单基因糖尿病:容易被忽视的糖尿病

“识别单基因糖尿病,最主要的目的还是帮助患者选择有针对性的治疗方案。因为有些单基因糖尿病的治疗方法与其他类型糖尿病有所不同。正确的诊断疾病,采取有效的治疗手段,可以更好地控制糖尿病的进展,预防并发症的发生,从而提高患者的生活质量。”

本期访谈嘉宾:肖新华 北京协和医院内分泌科 主任医师 教授

单基因糖尿病是一种特殊类型的糖尿病

访谈全文

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典型病例

肖新华教授:我们曾经看过一个三岁七个月的糖尿病患儿,他出生42天就诊断了糖尿病。发现的契机是妈妈跟孩子亲吻时,发现孩子的嘴唇比较甜。到医院检查发现血糖和糖化血红蛋白都非常高,尿酮体4个加号,很快就被诊断为1型糖尿病,开始给予胰岛素治疗。

这名患儿每天要接受3-4 次胰岛素注射治疗,血糖控制不理想,忽高忽低,不很稳定。妈妈为了照顾孩子,辞掉了工作。经过将近四年的治疗,患儿血糖控制还是不理想,来到我们。

考虑到患儿发病时年龄非常小,而且出生体重比较低,我们很快就判断他可能是新生儿糖尿病(单基因糖尿病的一种)。

通过一系列基因检查,我们确定患儿就是单基因糖尿病中的一个类型,并且找到了致病基因(KCNJ11基因突变)。这种基因突变引起的糖尿病,磺脲类药物(如格列苯脲)非常敏感,基本上不用打胰岛素。

我们把胰岛素撤掉,换上了少量的格列苯脲,一个月只要几块钱,血糖反而控制的很好,孩子和家长的生活质量都大大地提高了。

好大夫在线:今天要谈论的话题是单基因糖尿病。很多人都听过糖尿病,单基因糖尿病是怎么回事,跟普通糖尿病的关系是怎样的,请您先给大家介绍一下。

肖新华教授:糖尿病是一种以血糖升高为主要表现的代谢综合征。它主要分四种类型,1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。而单基因糖尿病是特殊类型糖尿病中最主要的类型之一。

单基因糖尿病又分为很多类型,主要包括新生儿糖尿病和成年起病型青少年糖尿病(MODY)。其中,新生儿糖尿病已经发现了23种,MODY发现了13种,以后还会陆续发现新的致病基因和类型。还有些少见的类型,比如线粒体突变糖尿病,但最常见的还是MODY。

总体而言,单基因糖尿病不像1型和2型糖尿病,它是一种少见的糖尿病。国外的相关数据显示,新生儿糖尿病大约是人群的二十万分之一,MODY要高,大概占全部糖尿病人群的1%-3%。它们的比例虽然不是很高,但中国人口基数多,又是糖尿病大国,按照这个比例算,我国大概有8百万人患有单基因糖尿病,这也是一个不容忽视的数字。

好大夫在线:单基因糖尿病容易跟其他类型的糖尿病混淆吗?为什么一定要鉴别出单基因糖尿病?

肖新华教授:一般1型糖尿病多见于青少年,2型糖尿病多见于成人,但现在发病年龄越来越小,很多年轻人也患2型糖尿病。单基因糖尿病多见于青少年(通常发病年龄小于25岁),由于它在症状上没有特异的表现,所以很容易误诊成为1型或者2型糖尿病。

从治疗上来说,1型糖尿病终身须用胰岛素治疗,2型糖尿病一般药物治疗,有些也需要药物联合胰岛素治疗。可有些单基因糖尿病不需要药物治疗,仅仅通过饮食和运动治疗即可。

例如有些误诊为1型糖尿病的患者可能并不需要胰岛素治疗,仅口服药就能很好地控制血糖;有些误诊为2型糖尿病的患者,如果按照普通2型糖尿病治疗,降糖效果可能不理想。

所以明确单基因糖尿病的诊断非常重要,可以帮助患者选择更简单而有效的治疗,使患者得到最大的收益。

英国曾经做过一项调查,大概百分之七八十的单基因糖尿病被误诊为1型或2型糖尿病,误诊的平均时间是13年。也就是说,这些患者在13年中,都按照1型或2型糖尿病治疗,但血糖很有可能控制得不是很好。目前国内对单基因糖尿病的重视程度不够,这种情况可能更严重。

另外,单基因糖尿病是显性遗传疾病,也就是说,后代遗传单基因糖尿病的几率非常高。所以,及早筛查出单基因糖尿病,可以及时接受生育方面的指导,尽量避免生出有遗传病的孩子,保证后代的健康。

好大夫在线:哪类患者可能患有单基因糖尿病?

