多囊卵巢综合征:早生育 减少不孕

多囊只是一种疾病的状态。女性应该早一点规划自己的人生。如果能正确地面对、了解疾病,积极治疗并预防异常情况的发生,调整好生活方式,早点结婚、早点生孩子,每个多囊患者都有机会拥有健康的孩子和幸福的人生。——乔杰教授

本期访谈嘉宾:乔杰教授 北京大学第三医院院长、妇产科主任、生殖医学中心主任

多囊卵巢综合征不能完全治愈

访谈全文

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主持人:各位“好大夫在线”的朋友们大家好。今天,我们有幸邀请到北京大学第三医院院长、妇产科主任、生殖医学中心主任乔杰教授,和我们一起关注、探讨“多囊卵巢综合征与不孕”。欢迎乔教授的到来。

乔杰教授:你好,大家好!

主持人:乔教授,有患者说,多囊卵巢综合征(以下简称多囊)的字形很有意思,有很多“口”,就像卵巢上的多个小泡泡,你是否认可这个说法?多囊是一个什么样的疾病?

乔杰教授:多囊卵巢综合征这个病的发现,已经有两百多年历史,最早是两位国外学者发现,有7例女性患者,卵巢上都有多个小囊泡,比正常妇女多,且体内孕激素不足。这些患者同时还有月经稀发、闭经,及肥胖、多毛、痤疮、毛发重等男性化表现。研究者发现,这些症状和卵巢的多囊是联系在一起的,就起了一个名字,叫多囊卵巢综合征,也叫多囊卵巢病。

截至目前,多囊的真正病因还不清楚,只知道它是许多临床症状集合在一起的表现。但我们发现,近10%的妇女会出现多囊。它对女性的影响有近期和远期之分。近期看,如造成肥胖、多毛、痤疮等,导致月经稀发、闭经;育龄期女性可能因此不排卵,不易怀孕。如果怀孕了,多囊女性易流产,且在妊娠期易有高血压、糖尿病。长远看,多囊女性在一生中可能反复出现月经异常。同时,出现代谢综合征、糖尿病、高血压的风险,明显高于其他妇女。所以,这个病既有对生育的影响,又有长期健康影响,确实要引起广泛重视。但如果注意调节生活方式,及时用一些对症药物治疗,总体上,多囊对女性健康影响不大,其生存质量和生存寿命,与健康女性差不多。

主持人:您刚才提到要注意生活方式调节,多囊是否和一些特殊的生活习惯有关?

乔杰教授:多囊确实和一些生活习惯有关。不爱运动,喜欢吃甜食,生活不太规律,有特殊饮食喜好的女性,出现多囊的几率就可能高一些。此外,胎儿在妈妈子宫里受到外界刺激或影响,也可能导致女儿出生后多囊。

主持人:多囊有可能治愈,或自愈吗?

乔杰教授:多囊是一个多基因导致的疾病。下丘脑垂体卵巢轴负责调整女性内分泌。这个轴出毛病,可能诱发多囊。若卵巢本身局部有问题,也可能出现多囊。这个疾病以高雄激素为主,同时也有高胰岛素症状。这两者的关系,究竟是高雄激素引起高胰岛素,还是高胰岛素引起高雄激素,目前为止还是一笔糊涂帐。所以,重要的是对已经出现的症状,进行及时诊断和治疗,避免疾病对健康造成长期影响。但不可能完全治愈。

说到自愈,多囊既然叫“综合征”,是一些临床症状综合在一起发生的。但具体到某一个病人,这些症状不会都出现。或有些人的某些症状表现较轻,另一些症状可能较重。比如,有的多囊女性月经稍不规律,没有出现不排卵或稀发排卵,又正好怀了孕,那疾病对怀孕的影响就没有了。如果她本身很注意调整生活方式,人比较瘦,长期健康的影响也比较小。这种情况谈不上自愈,但疾病影响确实不大。

