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王红主任医师 教授

山东大学齐鲁医院 眼科

擅长:眼底病及神经眼病的治疗。能有效治疗眼底复杂疑难病例,尤其对老年黄斑变性、糖尿病视网膜病变、高度近视、慢性中心性浆液性视网膜病变、中心性渗出性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等疾病有丰富的临床经验。

  • 01

    出现哪些症状要警惕糖网?

  • 02

    糖网患者的视网膜,发生了哪些变化?

  • 03

    打激光治疗糖网,真的靠谱吗?

  • 04

    打激光治糖网,这几件事要注意!

1出现哪些症状要警惕糖网?

好大夫在线的朋友们大家好,我是山东大学齐鲁医院眼科的王红大夫,主要致力于眼底病的诊疗,主要专业是糖尿病视网膜病变、老年黄斑变性以及眼底出血等疾病的诊疗。今天主要为大家讲解一下糖尿病视网膜病变(以下简称糖网)及其治疗。

● 糖网的发病率在逐年增高

在我刚刚工作的时候,眼科病房主要的眼底疾病不是糖尿病视网膜病变,大部分是视网膜脱离的患者。随着国家快速发展,人们从贫穷走向富裕的同时,糖尿病的发病率像井喷一样直线增长。现在,在我们的病区里糖网患者占了80%~90%。尤其是在农村,体检不够普及和规范,往往患者来到了眼科就诊时,已经到了糖网的最后阶段,失去了最佳的治疗时机。作为一个医者,我非常痛心。

● 糖尿病眼底病变——最可怕的并发症

说到糖尿病,大家知道它的发病率在不断提高,在中国,预估有一亿人有糖尿病或者处于糖尿病前期。随着血糖的增高,糖尿病的并发症也就逐渐出现。其中,最危险的并发症就是心脑血管病变;让患者感到最难受、最痛苦的是周围神经的病变;而糖尿病下肢病变,比如糖尿病足,是治疗起来最困难的,患者往往行走困难;最费钱的毋庸置疑就是糖尿病肾病,很多患者肾功能衰竭,需要每周做一到两次透析,花掉大量的金钱;但是,我认为最可怕的并发症是糖尿病眼病,为什么这么说?因为人类90%的知觉来自于视觉,当视力出现问题的时候,患者的生活质量、工作质量就会严重下降,使患者陷入非常绝望的境地。所以,糖尿病眼病的患者更应该做到早期预防、早期治疗。

春秋时期的名医扁鹊曾经说过,上医治未病。对于糖尿病患者来说,预防并发症是很重要的。一定要定期测血糖,包括空腹血糖和餐后两小时血糖,定期查眼底、肝肾功能以及心电图检查,这样才能够避免出现非常严重的并发症。

● 糖尿病为何会导致视网膜病变?

说到糖尿病视网膜病变,毋庸置疑是跟血糖升高有关系的,它就是因为血糖升高导致视网膜的微血管发生了病变,所以糖尿病视网膜病变会对视力会造成损害。但病变发生的部位不同,所表现出来的症状会有所不同。如果病变发生在视网膜的周边区域,那么患者就不会有明显的视力损害,往往在体检时才会发现病变。但是有一部分患者的病变发生在视网膜最重要的部位,比如视神经或者黄斑区还有后极部,病变发生在这三个部位时,患者会出现严重的视力下降。

● 误区:眼底就是眼白?黄斑是一种眼病?

我下面给大家介绍一下眼球的结构,如下图,这是一张眼球的结构图,很多患者误以为眼白就是眼底,其实是不对的。如果把我们的眼球比喻成一个乒乓球,眼底就是乒乓球的最后面的最里层,这个地方必须用眼底镜检查才能发现。如图所示,眼球后面的最里层有一层土黄色的膜,它就是视网膜,也就是我们俗称的眼底。眼底这里有一个像电线一样的装置,就是视神经,视神经在眼底汇集的部位叫视盘,也叫视神经乳头,在视盘的旁边有一个非常重要的部位叫黄斑区,它是视力的最敏锐的地方。为什么要把这张图展示给大家?是因为在平常工作中很多患者跟我讲:“大夫我得黄斑了”,但其实黄斑是眼底的一个部位而不是一种疾病,黄斑区发生病变以后才称之为黄斑的疾病。

 

● 糖网的患者会出现哪些症状?