肖新华教授:常见的单基因糖尿病患者一般有以下几个特点。

第一,发病年龄特别小。有些婴儿六个月以内就发现有糖尿病,这种就很有可能是单基因糖尿病,也可以称为新生儿糖尿病。新生儿糖尿病的患儿出生时往往体重偏低。

第二,有明显的家族遗传史。也就是说,如果家里好几代都有糖尿病,这类患者要小心可能是单基因糖尿病。

第三,发病年龄相对比较轻,但不能确定糖尿病分型。有些患者虽然考虑1型糖尿病,但糖尿病自身抗体为阴性,胰岛功能(C肽检测)水平却不低,这就可能是单基因糖尿病。或者有些诊断为2型的患者并不胖,而且发病年龄太早,也可能是单基因糖尿病。

第四,既有糖尿病家族史,又患有多囊肝、多囊肾者其他泌尿生殖道的畸形。这类患者需要特殊鉴定,也很有可能是单基因糖尿病。

好大夫在线:单基因糖尿病在治疗方法的选择上,有什么特殊需要注意的?

肖新华教授:一般要根据致病基因来选择治疗方案,某些特定类型的单基因糖尿病有针对性较强的药物。

绝大多数2型糖尿病人,对二甲双胍很敏感。但MODY1或者MODY3类的患者(MODY的具体分型),对二甲双胍却不敏感,而对磺脲类药物非常敏感,只要用2型患者的一半药量,就可以将血糖控制得很好。

MODY2型的临床表现非常特殊,空腹血糖高,但餐后血糖和糖化血红蛋白并不是很高。这类患者一般预后很好,有些终身都不需要吃药。只需要调整饮食和运动,就可以很好地控制血糖,并发症也很少。

曾经有位广西患者,每年体检空腹血糖都高,糖化血红蛋白在6.7-7之间。当地医生给他诊断了糖尿病,药也吃上了。但无论吃不吃药,他的血糖都变化不大。为此他很苦恼,来到我门诊,想知道自己到底是不是糖尿病,是什么糖尿病,该怎么治疗?

我们见到这个患者,发现他是非常典型的MODY2型糖尿病。经过基因筛查,发现他自己、他的孩子、妹妹和妹妹的孩子都有这个病。我们告诉他,这类糖尿病患者不用药物治疗,而且预后比较好,很少发生并发症,通过饮食和运动就可以控制好血糖。他很快解除了顾虑。

我们又进一步检查了他孩子的血糖,发现已经开始升高。于是马上开始饮食和运动的指导,这样就能减少孩子将来得并发症的可能性。

另外,新生儿糖尿病中最常见的“ATP敏感的钾通道”类型糖尿病(即KCNJ11基因突变),绝大多数不需要胰岛素注射,使用简单的口服药就可以了,一般最敏感的也是磺脲类药物。

好大夫在线:单基因糖尿病也会进展,它会发展成1型或者2型糖尿病吗?

肖新华教授:不会发展为1型或者2型糖尿病,因为它们是不同发病机制的糖尿病。整体来讲,MODY2病情进展的可能性比较小,但其它类型的单基因糖尿病,如果不及时控制和预防,血糖会越来越高,进而对全身各组织器官造成影响。

好大夫在线:这种影响是指糖尿病常见的并发症吗?

肖新华教授:是的,如果治疗方案不正确,血糖控制得不好,发生并发症的几率就很大。这点跟1型或者2型糖尿病是一样的。

好大夫在线:单基因糖尿病的常规检查跟普通糖尿病一样吗?有特异性的检查吗?

