该栏目还没上线,敬请期待。
徐 阳主任医师

北京大学第一医院生殖中心

现任北京大学第一医院生殖中心临床负责人。专业特长:不孕不育症的诊治、生殖内分泌、人工授精及试管婴儿技术、多囊卵巢综合征的诊治、卵巢过度刺激综合征的诊治等。

  • 01

    试管婴儿促排卵前为何要降调?

  • 02

    试管婴儿到底是如何促排卵的?

  • 03

    促排卵方案是如何选择的?

  • 04

    促排卵期间可能会出现哪些风险?

  • 05

    促排卵会引起卵巢早衰吗?

1试管婴儿促排卵前为何要降调?

准备做试管婴儿的女性可能都知道,促排卵是试管婴儿过程中一个非常重要的关节。正所谓有了种子才能发芽,而一颗种子的发芽几率肯定比几个种子要低。这就是促排卵的意义所在——获得足够数量的卵子以提高试管婴儿的成功率。促排卵过程中大家出现很多问题,比如促排卵是不是排出来的卵子越多越好?促排卵之前为什么要打降调针?……今天就这个机会我给大家一一作答。

Q:促排卵之前为什么进行降调节?

在正常情况下,女性的月经受下丘脑-垂体-卵巢轴的控制,每个月定期排出一个优质的卵子。但是因为我们要使用促排卵药物,使多个卵泡同时生长,这样会扰乱下丘脑-垂体-卵巢轴的调控机制,可能使排卵提前或者还没排出卵子,卵泡就变成了黄体(黄体是卵泡排出卵子后的形态,但也可能因为多种因素造成卵泡不排卵就直接变成黄体,医学上称为“黄素化”)。

为了避免这种情况的发生,我们需要使用降调节治疗,采用药物干预下丘脑-垂体-卵巢轴的调节作用,从而使卵泡的生长更加容易被医生控制,争取能够获得多个同步发育成熟的卵泡,且能保证卵细胞的质量。

Q:为什么降调前要服用避孕药?降调针是如何打的?

降调前服用避孕药是为了抑制强势卵泡生长。我们知道自然月经周期中,每月都会在卵巢里生出几个卵泡,其中会有一个强势卵泡,它掠夺性吸收卵巢里的绝大部分营养,自己发展壮大同时抑制其它卵泡生长。服用避孕药可以有效抑制强势卵泡生长,以便能够同时获得多个质量比较好的卵泡,从而提高试管婴儿成功率。

降调节针的方案制定比较复杂,如何选择要因人而异。医生要选择适合患者的降调节药物及注射剂量,制定开始注射的时间(黄体中期,即排卵后大概一周左右或者月经第2天开始注射)以及降调时间的长短。

Q:降调节后会出现什么不良反?应如何应对?

前面我们提到了,降调节是使用特殊的药物使排卵机制受到抑制。垂体功能被抑制,雌激素水平就会很低,这时候患者会出现一些类似于更年期的症状,比如说潮热、盗汗、阴道干涩、容易疲劳、情绪波动、晚上睡眠不好等等,这些都属于低雌激素症状,长期应用降调药还会引发骨质疏松。但大多数情况下,降调节是一种短期的治疗,发生不良反应的几率是很低的。如果出现了非常严重的低雌激素症状,我们可以外援性补充少量的雌激素来改善症状。促排卵治疗开始之后,低雌激素症状就会完全消失。

Q:降调后有没有自己怀孕的可能性?如果怀孕了孩子能要吗?

这个也是广大病友非常关心的问题。如果降调选择时间在黄体中期(排卵后大概一周左右),由于这个时候排卵已经发生过了,那么就有可能怀孕。但是临床上还没有一个很好的检测方法,来判断在这个时期是否已经怀孕。因此,如果医生为你选择的方案是在黄体中期给药,那么一定注意本周期的避孕问题。

虽然目前还没有关于降调药物对于胎儿致畸作用的报道,但降调药物可能会影响黄体功能,容易出现流产。如果在这个周期中真的怀孕了,应立刻停止降调节药物,进行保胎治疗。

Q:降调节需要多长时间,达到什么样的指标可以继续下一步促排卵治疗?

