,那么是否能够认为房颤患者做了射频手术以后,就可以不用华法林抗凝了呢?

王玉堂教授:这是一个非常需要重视的问题,也是一个新形势下呈现在临床医生面前的新问题。其实在这方面应该说全世界还没有定论,到底做射频消融治疗的这部分病人怎么办,应该进行怎么的抗凝管理,这些需要更多的研究来明确。应该说房颤的射频消融治疗现在越来越被全世界的医生和患者所接受,如果经过消融把房颤纠正了,患者重新恢复窦性心律,卒中的风险随之减少是毫无疑问的。而且随着医学的发展、和消融技术的提高,越来越多的房颤患者可以通过经导管消融的方法得到根治,简单的说,似乎就不需要抗凝了。但是在实际上并不是这样。

首先,很遗憾的是,目前我们房颤经导管消融的成功率还不令人满意,比如说现在对阵发性房颤,经历一次消融的成功率大约百分之七十,如果随访时间延长,那么复发率会更高。最近欧洲有研究表明,一些早期经历消融术的房颤患者,经过多年随访,有50%左右的病人都复发了。这说明,当前房颤消融的复发率还很高,一些患者虽然经历射频消融术,但其房颤并未得到根治,那么术后抗凝治疗就应该继续。

其次,消融术后如何评价手术成功也存在问题。通过电话随访询问病人有无症状,以及常规心电图来排除房颤存在的方法并不可靠。术后有些患者自我症状消失了,能否就认为房颤彻底消失了呢?答案是否定的。如果将这些病人请来逐一检查,就会发现许多患者仍有房颤发作,只是患者自己不知道而已。这种无症状性房颤,在形成血栓的作用方面与有症状房颤的价值是一样的。这样的病人如果放弃了抗凝,照样还会引起血栓栓塞的问题。

现在经历消融的房颤患者,一般术后头三个月必需进行抗凝,这个是大家公认的。但之后的抗凝治疗到底应该怎么做,现在全世界还缺乏大规模的临床研究证据。但至少,仍有房颤发作的患者,抗凝治疗仍属必须。甚至有的学者认为,即使经历了射频消融,不管随访结果如何,也要长时间的给患者进行抗凝。但是我不太同意这样的观点,我认为还是应该区分对待,如果患者在消融术后经过密集的随访,和客观手段的验证,确实表明没有房颤发作了,为什么还要抗凝呢?我们知道,抗凝治疗也是要付出代价的,INR升高到一定程度,即使再控制的好,病人出血的风险还是增加了。我想每个个体我们还应该仔细的研究,如果有确切的证据说明患者还有房颤,只要他符合标准,那就不应该放弃抗凝。但确实得到了根治,长期恢复了稳定的窦性心律,也不存在其他的危险因素的话,我想可能就不需要抗凝了。

郭红阳教授:实际上还是一个具体情况具体对待的危险分层问题。

王玉堂教授:对,还是需要对危险的程度好好评价。

心耳封堵术对于预防血栓的作用仍需进一步验证

记者提问:王教授您好,我们知道房颤卒中的栓子主要来自于左心耳,现在有一种技术叫左心耳封堵术,有研究认为能够预防血栓栓塞事件,您如何看待这个新技术。做了这个手术的患者是否还需要抗凝治疗,谢谢!

王玉堂教授:左心耳封堵术是一项新技术,这项新技术的效果也有临床实验的证据支持,已有的证据似乎表明,这一技术在降低卒中风险方面要好于抗凝治疗。但即便是在世界范围内,证据还较少。在我们国家,只是早期有一些医院做过一些病例,也没有进行长期的观察结果。所以总体上说,需要更多的循证证据来支持这一新技术的优势,我想现在还不能简单的作出评价。但既然已经有了临床实验好的结果,相信会在我们国内进一步推广。

但是我觉得存在下面的问题,首先,这是一个需要复杂操作为支撑的技术,可以肯定,这项技术不是一般性的医院都能完成的;其次,该术式存在一些致命的并发症,如封堵器脱落、心包填塞等,这也是很大的问题。所以,现在简单的说用封堵技术代替抗凝,我相信在短时间内是做不到的。这样的技术,在推广中,应该在有资历的少数医院进行尝试是比较合理的。

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