打呼噜的手术抉择

打呼噜,俗话叫打鼻鼾或者鼾症。打呼噜有轻重之分,有一些比较轻的,对身体健康没多大影响的单纯性鼾症,就不需要特别的治疗,平时在睡眠行为上稍微注意一点(如侧卧位)就会改善。但如果打鼾到一定程度,变严重了,或确诊为OSAHS(阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征),会影响身体健康,那就一定要治疗。

视频一 打呼噜的人都需要治疗吗】 【视频二 鼾症手术疗效如何】 【视频三 能否手术要从严考虑

本期访谈嘉宾:张湘民 中山大学附属第六医院睡眠呼吸障碍诊疗中心主任

打呼噜的人都需要治疗吗

访谈全文

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好大夫在线:打呼噜的人不少,什么情况下的打呼噜才需要治疗?

张湘民大夫:打呼噜,俗话叫打鼻鼾或者鼾症。打呼噜有轻重之分,有一些比较轻的,对身体健康没多大影响的单纯性鼾症,就不需要特别的治疗,平时在睡眠行为上稍微注意一点(如侧卧位)就会改善。但如果打鼾到一定程度,变严重了,或确诊为OSAHS(阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征),会影响身体健康,那就一定要治疗。

怎么来区别它到底严不严重呢,需要做一个睡眠监测,叫做多导睡眠监测,看病人睡一个晚上(比如7个小时)出现呼吸暂停的次数或者低通气的次数,或看平均每小时有多少次,每个小时呼吸暂停和低通气(称为AHI)超过5次,就属于异常;其中,5~15次属于轻度,15~30次中度,30次以上属于重度。这是一个重要的指标。还有就是测血氧饱和度,用传感器在手指上测,如果低于90%就是不正常(正常值应该在90%以上)。如果有呼吸暂停和低氧血症就一定要治疗,否则对整个心脑血管和内分泌系统的伤害都会很大。

好大夫在线:呼吸暂停也分中枢性和阻塞性,这两者有什么区别?

张湘民大夫:睡眠呼吸障碍里面有很多种情况,最多见的是睡眠呼吸暂停低通气综合征。呼吸暂停低通气综合征又分几种情况,一种是阻塞性的,一种是中枢性的,还有就是混合性的。

阻塞性的比较好理解,就是气道某个部位阻塞,堵住了,所以呼吸不了;而中枢性是气道没有阻塞,是通畅的,但呼吸中枢出了点问题,没有呼吸的驱动,没有呼吸动作所以呼吸就出现暂停,这是中枢性的。

通过多导睡眠监测可以看气道有没有气流通过,以及有没有呼吸的动作。如果没有呼吸气流,也没有呼吸动作,这是中枢性的呼吸暂停;如果没有气流但有呼吸动作,这就是阻塞性的呼吸暂停;假如两者兼有一点儿,那就是混合性。

好大夫在线:耳鼻咽喉科的治疗主要是解决阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的吗?

张湘民大夫:对,主要是阻塞性。事实上,阻塞性的睡眠呼吸暂停综合征的病例占了绝大多数,约90%,中枢性的很少见,混合型的也很少见。

阻塞的原因很多,耳鼻喉科见到的睡眠呼吸暂停,阻塞部位基本在鼻咽喉这个部位,最多见的地方就是口咽(包括腭咽和舌咽)这个平面。

好大夫在线:阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗方法有哪些,主要针对哪些人?

张湘民大夫:首先,要再次强调,如果诊断了是这个病,达到中度以上,就对身体危害很大,一定要治疗;如果只是轻度或者单纯的鼾症,则可以通过锻炼身体、睡觉改变体位如侧卧位来改善。中度以上的治疗,我们建议按照国际睡眠医学学会的指南,首先选用呼吸机治疗。但究竟适不适合,我们会建议病人先做一些检查:如常规的耳鼻喉科检查,鼻咽喉镜检查,必要时加影像学检查,大概可以了解是什么原因以及什么部位的阻塞,适不适合做手术。

如果检查发现很明显的扁桃体肥大、腺样体肥大或者有鼻息肉、鼻中隔偏曲,这样局部阻塞的原因很清楚,可以建议病人先做一个小手术,把这个阻塞的原因先解除,解除以后可以明显改善。因为阻塞不解除的话,使用呼吸机的效果也不好。因为呼吸机多数是用口鼻罩或鼻罩来呼吸,如果鼻子堵住了,不通气,就算用了呼吸机,也很难受,难以适应,或者压力要很高才能通气,这样病人也很难依从。

好大夫在线:手术的治疗效果如何?能彻底治愈吗?