另外,女性的卵巢功能会随着年龄逐渐衰退,多囊患者的卵巢功能也如此。普通妇女到40岁时,卵巢功能逐渐接近绝经状态,平均绝经年龄为48岁。多囊患者可能到40岁时,卵巢功能和正常妇女的30岁时差不多。在绝经前十年,多囊女性的卵巢就和正常妇女差不多,疾病症状也减轻了。

换个角度看。到绝经前,多囊女性的卵巢里有一些小卵泡,学术上叫窦卵泡。这种卵泡数量偏多,女性体内的雌激素水平就稍高一点。40岁后,普通更年期妇女保健可能要做激素补充。但多囊患者到快绝经时,可以不用补激素,骨质疏松的发病率也较其他人低。从这个角度看,多囊对女性健康还是有一点好处的。

主持人:多囊症状那么多,该如何诊断?

乔杰教授:2003年,国际上公布了“鹿特丹标准”,是多囊诊断的“金标准”。其中提到“三选二”的诊断标准:第一,有高雄激素,如多毛等临床表现,或验血有高雄激素,二者满足一个即可;第二,超声显示卵巢有多囊;第三,不排卵或稀发排卵,通常按月经异常、闭经或月经稀发来判断。三条中符合两条,就可诊断为多囊。诊断前还要排除全身肿瘤或肾上腺亢进等疾病。

2008年,国际上出了“多囊致不孕症治疗”的标准建议。2012年,则有了“多囊对长期健康影响的共识”。这三个国际共识把多囊女性一生中要注意的问题,说得非常清楚。

主持人:如果女性被诊断为多囊,应该如何治疗?是不是有个体化之分?

乔杰教授:多囊患者讲究个体化治疗。首选治疗肯定是调整生活方式。一周要锻炼四到五次,每次坚持30—40分钟,要出汗。女性可以自己数脉搏,达到120次以上,才是有效锻炼。其次,要减少主食,每天不能超过六两。多囊患者可能每天只吃三四两主食,就够了。再次,不要吃含糖量多的水果,炒菜别放糖,限制饮食中的脂肪含量,可以选择酸奶、酱牛肉、芹菜、菠菜等营养又搭配合理的食物。

若是青春期患者,仅仅是月经稀发,但四五十天或两个月仍能自行来一次月经,没有超重、肥胖,那就鼓励其调整生活方式,暂不用药。如果青春期患者已经闭经,希望两三个月来一次月经,就要用药了。正常妇女的激素有一个周期性波动,彼此协调工作,才能保证规律月经,让女性怀孕、孕育胎儿,又能确保长期健康。闭经后,没有了周期性的激素变化,就失去了孕激素对雌激素的对抗。那样,雌激素长时间刺激子宫内膜,会导致子宫内膜异常增生,易出现内膜癌。为了预防,可以两个月左右,用孕激素诱导一次月经,以发挥孕激素对抗雌激素的作用。多囊患者恢复月经,不用像正常妇女那样,每个月都有一次,但至少应该两个月左右来一次。

青春期多囊患者要注意两点:一是保障两三个月来一次月经,二是控制体重。女性可以用体重指数BMI来衡量,亚洲人的BMI最好≤23,是比较合适的。体重在正常范围内,很多女性的月经会自行恢复,差不多30多天、40天能来一次。这样,未来的生育问题会明显减少。长期的糖尿病、脂代谢异常、心脑血管疾病等发生率,也会明显减轻。

主持人:用孕激素诱导月经的话,是不是以口服药为主?

乔杰教授:是的。用药调整后,很多人的症状会减轻。如果是育龄期女性,月经调整跟青春期患者是一样的,用药也差不多。但这类患者多了一个生育需求,且治疗首先要解决生育问题,需要靠药物诱导排卵。等生育后,再调整长期内分泌异常等问题,减少长期合并症的几率。

孕激素、二甲双胍的应用问题

主持人:在“好大夫在线”网站上,很多患者交流最多的是药物治疗,包括短效口服避孕药和二甲双胍等。这是不是临床上运用较多的治疗方法?