糖网患者会有视力下降,看东西变形等表现,很多人看直的物体变成了弯的,这时候就要引起重视,需要及时到医院进行检查。还有患者眼前会出现一些飘浮物,感觉到一些黑影随着眼球转动等症状,这其实是玻璃体的飘浮物,可能是出现了早期少量的眼底出血。糖网患者出现这些症状并没有先后顺序,有些人先出现得是眼前有飘浮物,有些人先出现的是看东西变形。

● 糖网如何确诊?

一个患者来医院就诊,不管他眼底有没有病变,如果他说自己血糖高或者有糖尿病时,眼科大夫都会给他散瞳查眼底。因为视网膜周边部位的病变很难感知到,患者往往没有很明显的自觉症状,这时候就需要大夫进行仔细检查,特别要观察视网膜周边有没有出血或渗出。其次,还要给患者测眼压,用裂隙灯检查眼前节(眼球前半段)的情况。此外,如果发现患者眼底有微血管瘤,甚至发现有出血、渗出,就要进一步做眼底的荧光造影和眼科B超检查。同时给患者做详细的血清学检查,检查糖化血红蛋白以及餐前和餐后血糖。

2糖网患者的视网膜,发生了哪些变化?

● 糖网患者的视网膜发生了哪些变化?

很多患者做完检查之后拿着病历来问我:“大夫,什么是微血管瘤?什么是出血斑?”糖尿病视网膜病变的患者,眼底的表现有微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑以及微血管病变,还会出现视网膜血管的病变,会出现眼底动静脉的改变造成大片无血液灌注的区域,而新生血管的出现是眼底灾难性的病变。随着病情的加重,患者会出现眼底的纤维增殖,导致视网膜脱离。而视网膜黄斑区的病变,主要表现为黄斑的水肿。

● 什么是微血管瘤?

我在跟很多患者交流时会说,因为糖尿病导致眼底出现了微血管瘤。此时我的患者会非常恐慌的问我:“大夫,我眼底是长瘤子了吗?”其实不是。我给大家打个比喻,把眼底的毛细血管比作给农田输送水的胶皮管子,因为长期的血糖高导致血液呈酸性,腐蚀了血管壁,也就是酸性的水把胶皮水管腐蚀了。这时血管壁也就是水管壁就会厚薄不均,当水压达到一定程度的时候,在水管壁薄弱的地方就会鼓出一个一个的包;相同的,在血管壁上就会鼓出泡,我们就叫做微血管瘤。其实它就是眼底的毛细血管以及小静脉的管壁侧膨隆。因为毛细血管非常细,甚至比头发还细,大家可以想象一下,它发生膨隆鼓出来的泡是很小的,我们检查眼底的时候会看到点状的红色病灶。

● 什么是硬性渗出?

随着糖尿病视网膜病变进一步发展,眼底会出现硬性渗出。什么是硬性渗出?硬性渗出表现为眼底出现一些黄白色的点状病变,其实就是血浆的一些成份发生渗漏。和前面的微血管瘤一样,都是微血管的损害所造成的。

● 什么是软性渗出?

随着糖网进一步发展,由于血管的通透性增加和毛细血管及浅小动脉的阻塞,导致视网膜区域没有血液供应,眼底会出现神经纤维层的局部缺血性梗塞。我们检查眼底的时候可以看到羽毛状、片状的白色病灶,出现这些病灶预示着糖尿病视网膜病变进一步发展。

总结来说,刚才我讲到的微血管瘤可以用一个“红”字来表示;硬性渗出用“黄”字表示,软性渗出用“白”字来形容。

● 新生血管——眼底病的灾难性表现

我们想象一下,如果用来灌溉农田的水管坏了,送水的沿途不断渗漏,那么送往农田的水就会少,农田就得不到灌溉,用医学术语来形容就是出现“缺血缺氧”,那么这个缺血缺氧的区域就叫无灌注区。病情逐渐加重,小片的无灌注区会逐渐发展到大片的无灌注区,用老百姓的话来说就是土地变成了干涸的农田或者盐碱地。这个时候农田里的庄稼已经不长了,那么它长什么呢?杂草。同样的道理,眼底就会长新生血管。新生血管是眼底病变的灾难性表现,对于眼科大夫来说,看到了新生血管就说明治疗的效果会后非常不好。

● 新生血管和正常血管有什么不同?

