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凌至培主任医师 教授

北京301医院 功能神经外科

国内首先应用深部脑刺激(DBS)治疗帕金森病。擅长帕金森病、特发性震颤、肌张力障碍、痉挛性斜颈、舞蹈症、脑性瘫痪、抽动征等的微创手术治疗和难治性癫痫的评估和外科治疗。利用电刺激或微毁损的方法治疗难治性强迫症、抑郁症等精神疾病;对面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛、癌性疼痛、中枢性神经痛以及脑囊虫病、颅内金属异物等微创治疗有独到之处。

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    误区1:手术后癫痫就能彻底治愈,也不用吃药了 ——错!

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    误区2:得了癫痫,不想吃药就可以手术 ——错!

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    误区3:癫痫能不能手术,做个脑电图就行了 ——错!

1误区:手术后癫痫就能彻底治愈,也不用吃药了 ——错!

Q:癫痫通过手术能治愈吗?

目前,治愈癫痫还是一个世界难题。尽管最近十多年医学技术快速发展,治疗癫痫的药物和手术方式都有很大的发展和进步,但是想要治愈癫痫,目前还是很困难。

治疗癫痫的方式主要有两种——药物和手术治疗。什么时候吃药,什么时候可以手术,是有其特定原则的。所有的癫痫患者,只要确诊,首先都应该进行系统、规范的药物治疗。其中大约70%~80%的人,通过规范的药物治疗,能够控制癫痫不发作,或者偶尔发作。而另外约20%~30%的人尽管经过了规范、系统的药物治疗,仍然发作比较频繁,就称为药物难治性癫痫。

 

(癫痫的药物治疗)

癫痫手术主要是针对这类药物难治性癫痫患者,控制病情、减少发作,甚至不再发作。

Q:手术能不能完全治好癫痫?

药物难治性癫痫患者中,有一部分经过规范的评估后,若能找到癫痫的病灶,手术将该病灶切除后,是可以达到癫痫不再发作的目的。

Q:目前临床可以实施的癫痫外科手术方式有哪些?

总的来说,目前临床应用的手术方式有两类,一类是切除性手术,通过切除癫痫病灶来达到根治癫痫的目的。但并不是每个病人都能找到癫痫灶,而且就算找到癫痫灶也不一定都能完全切除。这是比较经典的癫痫手术方式。癫痫的术前评估包括:CT、核磁、脑电图等,必要时还要做脑磁图、PET-CT等来确定癫痫灶。

比如有的患者发作时,往往出现口角紧闭、失神发作等特点,脑电图显示病灶可能来源于颞叶,进一步做核磁,发现海马区域硬化、体积缩小、信号增高,那么可以进一步推断可能是海马硬化引发的癫痫,通过开颅手术切除,就有可能达到手术切除癫痫完全不发作的目的。

还有一些患者CT或MR检查发现是囊虫病,或者是肿瘤引起的大脑异常放电,那么在保证患者重要功能区不受损伤的情况下,将这样的病灶手术切除就能达到治疗目的。

另一类手术称作姑息性手术,如果患者通过系统的检查和评估,癫痫病灶并不局限在大脑的某一个区域,而是散布在多个区域,而且有的病灶刚好位于大脑的重要功能区,比如语言中枢、运动中枢或感觉中枢等等,那么切除病灶的同时很有可能也会损坏这些重要的神经中枢,导致术后瘫痪、失语等等。这类患者就不适合做切除性手术,而适合于姑息性手术。比如迷走神经电刺激或者脑深部电刺激(脑起搏器),以达到控制病情、减少发作、提高生活质量的目的。

不管是哪种手术,都要根据患者本人癫痫的类型、位置等特点来选择。

Q:这些手术都是需要开颅才能完成的吗?

如果癫痫病灶比较小,手术过程需要暴露的部位比较小,可以通过比较微创的开颅手术方式来切除癫痫病灶。然而,有些病灶涉及的区域比较广,甚至有的人出生时有难产,大脑缺血、缺氧,或者幼儿时期大脑出血,引发癫痫。随着生长发育,癫痫放电可能会遍布大脑半球,这时很有可能要做大脑半球切除,就只能做较大的开颅手术了。

Q:有的患者想着手术能一劳永逸,以后就不用吃药了,是这样吗?

这是一个很大的误区,手术只是癫痫的一个治疗方法之一,一般术后还是要规范用药。

首先,手术的目的是最大程度地控制发作,但并不是每个人都能达到完全不发作,因此,手术不是一劳永逸,术后还是需要规范地吃药。

其次,手术毕竟对大脑有创伤,再微创的手术也是有创伤的,创伤也可能刺激周围区域异常放电,因此,术后还是要规律用药。至于术后用药到底要多久,就要看癫痫是什么原因引起的。如果术前病情比较轻,发作次数较少,病灶局限在某一处,术后可能要用药半年左右;如果术前癫痫反复发作,持续多年,那么术后用药至少还要持续2年,同时还要复查脑电图,再逐渐减药直至停药。如果慢慢停药后,状态良好,不再发作,才能称之为“治愈”了。

Q:请举例讲讲目前治疗癫痫的不靠谱手术有哪些?