乔杰教授:药物治疗在不孕症治疗共识和长期健康共识中,都有提到。但药物治疗是多囊患者的“第二选择”。首选绝对是调整生活方式。

除了上面说到的孕激素,短效口服避孕药和二甲双胍,是临床上运用较多的药物。使用短效口服避孕药,目的是调整患者体内过高的雄激素和LH水平。LH是促黄体生成素。这两个激素在一部分多囊患者中偏高。如果高雄激素血症较严重,有明显的多毛、痤疮,影响到美观,而且患者自身非常介意,可以用短效口服避孕药。一般,这类患者要用药6个月到一年才能起作用;至少要持续用药一年,才能维持较好的效果。停药3—6个月后,可能会有反复。到目前为止,高雄激素对女性的健康影响有多大,还在争论之中。共识没有要求非生育患者一定要降低雄激素,除非高到一定程度,影响脂代谢异常了。多毛、痤疮患者若不想用药,用刮胡刀剃除就可以。

二甲双胍主要用于有高胰岛素血症的患者。临床上,对于肥胖的多囊患者,绝大多数专家建议加二甲双胍。但国际的诊断治疗指南规定,只有糖耐量受损且胰岛素高的患者,才加这一药物。二甲双胍和口服避孕药对预防长期合并症有好处,也是多囊导致不孕症治疗时的御用“调整药”。先用这两个药,再用促排卵药,治疗不孕的效果较好。

短效口服避孕药的应用问题

主持人:有网友提问,她是多囊患者,断断续续在吃药,目前已经生育了,孩子2岁,如今有不规则出血。她在犹豫要不要吃短效口服避孕药。她也很关心,能不能长期吃?会有副作用吗?

乔杰教授:这是一个特别好的问题。这名患者的孩子两岁了,但她仍有不规则出血。这是多囊在月经稀发、闭经外,相对少的表现形式。不规则出血的原因,在于缺少一个周期性、好的雌激素和孕激素配合。此时先用孕激素诱导月经,再用短效口服避孕药,就能达到调整月经周期、减少不规则出血的目的。

从世界应用来说,短效口服避孕药的适用范围很广,安全性得到了很好的证明,长期应用十年、二十年也没问题。但多囊患者要清楚,口服避孕药可能对糖代谢、脂代谢产生负面影响。这在药物说明书上也标注了。若多囊患者本身有肥胖、胰岛素抵抗,就要小心。服用时,要定期检查自己的糖耐量、胰岛素功能。如果已经确诊糖尿病,就不适合长期用这一药物。胰岛素稍微高一点,体重不是很大,运用短效口服避孕药仍是较安全的。

对于生育过的妇女,痤疮、多毛等高雄激素表现较轻,仅仅是月经异常,也可以用口服避孕药。每年用6个月左右。比较简单的服用方法是,用3个月停3个月。因为用3个月后,第4个月的月经一般会来,第5、6个月不来,那第7个月再用上药。如此,一年能有六至七次月经,能避免内膜异常增生,达到预防疾病的目的。除非女性本身有避孕需求,不然不用长期吃,或持续用药。服用时,每年要复查一次肝肾功能,注意检查乳腺。

主持人:多囊患者使用药物,是不是很强调“遵医嘱”?

乔杰教授:多囊患者必须遵医嘱。多囊的临床表现有很多,有的患者以内膜厚为主,其内膜异常增生的几率会明显增加。有的患者体重轻,月经相对闭经,但内膜特别薄,内膜出现异常增生的几率也低。体重大的患者,出现胰岛素抵抗、脂代谢异常、糖代谢异常的几率,比其他人高,治疗时既要防糖尿病,又要防高血压。所以,不同症状的患者,用药不一样,一定要遵医嘱。

主持人:有患者提问,我治疗很久,都想放弃了。我还可以治好吗,以后还能怀孕吗?

