打鼾:做好全面评估 治疗才少走弯路

病人在做睡眠监测之前,并不知道自己是哪一种类型的呼吸暂停综合征。多导睡眠监测是目前诊断的金标准。通过监测,能知道是什么类型的睡眠呼吸暂停、达到什么程度、是中枢性还是阻塞性的,等等。

本期访谈嘉宾: 李涛平 南方医科大学南方医院 睡眠医学中心主任

打鼾可引起的五大并发症

访谈全文

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好大夫在线:打呼噜也是病吗?它跟睡眠呼吸暂停低通气综合征是一回事吗?

李涛平大夫:睡眠占了人生的三分之一时间,或者说占了每天的三分之一的时间,假如睡眠质量不好,会直接影响另外三分之二时间的状态,因此,睡眠的好与坏非常重要。

按照国际分类,睡眠障碍有88种疾病,其中65%是睡眠呼吸暂停低通气综合征。这个疾病很重要的一个表现就是打鼾,90%的打鼾都属于睡眠呼吸暂停低通气综合征,只有10%是没有发生睡眠呼吸暂停的,这类10%的叫单纯性鼾症。但是,这10%的人经过时间的推移,还会转换成睡眠呼吸暂停低通气综合征。所以,我们往往把打鼾作为睡眠呼吸暂停低通气综合征的代名词。

以前有一个错误的认识,认为一躺下就打呼噜了,意味着睡得香、睡眠质量好,但恰恰相反,这是一个睡眠治疗很差的表现;而这种错误的认识,不仅在普通老百姓存在,相当一部分医生也有这样认识,结果带来了大众对这个疾病潜在影响的认识严重不足。

好大夫在线:睡眠呼吸暂停低通气综合征会给人带来什么危害?

李涛平大夫:呼吸暂停是指在睡眠过程中发生了短暂的呼吸停止,也叫睡眠窒息。这种窒息的状态让我们没有空气吸入到肺里面进行有效的气体交换,等同于失去了正常的呼吸;在这种状态下,就会带来严重的缺氧。当血氧饱和度降到90%以下(这个90%的值相当于氧分压的60毫米汞柱)或低于60毫米汞柱,在医学上就称为呼吸衰竭。当打鼾的人出现血氧饱和度低于90%时,也就是发生呼吸衰竭了;而在这种呼吸衰竭状态下,会带来各个细胞的代谢功能异常。

因此,睡眠呼吸暂停低通气综合征会带来很多并发症,在《睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识》里已经明确了五个并发症:第一个是高血压,第二个是冠心病,第三个是心率失常,第四个是心力衰竭,第五个是肺动脉高压。

我们现在很多高血压的病人,尤其是难治型高血压,用了4-5个降压药以后,血压仍然很难控制,那么,病因里很有可能就存在睡眠呼吸暂停综合征。高血压和睡眠呼吸暂停之间的关系非常密切,甚至是因果关系。所以,我们在临床上见到很多这样的病人,当把睡眠呼吸暂停综合征纠正以后,过了三天到两周左右,降压药可以停吃,说明这个病人的高血压应该是睡眠呼吸暂停综合征引起的。因此,我们建议原发性高血压的病人最好都去做一个睡眠呼吸暂停综合征的检查,明确一下病因的可能。

睡眠呼吸暂停综合征是由轻到重,随着年龄增加、体重的增加或者伴随其它全身性疾病的发生而来,程度一般会越来越重。45%~50%的男性在40岁会发病,而50%的女性在50~55岁、月经停止的时候,也会发病。

但是,因为呼吸暂停发生在晚上,所以一般不被人们重视,往往是第二天早晨起来有头痛、犯困、血脂高、血压高才去找医生看病,但在白天看病时,医生一般会说诊断出高血压、糖尿病或者脑梗塞等等,没有多少人会想到可能是睡眠呼吸暂停综合征引起这些问题的发生。

好大夫在线:所有的打鼾都要治疗吗?