这里要提醒癫痫患者及家属的是,一定要到正规的大医院进行诊治。癫痫真正的发病原理是各种原因导致的脑部异常放电,而如今社会上有许多五花八门的治疗办法,比如埋线治疗,甚至一些祖传秘方等治疗癫痫,目前来讲不太靠谱。

Q:如果做了埋线、针灸等治疗,会有哪些后果呢?

多数情况下,这些不靠谱的治疗方法本身不会对人体造成太大的损害,但却对病情有影响。一方面,这些不靠谱的方式治疗癫痫没有达到治疗效果;另一方面,耽误的正规治疗。癫痫是个慢性病,很多家庭花了很多钱,尝试了很多办法,依旧没有控制好,当终于找到正规医院进行诊治时,却发现钱已经用光了,没法再进一步治疗。

2误区:得了癫痫,不想吃药就可以手术 ——错!

Q:除了药物难治性癫痫可以手术,还有哪些情况下可以手术?

从原则上来说,癫痫经过规范的药物治疗后,若还是不能控制病情,就可以考虑手术。毕竟手术有创伤,费用比较高,所以不建议一上来就考虑做手术。

除了这类情况,还有的患者尽管规范吃药,发作频率比较少,但一旦发作却特别严重,往往出现颅脑外伤、脑出血等意外。我曾碰到一个患者,总共只发作过三次,但是出现两次脑外伤、出血,不得不住院手术。那么,这种情况也应该及时做癫痫手术,减少意外伤害。

Q:要是不想吃药,就能手术吗?

很多癫痫患者觉得药物副作用太大,寄希望于手术。其实,相对手术而言,用药毕竟比较简单方便,相对安全,而且新型药物的副作用还是比较小的。因此能吃药还是先吃药控制。但是,有的人没有按照医生的医嘱要求规律用药,短时间内控制发作后,就自行停药,总是吃吃停停,这肯定是不行的。如果是由于用药不规范导致的病情控制不好,首先还是建议规律吃药,而不是手术。

再者,有些癫痫是可以通过吃药完全控制住的。比如一些儿童的良性癫痫,儿童时期吃药控制病情,随着孩子长大,癫痫会自愈的,这种情况就更没有必要手术了。

Q:诊断为药物难治性癫痫需要符合哪些条件?

随着医学的进步,药物难治性癫痫的诊断标准在不断地变化,过去经典的标准是,患者规律、系统的用药2年以上,而每月还是会出现至少一次的全面发作(大发作)或局部发作(小发作),就称作药物难治性癫痫。现在认为,经过规律、系统的用药,仍然发作较多,并不要求每月都有发作,就说明药物控制不好,也可以认为是药物难治性癫痫。

Q:为什么有的患者一定要等到吃药无效后才能考虑手术呢?

第一,药物用起来毕竟方便简单些,药物种类很多,一种药物疗效不理想,不能说明所有药物都没效。此时可以换用其他抗癫痫药物,多去尝试几种药物才能知道到底是不是药物治疗无效。

第二,手术并不能解决所有的问题;而且不同患者的癫痫病灶、发作类型等都不尽相同,并不是所有人都适合手术的。

第三,手术有一定的风险,就算手术,术后还是要吃几年药。如果好好吃药就能控制病情,就更没必要手术了。虽然我是神经外科医生,几乎每天都要给患者做癫痫手术,但是患者还是要先进行规范用药,再考虑能否手术。

Q:儿童癫痫可以手术吗?

儿童与成人癫痫有很大区别,虽然有一部分成人癫痫是从儿童时期发展过来的,但是儿童与成人癫痫的发作类型、病因往往不尽相同。因此,对于儿童,同样要做系统的检查和评估,查找引起癫痫的原因。

有些由于代谢性疾病引发的癫痫,手术是没有效的;有些儿童癫痫,找到病因后,去除病因并使用抗癫痫药物,病情就能控制了,也不需要手术。而有些儿童癫痫是由于大脑结构有问题,随着孩子长大,癫痫发作越来越频繁,吃药也控制不住,就要手术了。

Q:儿童癫痫什么时候可以手术?要等到成年后手术吗?

癫痫本身带来的危害主要有两个方面,一方面是长期、反复的癫痫发作会导致严重的智力障碍,并损害记忆力,而且这种损害是不可恢复的。儿童正处于智能发展的高峰时期,如果没能控制好病情,对孩子的伤害很大。比如有一位30岁的癫痫患者,智商测定只有10岁,虽然术后癫痫的控制情况非常理想,但她的智商回不来了。

另一方面,癫痫发作没有预见性,随时都可能发作,因此容易发生意外伤害。比如有的孩子刚好走到水塘边,癫痫发作后倒地滚到水里,就淹死了;还有的孩子正在厨房,癫痫发作了,很有可能烫伤自己;还有的孩子发作时突然倒地,会引起大脑外伤等等。

因此,不管用药还是手术,治疗的主要目的就是控制发作。对于儿童癫痫,如果确认药物控制不好,就可以尽早手术。当然手术的具体情况,还需要由专家团队共同来确定。

Q:由脑肿瘤等疾病导致的继发性癫痫,能手术吗?