乔杰教授:这位患者的理解是一个误区。对多囊患者来说,不要期望把多囊治好了,再去怀孕。这个疾病是一辈子带着的,不需要治好,也不可能完全治愈。

我认为,青春期多囊女性要注意调月经,育龄期的要解决怀孕问题,生育后要避免合并症,注意日后保健,掌握这三点就可以了。

多囊患者婚后要早点生育,最好28岁前解决生育问题,晚也不要拖过35岁,否则就算高龄生产。本来,35岁以后怀孕,高血压、糖尿病的发生几率会增加。而多囊患者比一般人患糖尿病、高血压的时间,要提前10—20年,妊娠期发生的几率更高。所以特别强调多囊患者该怀孕时,一定早怀孕,而且积极治疗。

这位患者不需要考虑“放弃还是不放弃”,而应该赶快找医生调整排卵。如果说药物治疗效果不好,本身不孕时间较短,又是以高LH为主,人也不胖,可以选择二线治疗,如腹腔镜检查。同时要排查子宫内膜异位症或其他炎症,看看输卵管功能等,明确不孕原因。

主持人:在您的门诊中,因多囊而出现不孕的人多吗?

乔杰教授:总体上占到50%左右。怀孕后有40%—50%的流产率。这主要取决于多囊的症状是轻是重,有没有肥胖、胰岛素抵抗等。

主持人:您一再提到,多囊患者如果肥胖的话,各种异常情况出现的几率更高。那这类患者出现生育困难的几率,是不是也更高?

乔杰教授:是的。第一,这类女性出现生育困难的几率更高,第二治疗难度相对更大。减肥是妇女永恒的主题,但非常困难。多囊患者要下定决心,不吃、少吃甜食,控制主食,不吃零食,同时规律锻炼。若在半年内能减轻体重的10%左右,那40%—50%的人能自行恢复月经,也能正常怀孕。

主持人:多囊在治疗前,要做哪些检查?这些检查是不是贯穿整个治疗过程?

乔杰教授:不管是青春期还是育龄期,或已经生过孩子的多囊患者,初次就诊时,我都希望她们做正规、全面的身体检查。

首先要做全面妇科体检,包括血激素测定、卵巢超声。血激素测定包括雄激素、促黄体生成素、促卵泡生成素、泌乳素等内容。其中,促黄体生成素和促卵泡生成素的比例如果改变、异常,虽然目前不作为诊断标准,但在发病过程中会起一定作用,同时可能造成流产。因此,医生需要关注这个结果。泌乳素明显升高的话,预示着要用药。超声可以观察卵巢内是不是多囊,子宫内膜有没有增厚或其他情况。

多囊的发生还可能有免疫机制问题。如有些患者同时合并甲状腺功能异常,还有些甚至有畸胎瘤等。因此,检查要包括甲状腺、乳腺、血脂、血糖等。如果空腹血糖正常的话,要加查餐后血糖,或口服葡萄糖耐量试验后1小时、2小时的血糖,以及胰岛素功能,明确糖耐量受损是否存在。全面体检后,医生会根据现有问题,再结合对育龄期的影响,给患者长期健康指导。

女性一定得明白,多囊是个终身疾病。因为这是跟月经有关系的疾病,绝经后,多囊带来的月经问题就解决了。但全身隐患依然存在,多囊患者的高血压、糖尿病发病率,依然比同龄人高,长期调整势在必行。假如没有特殊情况,暂时不生育的话,一般建议每年全面复查一次。

主持人:多囊患者有生育要求,但自然受孕有难度的,应该如何治疗?