李涛平大夫:打鼾应该作为一个睡眠呼吸暂停的代名词,它跟肥胖有很明确的关系。越胖的人,越容易发生呼吸暂停,因为咽喉腔的骨性结构是固定的,当肥胖的时候,软组织会阻塞这些空间,造成气道阻塞。

打鼾是不是一定要去看病呢?首先,假如是年轻人,如果第二天的记忆力仍然很好,白天精神也非常好,可以先不来看医生;如果出现了早晨起来犯困,晚上要起来小便,或者早晨起来口干,睡眠不解乏,白天瞌睡、开会、静坐、开车瞌睡等,就应该来看医生了,或者说,当同时伴有高血压、心率失常、糖尿病、痛风、血脂高或者尿蛋白阳性的时候,就应该正视这个问题,赶紧到找医生看看。

因为打鼾只是表面现象,医生主要考虑睡眠中或者说打鼾时有没有发生呼吸暂停。那么,首先可以问病史,比如问一下家人或朋友,病人在打鼾过程中有没有出现过呼吸暂停的现象,或者问病人睡眠过程中有没有因呼吸暂停而憋醒的情况,又或者有没有睡眠中出现胃酸反流的现象,晚上有没有癫痫发作或者哮喘发作等等;同时,也会问进食的情况、短期内肥胖的情况,这主要是考虑鉴别甲状腺功能异常,等等。

第二,因为多数打鼾是上气道阻塞造成的,所以必须拍片(鼻咽部的正侧位片)和做纤维鼻咽喉镜检查,了解鼻咽喉部有没有发生什么病变。

第三,需要测试肺功能,看看有没有存在低通气状态、肺活量够不够。因为是否存在低通气状态,决定着是否要治疗。比如说,虽然打鼾不是很厉害,但查出有缺氧、呼吸衰竭的现象存在,这时就要治疗。

多导睡眠监测是目前诊断的金标准。通过监测,能知道是什么类型的睡眠呼吸暂停、达到什么程度、是中枢性还是阻塞性的,等等。

当然,还有其它一些并发症的相关检查,比如高血压、糖尿病或者痛风,以及对于小儿来说的小儿多动征、自闭征、佝髅病,根据情况选择相应的检查。

好大夫在线:为什么说打鼾在治疗之前,一定要先做好全面评估?

李涛平大夫:因为病人在做睡眠监测之前,并不知道自己是哪一种类型的呼吸暂停综合征。比如说阻塞性睡眠呼吸暂停,阻塞的病变中有没有局部的肿瘤或息肉,还是喉咽骨软化或者下颌腔狭窄造成的,抑或是口腔咬合关系紊乱所带来的。当不知道什么情况时,也就不知道怎么治疗,需不需要手术;而且,做完气道狭窄和阻塞平面的检查评估后,知道了到底是哪个部位发生了狭窄阻塞,也要根据平面和部位的不同而考虑不同的治疗办法,手术也会采取不同的方式。所以,我们建议到睡眠医学专科就诊,让医生做出全面评估。

但目前在国内,这样的睡眠医学专科太少了。而因睡眠呼吸暂停综合征是一个交叉学科疾病,这个疾病涉及到全身多系统疾病,在结构上,涉及到耳鼻喉科和口腔科,呼吸暂停又涉及到呼吸科,带来的并发征又涉及到神经科、消化科、心内科。所以,我给病人建议是,先到呼吸科看一下,然后再到耳鼻喉科看一下,再综合评估医生的意见,当出现意见不一时,继续咨询其他的医生。

我们就有这么一个例子:某病人打鼾很重,甚至在开车的时候睡着了,出了车祸,造成高位颈椎截瘫,当时在一个基层医院做了睡眠监测,虽然知道是混合型的睡眠呼吸暂停综合征,却只给他配了一个治疗阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的呼吸机,结果只改善一部分的呼吸暂停,病人出现了心衰、肺水肿,后来到我们这儿检查发现是存在中枢性的呼吸暂停,于是改用另一种呼吸机,心衰在五分钟内就改善了。所以说,就算是呼吸机,也要根据病人的具体类型来选择,因为神经肌肉病变的病人通过手术办法解决不了,用单纯的阻塞性呼吸机也是不行的。