那么新生血管是什么?我跟患者沟通的时候会说,新生血管是一团假冒伪劣、偷工减料的血管,一旦这些血管长出来,就意味着将来的视力会下降,甚至出现很严重的视力下降。为什么说新生血管假冒伪劣的?因为正常的血管壁是六层血管内皮细胞构成的,而偷工减料的新生血管管壁只有一层细胞;而且正常血管壁的细胞和细胞之间连接紧密,就像砌墙一样,砖和砖之间有水泥连接,而新生血管细胞和细胞之间没有连接,有的细胞间有一点连接也是不完整的。所以,新生血管的这两个特点,导致血管非常脆,容易出现问题。

经常有患者跟我讲:“昨天还好好的,今天早上洗了个脸就看不见了。”还有患者说:“我就昨天晚上抬了一个小鱼缸,最多两斤沉,怎么一下子就看不见了?”其实,罪魁祸首不是鱼缸也不是因为洗脸,而是因为视网膜的新生血管发生了破裂。新生血管长出来的过程也是由小变大的,刚刚长出来是新生血管芽。眼科大夫在检查时如果看到新生血管芽,这时候进行激光治疗效果非常好,如果错过了这个治疗阶段,新生血管进一步发展,就出现了新生血管膜。新生血管膜是进一步导致视网膜脱离的一个病理基础。

● 新生血管肆意生长,有什么危害?

新生血管继续发展就会发生出血,如果出血量小就是视网膜前部或者深层出血,如果出血严重就会出现玻璃体出血,那么患者就会看不见,甚至连手指头都看不见。随着病情进一步发展,新生血管膜里面的纤维蛋白就会出现纤维的增生,我们可以看到在视神经周边出现很大的增殖膜覆盖,这层增殖膜由于有纤维蛋白,所以会收缩牵拉视网膜。视网膜薄如蝉翼,当新生血管膜牵拉视网膜的时候,视网膜就会出现脱离。一般发展到纤维增生阶段的时候,就需要进行玻璃体切割手术。如果患者此时还是没有得到救治,再发展下去就会出现眼球萎缩,眼球就慢慢瘪掉了。

下面这张图是从最早期的点状微血管瘤、点状出血到视网膜前部出血、视网膜静脉串珠样改变以及最后出现了增殖性改变、视网膜的纤维膜的过程,这是糖尿病视网膜病变从轻到重的表现。

 

3打激光治疗糖网,真的靠谱吗?

● 糖网的分期

1987年中华眼科学会通过这样的一个临床分期,将糖网分为6期,前三期称为背景期,后三期称为增殖期。背景期包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,Ⅰ期表现为眼底有微血管瘤和小出血点,Ⅱ期有黄白色的改变(硬性渗出),Ⅲ期有棉絮斑,同时有Ⅰ期、Ⅱ期的病变。到增殖期,也就是Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期,Ⅳ期就会出现新生血管和玻璃体出血,Ⅴ期会出现纤维血管膜,Ⅵ期出现牵拉性的视网膜脱离。一般情况下,在Ⅳ期之前要考虑给患者进行全视网膜光凝。

在2003年美国又有一个新的分期,把糖网分成非增殖期和增殖期,主要是便于眼科大夫进行治疗。一般疾病到了增殖期,就要给患者进行激光治疗。今天的重点就针对大家关心的激光治疗方面问题给大家进行讲解。

● 打激光治疗糖网靠谱吗?

很多患者跟我说:“大夫,我不想打激光。”一问才知道是听说很多病友打了激光以后,视力还不如之前,所以坚决不打激光,也不做手术。我要强调一点,当糖网进入增殖前期时,也就是视网膜已经有大片的无血液灌注区域,已经为新生血管的生长提供了条件,新生血管马上要长出来了,就需要立即进行激光治疗了。

通俗来讲,激光治疗的原理就是“舍车保帅”。给视网膜周边的无灌注区打上激光,减少能量消耗,使有限的能量全部供应给视网膜的中央部位,这时视神经和黄斑区就得到有效的保护。有20%~30%的患者在打激光之后会出现一过性的视力下降。那么患者就感到很恐慌,疑惑是不是激光治疗导致的?确实,这是激光治疗的并发症,因为视网膜周边打完激光以后,周边的视神经全部死掉了,会导致患者夜间视力下降,对比度、敏感度也会下降。但是,在这关键时刻,就需要舍车保帅,牺牲周边视力保住中央视力。因为我们90%的视力是来自于中央视力,所以病变到了这一步就要做激光治疗。

我经常和患者说,打激光不是为了提高你的视力,而是为了保住现有视力,让未来的十年或者二十年视力不会继续下降。举个例子,如果有100位患者都处于增殖前期,其它条件都相同的情况下,不打激光只进行随诊观察的患者,五年左右视力就会出现严重的下降;而打了激光的患者中,有70%~80%的患者能够将视力维持在一个稳定的水平上。一般在增殖前期或者增殖期的最早期,就要进行激光治疗。

● 黄斑水肿能进行激光治疗吗?