乔杰教授:2008年“多囊致不孕症治疗”的标准中,谈到了三线治疗。而贯穿始终的是调整生活方式,也就是减肥加锻炼。

其次,所谓的“三线”,第一线首先是口服药物。针对有生育要求的多囊患者,特别是病情较轻者,可以直接用促排卵药诱导排卵,能获得好的结果。最简单、使用较多的是口服克罗米芬,也叫氯米芬,可以让30%左右的患者,在3—6个月的促排卵治疗后,成功怀孕。用克罗米芬促排卵时,别太着急,一个月的怀孕率只有百分之十几。因为促出卵泡来,它还得破,要正好掉进患者肚子里。输卵管在腹腔里好像盲人一样,一通瞎抓,运气好,才能把肉眼看不见的卵母细胞捡上来。然后,精子和卵子要遇上,分裂成一个好的胚胎,顺利回到子宫腔。最后要考验子宫内膜。这块土地够肥沃,受精卵才能种上。如果多囊患者有高胰岛素血症,在用克罗米芬时,还可以加二甲双胍。雄激素高且LH高的患者,则先用口服避孕药进行调整,然后再促排卵。

有些患者对克罗米芬会出现抵抗,用药后依然不排卵,或有排卵也怀不上。此时可以采用第二种药物选择,打促性腺激素针。随后到医院,进行超声观察、雄激素测定,监控排卵。用促性腺激素治疗,在半年到一年内,能获得50%左右的怀孕率。但运用促性腺激素时,发生卵巢过度刺激综合征的几率较高。有的女性用药后,可能一下子长出10多个卵泡。卵巢长太大,体内激素剧烈变化,会导致腹水、胸水,甚至成人呼吸窘迫综合征,有的还会出现肝肾损害,严重的可能有血栓形成,甚至造成脑血栓、偏瘫等严重合并症,情况就比较危险。

刚才我们谈到,多囊患者因月经不规律,长期有雌激素刺激,且孕激素不足,所以子宫内膜土地不太肥沃,可以用孕激素调整。大家不要顾虑用激素。尤其是现在的孕激素,基本都属于天然孕激素,多囊女性怀孕后常常要用到,也就是所谓的保胎。这样子宫内膜才能肥沃,接受受精卵。

主持人:手术是不是第二线的治疗方法?

乔杰教授:对。药物效果不好,才用手术治疗,包括腹腔镜和宫腔镜治疗。腹腔镜是很好的检查和治疗方法,能同时检查宫腔有无异常,是否有子宫内膜异位增生等,做病理化验。另外,它可以做卵巢打孔治疗。通俗地说,就是在腹腔镜下,用一个电针,破坏掉一些卵巢组织,也就是破坏掉一些释放雄激素的组织,然后卵巢功能会趋于正常。如果适应症选择合适,差不多50%—60%的人经过卵巢打孔,在随后1年左右,能自己怀孕。不太胖、雄激素水平不高的多囊患者,有70%—80%能在随后1年怀孕。

需要补充的是,克罗米芬促排卵失败的患者可以选促性腺激素或腹腔镜治疗。但前者有卵巢过度刺激综合征的风险,后者虽是微创,但仍需要全麻、有创伤。这些患者可以用来曲唑,也是比较好的选择。来曲唑原本是治疗乳腺癌的二线药,属于芳香化酶抑制剂。说明书上没有说它能促排卵,但药物机理证明有促排卵功能。临床上也有十几年的使用实践,被证明是安全的。它不像克罗米芬那样又便宜又安全,已经有40多年的历史。当然,来曲唑还需要更多的临床实践证明。

如果药物促排、手术治疗都失败了,应该尽早做体外受精、胚胎移植。这是最后一线的治疗,约有10%—20%的多囊患者需要这一帮助。

主持人:有多囊患者提出,如果想怀孕,应该先恢复规律月经,再想办法治不孕,对吗?

