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杨克勤副主任医师

中日友好医院 全国疼痛诊疗中心

副主任医师,现任北京医学会疼痛专业委员会常委,《中国疼痛医学杂志》编委,中华医学会疼痛学分会脊源性疼痛组副组长,癌痛专业委员会委员。擅长:顽固性带状疱疹神经痛;三叉神经痛等头面部疼痛;过敏性鼻炎;难治性癌痛;颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症等颈肩腰腿痛;外周神经病变或损伤疼痛;糖尿病足疼痛;会阴痛;偏头痛、丛集性头痛、颈源性头痛的治疗。

  • 01

    我怎么老头疼?病根儿到底是啥?

  • 02

    头痛是怎么被“一根针”治好的?

  • 03

    做完微创治疗,头痛就能彻底不再来?

1我怎么老头疼?病根儿到底是啥?

● 眼眶和太阳穴疼得厉害,可能是丛集性头痛

头痛分两种,一种是原发性头痛,一种是继发性头痛。原发性头痛通常是找不到病因的,只能通过患者的临床表现来进行诊断,这类头痛占90%左右;继发性头痛通常是明确由其他疾病引起的,比如高血压、脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤,发热等引起的。

我们今天所讲的丛集性头痛属于原发性头痛,它往往发生在头的一侧,多是眼眶、眼眶上部或者太阳穴附近痛。丛集性头痛的发作很快,往往没有什么先兆。在发作后几分钟内,疼痛就可能会变得非常剧烈,很多患者描述它比骨折、输尿管结石甚至是生孩子都痛。头痛的发作一般会持续15~180分钟不等,患者可以自行缓解,也就是说发作完就不痛了。

头痛发作时患者可能出现的症状有:眼睛变小(上睑下垂,也就是上眼皮耷拉下来了)、黑眼仁变小、眼皮水肿、眼白(球结膜)变红、流泪、鼻塞、流涕、脸红、出汗等,还有患者在发作时会非常烦躁不安。只要患者有上述疼痛的表现,并排除了其他原发性疾病,再加上眼部和鼻部的表现之一,就可以诊断为丛集性疼痛。

根据患者头痛的特点,丛集性头痛也分两种:急性丛集性头痛和慢性丛集性头痛。急性丛集性头痛也叫发作性丛集性头痛,就是患者头痛的发作具有季节性,比如每年固定在春季或者秋季发作,发作期可持续数周或数月之久,然而其它时间是完全不痛的。慢性丛集性头痛的患者一年四季都会发作,每次发作的间隔小于14天,甚至会没有间隔的持续发作。一般来说,急性丛集性头痛占丛集性头痛的90%,慢性丛集性头痛占10%。

● 丛集性头痛能根治吗?

丛集性头痛是原发性头痛,目前还未找到病因,但90%以上的患者通过药物治疗、微创治疗或者手术治疗的方法,都能使头痛发作的次数减少、疼痛的程度减轻,有的患者甚至可以达到很长时间不发作,改善功能,提高了生活质量。

● 什么样的患者应该考虑做射频消融治疗?

如果患者通过药物治疗、吸氧等物理疗法就能很好地控制头痛,就不用考虑有创伤的治疗。如果患者吃药不管用,或者用药之后出现很多副作用(头晕、恶心、出皮疹等),就可以选择射频微创治疗。

2头痛是怎么被“一根针”治好的?

● 射频微创治疗是怎么做的?

射频治疗丛集性头痛,“目的地”是翼腭窝里的翼腭神经节。翼腭窝是在鼻子后面的一个骨性腔隙,大小为1x2cm左右,而翼腭神经节只有3.5~4.5mm,它们两个的关系就像是手心里握了一个绿豆一样。医生在CT的引导下能清楚地绕开骨头和软组织的阻碍,准确地找到它。为什么要针对翼腭神经节做治疗呢?因为当丛集性头痛发作时,疼痛的信号传递到翼腭神经节,它的反应会非常剧烈,从而会引起患者的血管扩张、流泪、流涕、剧烈疼痛等症状。射频治疗的目的不是破坏或者说“烧掉”翼腭神经节,而是通过治疗将翼腭神经节封闭起来,让它不要过度传递疼痛信号,从而减轻患者的症状。

翼腭窝解剖图

射频微创治疗时会把一根专用的穿刺针放到需要治疗的部位——翼腭神经节,虽然穿刺针从皮肤到目的地为5~7cm,但是真正起作用的只有针尖的0.5cm,上面的部分就像衣服的袖子一样,是有绝缘层的。当治疗的针放到合适的位置后,就可以通过调节射频频率、电压、电流值,使这个地方产生电场和离子,将翼腭神经节“封住”,从而达到治疗效果。

● 手术必须在患者头痛发作的时候做吗?

如果患者的头痛非常规律,每年固定在春季、秋季发作,就可以考虑在发作前做预防性的治疗。但大部分患者的头痛都不是非常有规律,那还是建议等发作的时候再做治疗。这是为什么呢?因为有的丛集性头痛患者可能一到两年才发作一次,如果提前做了治疗,短期内无法判定治疗的效果,也就失去了治疗的意义。

●每个患者进针的点都是同一个位置吗?

如前文所说,我们治疗每个患者的“目的地”是一致的——都是翼腭神经节,但由于每个人的胖瘦、骨骼结构不一样,即使都是在脸的侧边、耳前的位置去扎针,进针的位置还是会有差异。

● 每个患者做射频微创治疗的电流强度和温度都是一样的吗?这个参数是根据什么设定的?