还有一名63岁的病人,他老是发生心绞痛,半年时间放了4个支架,但每次放完支架都会发生4-5次心衰,经常要住院,半年花费30余万元,心内科医生都感到很棘手;后来发现病人有严重的鼾症,就介绍到我们科来了。我们检查后发现,他是一个潮式呼吸的睡眠呼吸暂停综合征,用上了专用呼吸机以后,6年来他也没有再住院了。可见,是否专科很重要,能否全面评估很重要。

好大夫在线:目前治疗睡眠呼吸暂停综合征的方法有哪些?

李涛平大夫:睡眠呼吸暂停综合征在中国还处于一个起步阶段,南方医院目前是开设了睡眠医学专科,但其它很多医院还没有开设,多是挂靠在呼吸科、耳鼻喉科、神经科、小儿科,有的在心血管科、中医科也同样开展。

如果是一个阻塞性的睡眠呼吸暂停综合征,首先要记住一点,减肥非常重要,饮食要控制,要积极运动。其次,睡眠呼吸暂停往往是在有软腭下垂、悬雍垂下垂或者舌后坠的情况下容易发生,因此,病人尽量不要仰卧睡眠,应保持侧卧睡眠,至于侧哪边,都可以,根据自己的习惯来定。

大家以前有这么一个印象,手术治疗鼾症、激光治疗鼾症特别多,但结果就是,因为一些医生没有把握好适应症,带来一个远期效果不好、复发率比较高的现象。

治疗前一定要先评估,看看整个下颌咽喉腔的结构适不适合手术,如果适合的话,究竟适合什么样的手术,因为手术很多,比如软腭的射频消融打孔,软腭上面放支架,还有腭咽成形术。其中,腭咽成形术是目前开展最多的一个手术。除此以外,还有舌骨前移手术或口腔矫形等等,但这些都要根据病人的具体情况来确定,还有考虑病人承受手术的经济能力、时间和承受痛苦的时间。

目前国际上认为,中重度的睡眠呼吸暂停综合征首选无创通气治疗,持续的正压通气治疗(CPAP)作为首选。这个治疗无论是对中枢性、阻塞性或是混合型,都是有效的,且不管哪个平面的阻塞,都有帮助,甚至有绝对的效果。

当然,假如鼻部阻塞的话,应先把上气道变通畅,然后再行CPAP,这样的效果才好。另外,有的患者想做腭咽成形术,那么,在手术之前,我们也建议病人先用无创呼吸机治疗一段时间,让局部的咽喉水肿和炎征得到改善,这样对手术更有利,能减少综合手术后的并发症,以及术中、术后出血的问题。

好大夫在线:国外为什么更多人选呼吸机治疗,而国内多是选择手术?

李涛平大夫:在国内,睡眠呼吸机还没有进入医疗收费目录,更不用说进入医保,属于自费;而手术如腭咽成形术,可以医保报销,这就是国内外治疗选择差距比较大的原因之一。

其次,在老百姓心里也有误区,认为通过手术可以根治睡眠呼吸暂停综合征。但实际上,这种腭咽成形术的复发率非常高,远期的效果不是很好,3-5年的复发率可达90%。当然,这里面主要还是很多病人在选择手术前没做好全面的评估或者说有一些医生没有把握好手术的适应症。

要想彻底根治,只能从骨性结构方面的改变入手,就是做下颌骨的手术,但这个时间和成本都要求比较高,创伤比较大;另外,骨性结构的改变会带来颌面部结构的改变,整个面形也会发生一些变化,到时候身份证件也要重新制作。当然,医生会给你出证明去办理身份证。

好大夫在线:谢谢李主任。请介绍一下您的出诊时间。

李涛平大夫:星期一到星期五上午,在睡眠医学中心的主任办公室。

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