黄斑水肿也是可以打激光的,不过和全视网膜光凝的激光是不一样的。黄斑区是眼底最关键的部位,出现水肿以后要打黄色的激光,这种激光的能量比全视网膜光凝激光的能量要小,对黄斑区的保护性要好,我们称这种激光为格栅样激光。

4打激光治糖网,这几件事要注意!

● 打激光之前,血糖和血压是否要控制稳定?

这个是必须的。激光治疗之前要尽量使患者的餐前血糖控制在8 mmol/L以下,最好是7 mmol/L以下;血压应该控制在
130/80 mmHg或者140/80 mmHg以下;血糖和血压稳定之后才可以进行治疗。

● 打激光疼不疼?

打激光过程疼不疼,是否需要麻醉?也是患者关心的问题。我们给患者进行全视网膜光凝治疗之前,要用眼球表面的麻醉药,就像点眼药水一样。打激光一般在门诊进行,点完麻醉药之后,患者再进行治疗就不会太痛苦,虽然会有一点点针扎样的感觉,但这是可以耐受的。我做了20年眼底病的大夫,还没有一个患者因为耐受不了疼痛而停止治疗的,这个大家尽可放心。

● 打激光需要多长时间?一般打几次起效?

一次激光治疗需要多长时间?一般打几次起效?这是每个打激光的患者都会问的问题。我刚刚讲了,视网膜薄如蝉翼,这样的组织结构决定了在打激光的时候不能一次打完全部病变区域,而是要分四次打,这是经过非常科学严谨的试验得出的经验。如果一次打完,往往脉络膜的炎症反应很重,会出现严重的并发症。一般打激光分成四次进行,间隔7~10天打一次,一次激光治疗的时间长短跟大夫的熟练度有关。非常熟练的大夫一次激光治疗10分钟就能结束。

● 打激光后患者应该注意哪些问题?

激光治疗之后,患者要避免剧烈运动、剧烈咳嗽、打喷嚏和便秘,也不要有剧烈的头位变化,包括重体力劳动都应该尽量避免。另外,整个疗程的激光治疗结束以后一个月,一定要回来复查,而且做眼底荧光造影检查。一个月复查时发现病情非常稳定,两到三个月时再检查一次。如果实在是工作繁忙来不了,也可以四、五个月或者半年来一次,但是绝对不能打完激光以后不再检查了。因为有些患者的血糖控制得不好,忽高忽低,就会给新生血管的滋生带来条件。这些患者如果没有及时复查,新生血管很容易乘虚而入。所以,打完激光之后依然要提防新生血管的再次出现,一定要定期散瞳查眼底,做眼底荧光造影的检查。

● 治疗糖网,还有其他方法吗?

糖尿病视网膜病变还可以选择药物治疗,一般Ⅰ期和Ⅱ期的患者可以用一些改善微循环的药物,来改善血管的结构和功能。另外,现在出现了抗新生血管药物,这是新的治疗方法。新生血管对于眼底病来说是灾难性的表现,抗新生血管药物可以直接让新生血管萎缩,这是一个非常好的治疗方法。当病情到了最后一步,发生了玻璃体出血和视网膜脱离,就要进行玻璃体切割手术了。

● 糖网患者在生活中该注意什么?

糖尿病视网膜病变的患者,第一要控制好血糖、血压和血脂,这“三高”一定要得到有效控制,否则即便治疗效果很好,糖网依然会出现。我曾经有一个患者做过三次玻璃体切割手术,术后还是出现了黄斑出血、玻璃体出血,所以大家一定要注意控制好血糖、血压和血脂。第二,就是我上面反复强调的定期复查。此外,不要剧烈运动,减少眼部震荡,注意休息。

今天就为大家讲解这么多糖尿病眼病的基础知识,如果大家还有疑问,可以在进入我的好大夫在线个人网页详细交流。希望通过这次讲解能够使电脑前的各位病友,尤其是糖尿病病友以及家属们能够对糖尿病眼底病变有一个基础的认识,使糖尿病视网膜病变得到早诊断、早治疗,谢谢大家!

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