肖新华教授:常规检查是一样的,包括血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能、肝肾功能等。还有一些特殊检查,可以帮助与其他类型糖尿病做鉴别,也可以为确定基因分型做参考。

比如为了跟1型糖尿病区别,可以查糖尿病自身抗体标志物(如GAD,ICA,IAA,IA2抗体)。单基因糖尿病可以呈阴性,而1型糖尿病往往呈阳性的,但这也不是绝对的。

有一种化验指标叫超敏C反应蛋白,如果它偏低,要考虑是不是MODY3型糖尿病。另外,这类患者的尿糖检测也会给医生提示,如果血糖不是很高,但尿糖是阳性的,也要考虑MODY3。

通过详细询问病史和B超检查,发现有些多囊肝或多囊肾家族史的患者,可以考虑为MODY5型糖尿病。

但这些都不是特异性检查,最终鉴定还是靠基因筛查。跟普通化验检查一样,只需抽出两毫升血,再通过专业的检测方法,对基因型进行分析,找出具体的致病基因。

好大夫在线:基因筛查的准确率(阳性率)高吗?一般多久能够出结果?

肖新华教授:一般百分之六七十的患者可以查明致病基因,另外百分之三四十的病人可能需要更先进的手段。

出结果的时间不一定。因为基因检查是非常复杂的,需要检测的基因也很多。幸运的话,可能会快就会出结果。慢的话,几个月甚至需要更长的时间也是可能的。

好大夫在线:基因筛查的费用大约是多少?

肖新华教授:对糖尿病患者,我们不常规开展这项检查。目前主要对高度怀疑单基因糖尿病的患者及家属,利用科研经费,免费进行相关致病基因的检测。

好大夫在线:糖尿病患者的随访管理是非常重要的,那单基因糖尿病患者是不是也需要长期随访呢?

肖新华教授:是的。单基因糖尿病的管理跟其它糖尿病是一样的,要终身随访。而且单基因糖尿病是遗传性疾病,具有家族性特点,更需要终身随访。

好大夫在线:随访都关注和复查哪些项目?

肖新华教授:跟其它糖尿病一样,包括血糖控制的是否稳定、糖化血红蛋白的变化,以及相关并发症的筛查和防治。

好大夫在线:您建议患者多久复查一次?

肖新华教授:除了在家里自己监测血糖以外,还要定期到医院找专科医生复诊。目的是以便大夫根据血糖和糖化血红蛋白等了解患者的病情变化,及时调整治疗方案,有效控制血糖,及早防治并发症。

当然,有些外地患者不可能经常到北京来看病,可以有问题随时来。病情比较稳定的患者可以每年来一到两次。以后可以建立一个方便大家交流的平台,给外地患者减少些旅途的麻烦。

好大夫在线:在随访的过程中,出现哪些情况提示患者的病情进展了?

肖新华教授:主要看血糖,如果血糖波动比较大,出现并发症的可能性就比较大,需要及时调整治疗方案。

这也提示糖尿病患者和医生,糖尿病的定期随访非常重要。如果患者监测好血糖,发现问题及时跟医生沟通,及时调整治疗方案,可以有效预防并发症的发生。

好大夫在线:最后请您给各位网友总结一下,为什么要及早筛查出单基因糖尿病,有什么重要意义?

肖新华教授:大家对单基因糖尿病可能比较陌生,其实它并不罕见,只是因为很多患者没有识别出来,被当做其他类型的糖尿病在治疗。

识别单基因糖尿病,最主要的目的还是帮助患者选择有针对性的治疗方案。因为有些单基因糖尿病的治疗方法与其他类型糖尿病有所不同。正确的诊断疾病,采取有效的治疗手段,可以更好地控制糖尿病的进展,预防并发症的发生,从而提高患者的生活质量。

另外,由于单基因糖尿病具有遗传性,对整个家族和后代都有影响。尤其对于未生育,但准备生育的年轻人,如果可以提前找到致病基因,做一些优生优育方面的咨询,就可以尽最大可能保证生出健康的宝宝。

从科学的角度来说,单基因糖尿病的发现和深入研究,将进一步促进专科医生对糖尿病发病机制的认识,甚至为未来更好的糖尿病新药的开发奠定基础。

最后,我提醒广大糖尿病患者,如果发病年龄比较轻,有明显的糖尿病家族史,或者目前临床诊断比较模糊,一定警惕是否是单基因糖尿病。

肖新华教授出诊时间

特需门诊:周一下午

专家门诊:周二和周四上午

夜间门诊:周三晚上

糖尿病专科门诊:周二下午

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