由脑肿瘤、外伤等引起的癫痫,叫做继发性癫痫,首先要去除病因。特别是对于脑肿瘤导致的继发性癫痫,肿瘤占据在大脑里,刺激周围的组织异常放电,因此癫痫病灶并不在肿瘤的中心,而是在肿瘤与大脑正常组织的交界处。这与单纯肿瘤切除手术不太一样,这种手术切除的范围要稍微扩大一点,连同肿瘤与正常组织交界处一起切除。如果仅仅将肿瘤切除了,周围的癫痫病灶还是存在,依旧会异常放电,术后还是会发作。所以肿瘤导致的癫痫,并不是单纯摘除肿瘤那么简单。

Q:有的女性癫痫患者想要生孩子,考虑到药物可能对孩子有影响,可以先手术再怀孕吗?

很多女性癫痫患者都非常关心这个问题,怀孕早期,癫痫药物使用不当容易引起畸形;怀孕中后期,癫痫控制不好,会诱发胎儿窒息甚至流产;生产后,癫痫发作容易引起孩子受伤等等,这些问题每个育龄期癫痫女性都非常担忧。

那么能不能先手术再怀孕呢?其实不管是药物还是手术,第一要务是控制发作,只有控制癫痫发作后,才能考虑怀孕。如果规律用药后,还是控制不住,可以评估是否能手术;如果通过各种治疗办法,癫痫发作频率和严重程度依旧很高,就不建议怀孕,否则一旦怀孕,孕期和生产后容易诱发大量问题。

3误区:癫痫能不能手术,做个脑电图就行了 ——错!

Q:癫痫术前评估是怎么做的?

癫痫能不能手术,非常重要的一步就是术前评估。

首先要询问病人的病史,从中推断癫痫的病因,比如是不是先天的,是不是难产导致的,有没有外伤,是不是高热导致的,家族里其他人有没有癫痫等等。

其次就是影像学检查,比如CT、核磁共振等,通过这些检查可以看大脑结构是否异常,是不是有肿瘤、囊虫病等等。

最后就是神经电生理检查,包括头皮的脑电图、微创手术放入探查电极等,通过与正常脑电波的对比,这些检查可以判断异常放电的类型和部位等。

第三类是一些脑功能性检查,比如PET-CT、葡萄糖代谢功能检查等,可以查看大脑的神经代谢是否异常。

综合这些检查来判断癫痫的病灶、范围等,以指导接下来的手术。

Q:这些检查一定都要做吗?

原则上,检查越详细,资料越完整,手术的准确性和安全性越高。毕竟手术要动大脑里的结构,首先要保护重要功能区域。病灶定位得越精确,手术对其他区域的伤害就越小。

当然,也并不是所有的这些检查全都要做,有的患者病灶就是肿瘤引起的,脑电图也显示异常放电在肿瘤周围的区域,就不必把所有检查都做一遍了。因此,术前的评估要强调个体化。

Q:做这几项检查时要注意什么?

做这些术前评估时,患者一定要有耐心,比如有的患者会问之前做了脑电图,为什么这次还要做;都住院好几天了怎么还没有安排手术等问题,这主要是因为同一类检查分为好几种,比如短程脑电图与24小时的脑电图是不一样的。做这些检查主要是为了更为精准安全的找到癫痫病灶。

Q:单个癫痫病灶和多个癫痫病灶的手术有什么不一样?

多数的癫痫患者病灶只有一个,如果不在大脑的重要功能区,切除是手术方式中的首选。

但如果发现有多个病灶,或者脑电图无法发现多个病灶的具体位置,或者病灶在重要功能区域,那么可以采用迷走神经电刺激或者深部脑起搏器等方法,中断大脑的异常放电,不让异常电信号蔓延出去,以控制发作,减轻发作程度。

Q:请您讲讲如何保障手术的安全呢?

大脑有多个不同的功能分区,不同分区主管着不同的功能。主管四肢运动和感觉的在大脑正中,叫做中央沟(见以下示意图),这个地方受到损伤,会手脚活动不灵敏甚至瘫痪;主管说话的区域叫布洛卡区,这个地方受到损伤,就不能讲话了。这些都对手术的安全提出了很高要求,因此,术前就要评估癫痫灶与这些重要功能区的关系,研究怎么尽可能不损伤重要功能区域,又能切除癫痫病灶。

 

(大脑皮层功能区示意图)

Q:应该去什么医院做癫痫术前评估?

目前北上广等各大城市的大医院,以及各省市一些城市的大医院都具备很好的术前评估条件,有的医院还专门设立了癫痫中心。总之,要尽可能到较大的癫痫专科或者癫痫中心做评估,比较安全可靠。

凌至培大夫出诊信息

每周二下午2:30~5:00,每周四上午8:30~11:30,地点在301医院新门诊楼七层A区。

每周三下午2:30~4:30出远程网络门诊,可以与当地医院远程会诊中心联系。

出品:好大夫在线 | 策划:刘秀 | 拍摄:刘秀 | 剪辑:刘秀 | 制作:刘秀 | 设计:伍洲 |

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