射频微创治疗的电流强度和温度都是按照患者的具体情况而定的。

在进针后、治疗前,医生都会先测试一下射频针的位置是否准确,比如说射频仪的电压为0.1~0.2伏,患者就感觉鼻子附近有麻刺感和嗡嗡的感觉,这就代表射频针非常准确地找到了位置,这时射频治疗的温度调到60度~65度即可,因为这种情况下“针”离翼腭神经节很近,而温度的高低决定了治疗的范围。如果测试时电压要调整到0.3伏~0.5伏,才能让患者感到鼻子附近的麻刺感或者嗡嗡的感觉,医生就会认为穿刺针离翼腭神经节稍微远了一点点,这时就需要把温度稍微往上调一点,一般到65度~75度,才能治疗得比较彻底。

● 手术是局麻还是全麻?患者在手术过程中会感到疼痛吗?手术后进针的地方会痛吗?

手术采取的是局麻的方式。首先,穿刺本身就不会很痛,而且穿刺时在皮肤表面还会打点麻药,整个手术过程中患者不会很难受,绝大多数患者都可以忍受这种疼痛;而且整个手术过程中,医生需要和患者不断交流,根据患者的感觉(鼻子后面是否有麻刺感和嗡嗡的感觉)判断穿刺针是不是到达了准确的位置。如果采用全身麻醉,患者就无法和医生交流,治疗的准确度也就无法保障了。

● 这个针会不会“烧”到正常的组织,或者是旁边的神经、血管?

首先,穿刺针从皮肤到翼腭神经节的路上没有大的血管和神经;其次,整个手术过程是在CT引导下进行的,也就是说医生的操作全程都可以在屏幕上清晰地看到,基本都可以一针到位,不会反复穿刺,也就不会伤及周围的正常组织;而且,如前文所说,即使穿刺的深度只有5~7cm,但只有0.5cm的针尖部分是起治疗作用的,其他部分都有绝缘层,治疗不会伤到正常组织。

总之,射频微创治疗伤到旁边神经、血管的概率非常低,患者们不必过于担心。

CT引导下穿刺到翼腭窝

● 射频治疗的伤口有多大?手术中患者会出血吗?

射频微创治疗的手术无需开刀,唯一的伤口就是直径0.7mm的穿刺针进入皮肤的针眼,术后这个针眼基本上是看不到的,即使是疤痕体质的患者也没问题,不会对患者的形象有影响。

由于穿刺的路径周围没有大血管,只有一些毛细血管,所以患者基本不会出血,除非是反复穿刺才会使得毛细血管破裂出血,甚至出现皮下的血肿,但现在都是在CT引导下进行可视操作,这种并发症基本不会发生。

● 手术需要多长时间?患者需要住院几天?手术的费用是多少?

手术最重要的部分就是准确的穿刺到翼腭神经节,所以在CT下引导、调整穿刺路径是最花时间的,正常情况下,整个手术一般一到两小时即可完成;但有一些患者的翼腭窝非常窄,可能需要特殊的弧度才能穿刺进治疗部位,花费的时间可能会比较长,不过两到三个小时内也能结束。

患者住院当天做完常规检查,如果没有手术的禁忌症或者其他问题,当日或者次日即可手术,手术后再观察一天,如果没有出现不适症状,就可以出院。90%的患者从入院到出院大概需要两到三天的时间。

手术费用一般是两万元左右,医保可以报销一部分。

3做完微创治疗,头痛就能彻底不再来?

●手术后,患者的头痛能缓解到什么程度?什么样就是“理想效果”了?大约有多少比例的患者可以达到这种“理想效果”?

射频治疗虽然是微创,但还是有手术创伤的,术后两周,组织在修复过程中还可能会产生疼痛,患者可能还是有点头痛,所以一般在手术后,医生会要求患者观察两周再判定治疗效果,有70%左右的患者在观察期后可以达到基本不疼。

还有一部分患者在观察期结束后,头痛虽然没有消失,但可以控制在能够忍受的范围内,头痛的发作频率和疼痛程度都能大大降低,这种情况也属于治疗明显有效。

手术后完全不痛和明显有效的患者能达到90%,但是有10%左右的患者治疗效果确实不是很好。这类患者可能是对这种方法不敏感,或者是导致患者头痛的原因还有其他因素(激素、生物钟等)。如果射频治疗无效,医生还会采取其他的补充治疗方法,如神经电刺激等。

●做完手术后多久,患者的头痛就能缓解?

一般手术后第二天患者的头痛就能缓解,过了两周的观察期后还是感觉治疗有效的话,就意味着这种缓解是长期有效的。在临床工作中发现,在三年的随访期中,绝大多数患者头痛的缓解程度和刚手术后没有明显差别。

● 如果复发了是否还能用这种方式来治疗?

如果首次治疗后觉得头痛大大减轻了,或者是彻底不痛了,但过了很多年以后复发了(不过只有极少数患者会复发),还是可以重复做神经阻滞治疗的。我们前面讲过,射频治疗不是把翼腭神经节这个硬件给去掉,只是把它“封闭”起来,不让它过度传导疼痛信号,相当于把软件给格式化了,如果它又悄悄地恢复了工作,就再次用射频治疗把它格式化,继续让它不工作就可以。重复治疗后患者的头痛通常会比治疗前轻,治疗效果不会变差。

●患者在手术后是否还要配合药物治疗或者其他治疗方法?

如果做完手术后患者完全不疼了,就不需要再配合药物治疗。

如果患者的头痛虽然明显缓解了但还是疼,就要按患者的意愿来处理。如果患者觉得这种头痛可以忍受,不影响他的日常生活,就可以不用药,如果他觉得头痛减轻到现有的程度还是不满意,就可以联系专科医生适当用药,把疼痛降到自己满意的程度。

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