我们知道,降调方案的选择,主要是根据患者的卵巢储备功能制定。不同的降调节方案,时间长短也都不一样,短的十几天,长的可达数月之久。

降调的满意状态,就是要看垂体功能是否完全控制下来了,卵巢是否处于最安静的状态,也就是说这个时候不能有卵泡发育。LH(促黄体生成素)<5mIU/ml;E2(雌二醇)<50pg/ml;子宫内膜<5mm;窦卵泡直径≤10mm,一旦满足以上标准之后,就可以起动促排卵治疗了。


2试管婴儿到底是如何促排卵的?

Q:促排卵是不是排出来的卵泡越多越好?

我们希望在一个促排卵周期中,有多个卵泡同时发育,以获得多枚可以用于受精的卵母细胞。进而得到更多可以移植的胚胎,增加患者的累计妊娠率。

但并不是排出的卵泡越多越好。在一个促排卵周期中,比较理想的获卵数是12~15枚。过多的卵泡发育,容易导致卵巢过度刺激综合征的发生,严重者还会危及生命,因此并不是排出的卵泡越多越好。

Q:促排卵的基本步骤是怎样的?

一般我们会根据患者卵巢储备情况进行评估,来采取不同的促排卵方案,促排卵药物有口服、针剂两种类型,两者也可联合使用。如果选择肌肉注射,那么大部分的方案是需要每天注射的,平均促排卵的周期为10天左右。

Q:做哪些检查监测卵泡发育?整个促排卵期间要做多少次这样的检查?

很多病友询问,如果需要请假,如何合理安排自己的工作。这是一个很现实的问题,一般临床上用几个指标来监测卵泡的发育。第一,用超声,我们会经常来看卵泡发育的速度、大小和数量。第二,要用血清检测激素水平,其中最主要看的是雌二醇的水平,从侧面了解一下卵泡的成熟度。我们知道整个促排卵过程平均是10天左右,需要患者每天到门诊来进行监测,每天做B超,有的中心需要经常抽血检测,甚至需要做尿检。当我们的优势卵泡直径≥14毫米的时候,就可以安排进入取卵步骤了。

Q:促排卵后符合什么规格的卵泡才会被取出?

当双侧卵巢中出现三个直径达到18~20毫米的卵泡时,临床上认为这个卵泡是成熟的。此时会注射HCG针,在注射后的36个小时左右卵泡就可以被取出,我们称为取卵手术。

Q:取出的卵泡是否可以冷冻起来以备不时之需?

首先,目前冻卵技术还有待成熟,没有特殊情况一般不建议患者冻卵。其次,卵子对温度十分敏感,卵子在冷冻和复苏的过程中,有可能造成超微结构和染色体的一些损伤,冷冻卵子受孕成功率比新鲜卵子低很多。

3促排卵方案是如何选择的?

Q:试管婴儿的促排卵方案有哪些?

这个问题也是一个比较专业的问题,事实上促排卵方案非常非常多。在临床上我们给它们冠以一些公认的名字,比如长方案、短方案、超长方案、拮抗剂方案、微刺激方案、自然周期方案等等,它们在使用和选择上是非常个体化的。

Q:每种方案都适合哪类患者?操作过程是怎样的?如何监测?

各种方案的使用是非常个体化的,每个生殖中心也有各自的使用特色,没有绝对一致的使用要求。一般情况下可以大概来看一下,①长方案用得最多,主要适用于卵巢储备功能正常的人。②短方案因为有一个短平快的效应,适合于卵巢储备功能不太良好的患者。③拮抗剂方案一般用于卵巢储备功能不良的患者,过去对长方案降调不满意的患者,或者有卵巢过度刺激高危风险的患者。另外,也有患者要求进行该方案。拮抗剂方案也是一个短平快的方案。④超长方案适用于子宫内膜异位症患者;⑤微刺激/温和刺激/自然周期方案:适合卵巢储备功能不良的患者,或者不适合接受大剂量药物刺激的患者,也有患者不希望大剂量的药物刺激卵巢,自己要求做自然周期方案。还有很多个体化的方案咱们在这里不一一赘述了。

Q:不同的方案它的操作过程是怎样的?如何监测的?