张湘民大夫:按照国际上的标准,用呼吸机治疗的话,要求治疗后的血氧在90%以上,呼吸暂停的次数小于5次。呼吸机存在一个依从性的问题,比如病人每天晚上都能够按照医生的要求,整个睡眠过程都带着呼吸机的话,那治疗效果是非常好的;但问题是,现在多数病人只能带一段时间,如一个星期只带几天或者一个晚上只带几个小时,那么,没带呼吸机的睡眠时段,就没有效果了。

至于做手术的话,这个疗效就要根据病人的情况,要看医生有没有把握好适应证,如果选择恰当,手术可以获得非常好的效果,但如果选择不好,效果也就不太好;比如,刚刚提到了明显的扁桃体肥大、腺样体肥大或者鼻子的原因引起的阻塞,通过鼻腔手术把鼻子做通畅了,或者把腺样体、扁桃体切除,可以达到比较好的效果。

还有一个手术叫UPPP手术,即悬雍垂腭咽成型术,包括把扁桃体、软腭悬雍垂切掉,使咽腔扩大。不过,虽然这个手术也有很多改良的方法,但疗效争议比较大,比如很多内科医生认为这个手术效果不好,容易复发,很多病人过了半年以后,症状又跟原来一样了,所以不主张做手术。而耳鼻喉科医生很强调病例的选择,一定要选择合适的病例,这样疗效才可以提高到80%以上,如果病例选择不合适、盲目开展手术的话,可能有相当一部分病人效果不好,有效率只有40%~50%。

当然,其它的手术也有,比如低温等离子手术,创伤比较小,但疗效没那么好,双颌前移术疗效较好,但创伤较大,需要选择合适的病例。

好大夫在线:手术的复发情况如何?

张湘民大夫:现在很多人提出这个疑问,而且争论比较大的,就是这个复发。复发最多见的就是UPPP手术,这个手术把扁桃体切掉,软腭腭咽做一个成型手术;做完以后,咽腔扩大,短期疗效好,通气也好了,但过了一段时间,有些病人因为疤痕收缩、肥胖或者有一些病人慢慢减少锻炼,肌肉变松驰了,或者还有一些本来就存在舌头肥大、松驰的,咽腔越来越狭窄,舌头越来越松,打鼾的症状又出现了,也就是复发了。

好大夫在线:术后复发率大概是多少?

张湘民大夫:已经有很多临床观察资料,单纯做一个UPPP手术,如果病例选择不好,比如说扁桃体不是很大的也去做UPPP手术,这种病例可能一做完手术,当时的效果就不好,或者做完手术后,疗效最多只能维持三个月或者半年。

现在认为,多数是半年以后又复发,但这个复发率有多少?也要看手术的选择,如果手术不加选择性,只要有鼾症都来做手术,这个复发率起码在50%以上,有效率也只剩下40%~50%;但如果经过严格的选择,像刚刚提到的,扁桃体特别肥大的才选择手术,疗效可以提高到百分之七八十,反过头来说疗效不好、复发的病例只有百分之二三十。

好大夫在线:如果想做手术的话,需要做哪些评估?

张湘民大夫:定位诊断检查很重要,也就是到底是哪个部位阻塞了。现在,我们不但要定位清楚,还要查病因,要知道是什么原因造成的阻塞。这个检查可以通过电子鼻咽喉镜、阻塞定位诊断仪来完成,都是要在睡觉的时候检查的——用传感器从鼻子插到食道里面就可测出阻塞在哪个平面。另外,还要结合影像学检查,比如CT、磁共振。现在新的检测方法还有睡眠内镜检查,请麻醉医师配合我们,给患者用药诱导睡眠以后做内镜检查,看到底哪个部位、什么原因造成的阻塞,这也是一个诊断方法。

当这些检查完以后,基本能够确定什么部位、什么原因造成的阻塞,这样有针对性的选择手术方法,就能获得比较好的效果。

好大夫在线:切除扁桃体或腺样体以后,会不会带来其它的问题?