每种方案的操作过程都是不一样的。比如,超长方案和长方案:先进行降调节,满意后进行促排卵。拮抗剂方案可在月经第2-3天进行超促排卵治疗,后期加用拮抗剂。医生在方案里面会做很多调整在这里不能一一给大家描述了。

但基本的促排卵监测过程是一样的,促排卵过程中需注射促性腺激素(Gn),并用B超检测卵泡生长情况,包括监测卵泡的数量和大小;血清激素水平,包括:FSH(促卵泡激素)、LH(黄体生成素)、E2(雌二醇)等。待卵泡成熟后注射HCG(注射用绒促性素HCG,排卵前注射HCG有两个目的:一是有意识控制排卵,让医生准备好在恰当的时候采集卵子;二是促进卵子成熟及排出。),然后在36小时后开始进行取卵。

4促排卵期间可能会出现哪些风险?

Q:促排卵为什么出现卵巢过度刺激综合征,它的症状是什么?

前面我们说了为什么试管婴儿要促排卵,是因为我们希望在一个促排卵周期同时获得多个成熟的优质卵子,制造多个优质的胚胎来增加受孕几率。但是在治疗过程中,有些患者的卵巢会反应过度。前面我们也说了,在一个促排卵周期中最理想的获卵数目是12~15枚。当卵巢反应过度时,可能有多于20个卵泡同时发育,这样就会导致卵巢过度刺激综合征的发生。患者随着卵巢的增大出现腹肿、腹痛、恶心、呕吐,比较严重的还会出现胸水、腹水、血液浓缩、血栓,也可能影响到全身各重要脏器,出现肝功能衰竭、肾功能衰竭,严重会危及到患者的生命,因此卵巢过度刺激综合征是促排卵非常严重的并发症。

Q:医生是如何监测和预防卵巢过度刺激综合征的出现?

医生在整个治疗过程中可以在两个阶段来预测,(1)判断患者是否属于高危人群。年龄小于35岁,身体瘦弱或患有多囊卵巢综合征的患者,都属于卵巢过度刺激综合征的高危人群,可以在治疗前先进行预评判,有利于医生选择更适合患者的促排卵方案。(2)在治疗过程中及时发现,如血雌激素水平大于4000pg/ml;B超监测卵泡成熟数大于20个;或在治疗期间发现患者出现了腹水,这些都是我们判断卵巢过度刺激综合征将要出现的危急指标。

当医生预测到患者有可能会发生卵巢过度刺激综合征后,会采取积极的预防措施。比如:1、减少促排卵药物的用量,缩短用药时间,减少最后诱导排卵的hcg用量;2、取卵手术时尽量吸空所有卵泡。3、医生会根据情况暂停2~3天促排卵药物。

患者需要配合医生的是:1、放弃新鲜胚胎移植,采取全胚冷冻的办法,降低卵巢过度刺激综合征发生的风险;2、休息、避免剧烈活动、多饮含蛋白质的汤水;3、学会自我监测:腹胀、腹痛的加重,恶心、胃痛,体重增加、腹围增大,都可能预示着你的病情在加重,在这种情况下应该到医院来就诊。

Q:促排卵为什么会造成卵巢扭转,如何及时发现?患者是否有什么办法先行紧急处理一下?