张湘民大夫:这是很多人的顾虑,因为大家都知道扁桃体、腺样体是免疫器官和组织,有人把它形容为守卫在呼吸跟食道的卫兵或者卫士,有细菌病毒进来的话,这是第一道防线,切除会不会降低免疫力。

这个担心已经有上百年了,医学也做了很多研究;现在的观点认为,我们不轻易切腺样体、扁桃体,毕竟它是人体的一个器官,但如果腺样体、扁桃体肥大到一定程度,或反复发炎形成病灶了,可引起身体其它病,比如风湿病、心脏病和肾病,在这种情况下,扁桃体就不能保留,一定要切。另外,扁桃体、腺样体肥大引起呼吸问题,会造成到睡觉时缺氧,继而影响生长发育,也要切除。

而切除以后会不会对免疫力造成影响,已经有很多调查研究,从检测指标上来看,对免疫力没有任何影响。因为整个人体的免疫器官有很多的,就算在鼻咽部、口咽部,也有很多淋巴组织来代替扁桃体、腺样体的功能,而且,不少小孩做了手术以后,抵抗力反而提高了,因为去除了一些病灶,身体情况改善了,晚上睡眠好了,进食也好了。

至于成年人,可能会出现一些不良反应和并发症,比如说做了腭咽成形术或扁桃体手术之后,有的人出现咽部的异物感,一些疤痕收缩引起的不舒服,还有一些人的慢性咽炎比原来更加严重了。极少数人可能暂时出现吞咽反流和开放性鼻音。

好大夫在线:病例的选择很重要,那么,要不要做手术,究竟看哪些方面?

张湘民大夫:刚才说的UPPP手术,关键要看扁桃体大不大,如果扁桃体非常大,有三度或四度的肥大,可以考虑做这个手术;但还要看一下舌头肥不肥大,如果舌头肥大,就不适合做UPPP手术。比如说,这个病人扁桃体有点大,但不是特别大,而舌头是比较松驰、肥大的,如果选择UPP手术,效果就不好,应该选择其它手术方式;按照目前国际上认为最好的手术方法,叫做双颌前移术,就是把上颌骨、下颌骨全部锯断,然后往前拉,用钛板钛钉固定,要前移13毫米以上,也就是整个脸往前移13毫米,这样的效果才最好,但它的创伤非常大。

我们这边也开展一些新的微创手术,如软腭支撑术和舌根牵拉术,是在原来手术基础上做了改进。比如刚刚讲到的如扁桃体不大,而舌头比较肥大、松驰的,我们就会建议做舌根牵拉术。 

好大夫在线:要不要选择手术,患者本人应该怎么考虑?

张湘民大夫:如果病人有治疗的愿望,我们会按照国际睡眠医学学会的推荐方法,给他提出治疗方案。比如说,我们可以建议他先试用呼吸机,让他试用看合不合适,如果带得舒服且症状有改善了,则建议他继续用呼吸机治疗;如病人不方便,例如经常要出差,或者觉得不舒服也不愿意长期带呼吸机,就可以考虑手术。

手术前医生要先全面检查,然后给出手术治疗的方案,跟病人沟通。总的来说,目前手术存在这样的问题,效果好的手术,往往创伤会大些,想要创伤小的话,效果就会差一点。再有一个,医生不敢保证术后百分之百会治愈,如果扁桃体特别肥大的,手术疗效好些,如果病人肥胖、下颌短小、脖子粗、咽腔狭窄、舌头肥大松驰,那我们会跟病人讲,要是只做一个常规UPPP手术,效果不好,如果病人还是希望手术的话,那就要做刚才提到的双颌前移术或者舌根牵拉术,这样效果会比较好,但创伤也比较大;假如创伤太大,接受不了,也可以试着做微创手术,做低温等离子消融手术(把舌根部每次烧一些,让它逐渐缩小,一般分三到五次来做,每次烧五到六个点),如只做一次效果就没那么好。

另外,对某些病人而言,虽然手术达不到治愈的效果,但有改善,也要评估一下值不值得做这个手术。比如说,严重的OSAHS病人原来每小时呼吸暂停指数(AHI)60次或80次,这样的话,对他生命的危险是很大的,出现中风和心跳骤停的风险很大。而如果手术后呼吸暂停降低到20、40或更低,那么,造成睡眠猝死或者心脏病发作的风险也就减低很多。而且部分患者术后用CPAP呼吸机的压力会降低,依从性会提高,效果更好。因此,从这个角度来说,对于不能接受CPAP呼吸机治疗的重度病人,手术治疗还是有必要的。

从医学观点来看,如果手术的利大于弊,那就建议病人做;如果手术风险很大,病人全身情况又不好,那么,我们可能建议病人最好坚持用呼吸机。我们目前研究的重点是探讨更加微创有效的手术方法,这也是国际睡眠外科的研究方向和广大患者的迫切期望。

张湘民大夫的出诊时间:周二全天、周三上午、周四上午

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