由于在促排卵过程中多个卵泡同时发育,使卵巢体积明显增大,卵巢活动度增加,可能会在体位突然改变的时候就会发生卵巢扭转。卵巢扭转可以发生在促排卵的后期或者妊娠期的各个阶段,症状和体征都是很相似的,比如说患者会突然间发作,或者阵发性一侧的隐痛,或者巨痛并逐渐加重,还会伴有恶心、呕吐和肛门下坠感,甚至还会有低热。如果扭转时间长,还会影响到卵巢的血液循环,造成卵巢的坏死、破裂或者感染。因此对于促排卵的患者尤其是在取卵前后如果出现一侧肚子的剧烈疼痛,一定要警惕有没有发生卵巢扭转,要及时到医院就诊。

如果发生了这种情况,患者也可以在家中尝试进行体位复位。具体方法是抬高臀部,使扭转或嵌顿在盆腔里的卵巢松动(图1),有助于一部分患者自动复位。如果通过体位复位了卵巢,患者的症状可能慢慢缓解,疼痛会消失,患者就会觉得很舒服。但是如果经过这种体位复位,依然会有持续性的腹痛甚至腹痛加重,那么千万不要天天去尝试这种复位,要立刻去医院就诊。

(图1)

Q:排卵药使用之后出现口干、发热、困倦、恶心、乳房胀痛和下腹不适是不是属于正常的现象?

这个是属于正常现象。我们可以看到很多促排卵药的副作用上都明确标明可能会出现上述这些不适。那么还有没有其它的副作用?当然有。就是刚才说的最严重的副作用卵巢过度刺激综合征,除此之外还有多胎妊娠的风险。


5促排卵会引起卵巢早衰吗?

Q:促排卵会不会过度使用卵泡,造成卵巢早衰,更年期提前?

我们知道在自然周期中,每个月都会有一批卵泡(我们也称为窦卵泡)开始生长,但最后只有一个成熟卵泡生成,其他的会自然凋亡。所以从这个意义上来讲,促排卵并没有透支其他的卵泡,而是把本要凋亡的卵泡利用起来,因此推测是不会造成卵巢早衰的,更不会造成更年期的提前。

Q:打促排卵针会使变胖吗?

的确,有一部分患者在打完促排卵针以后会出现体重的增加。这主要是因为促排卵针的使用可以导致内源性雌激素水平的上升,使水分潴留在体内导致体重上升或者水肿。治疗一段时间以后随着药物的代谢,雌激素水平归于正常,潴留在体内的水分就会排出,体重就会逐渐恢复,水肿也会逐渐消失。

Q:促排卵会不会使体内雌激素水平过高?会不会增加乳腺癌的发生风险?

促排卵一定会使患者体内雌激素水平过高,因为卵泡分泌雌激素,多个卵泡同时生长的时候,那么体内的雌激素其实是超出生理量的。但是这种雌激素的升高是短期行为,当把卵泡取出之后,雌激素水平会慢慢恢复到正常。

但是如果患者反复经历促排卵,就会反复处于高雌激素状态。那么我们知道,乳腺癌是一个雌激素依赖型的肿瘤,对雌激素的刺激是比较敏感的。当你的体内反复受到高雌激素水平刺激的时候,从理论上来讲乳腺癌的发生风险是增高的。

我们也查到国外的一些文献,有一些数据调查,都提示了反复的促排卵治疗和乳腺癌发病增高之间的一些相关性。但是这方面的流行病学资料还是非常有限的,还需要更多的高质量研究才能够最终回答这一问题。

Q:在降调节和促排卵过程中如果患有感冒、发烧、腹泻等疾病是不是要停止周期治疗?

如果患者在临近取卵的时候出现发热、腹泻等疾病,首先可能增加取卵感染的发生率或者增加取卵手术的难度,此外长期的高热还会影响卵母细胞的质量,所以建议停止周期。如果发生在促排卵治疗的过程中,那么我们可以采用积极的治疗办法,使用对怀孕没有影响的药物,根据情况再做处理。

徐阳主任出诊时间

专家门诊:每周一、二、三上午;

特需门诊:周二下午和周四上午。

出品:好大夫在线 | 策划:许诗琳 | 制作:许诗琳 | 设计:李 喆 | 前端:王慧丹 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2017