乔杰教授:纠正一下,多囊患者要怀孕,无需恢复规律月经,这样做没有意义。恢复月经要用短效口服避孕药,但要怀孕,必须要停药。一停,月经又不规律了。不少患者希望通过中药调理。轻度内分泌异常者,四五十天来一次月经,中药调调是可以的。三个月以上不来月经,就是闭经。如果一直等着调好月经再怀孕,通常是浪费时间,是错误的观念。准备怀孕的多囊患者,且排卵不好的,应该尽早用促排卵药,之后要加黄体酮等保胎。

主持人:多囊女性治疗后,身体出现哪些变化,其生育几率会提高呢?从治疗到怀孕,大概要多久?

乔杰教授:体重减轻,生育率肯定会相对提高。如果是严重的高雄激素血症或高LH,那药物调整降下来了,也会提高。这些患者用短效口服避孕药或二甲双胍,调整2个月左右,就可以准备怀孕了。时间太久,短效口服避孕药,如达英35,也会抑制子宫内膜和激素水平,导致后面促排卵困难。若没有上述情况,绝大多数的多囊患者无需调整,马上可以进入生育环节。

要强调的是,克罗米芬是每个月吃,每个月尝试怀,过有效性生活。而不是吃几个月,停药了再怀孕。这药就是帮助排卵,停药后,下个月依然不排。有的女性觉得自己在吃药,不能怀孕,结果药物就浪费了。所谓有效性生活,是在排卵之前一两天和排卵当天,夫妻两人要同房,此时最易怀孕。期间,可以根据B超监测和宫颈黏液的变化,调整同房时间。排卵后再同房,对妊娠没有帮助。

主持人:您谈到10%—20%的女性没有办法自然受孕,需要接受辅助生殖。哪些患者出现这一问题的几率更高?

乔杰教授:我们刚才谈到三线治疗,一线是药物,效果不好可以用二线手术。但有一些患者之前做过腹腔镜手术,如果再做手术,难度会增加,还易损伤肠管等。这类患者不愿手术,可以直接做体外受精、胚胎移植。

有人做完腹腔镜打孔,仍不能自然怀孕。其中可能有输卵管捡卵功能不好等问题。还有一些问题在丈夫,本身是弱精症、少精症,甚至无精症。正常情况下,男性要有2000万以上的精子,至少是1500万以上的精子,且精子有足够活动力,才能穿过女性生殖道子宫颈,到达子宫腔和卵子相遇。若丈夫不行,那妻子治疗也没用。我们建议,有效排卵6次以上仍不能怀孕的多囊女性,要考虑:一是输卵管能不能捡着这个卵,二是卵子、精子有没有问题、能不能受精。若有异常,可能需要体外受精、胚胎移植。

主持人:多囊患者做体外受精、胚胎移植后,成功几率是多少?

乔杰教授:多囊患者做体外受精、胚胎移植,和因输卵管因素,或仅男性因素不孕不育的相比,成功率是差不多的。

我们希望做体外受精、胚胎移植时,取10个左右的卵,一般能有六至七个好胚胎,然后留一两个做备选。这样,一次临床妊娠率在40%左右。所谓临床妊娠率,是指胚胎放到子宫腔里,之后能看到宫腔内有孕囊的几率。冷冻过的胚胎有40%左右的临床妊娠率。这样累计,有80%左右的妊娠率。但多囊患者用促排卵药时,困难会增加,出现卵巢过度刺激综合征的几率更高。因此在促排卵时,多囊患者要防严重合并症。如果促排促多了,这一次就先别怀孕,先把胚胎都冻起来,等过度刺激的影响过去后,用孕激素调整其子宫内膜,随后再做胚胎移植,妊娠率也会在40%左右。

多囊患者不用太担心,基本都能怀上孩子。只是,有的人简单,一减肥,就怀上了。复杂一点的,用克罗米芬促排卵,就怀上了。运气不太好的,打促性腺激素。再不行的,特别是一些合并输卵管问题的,可能就需要腹腔镜、宫腔镜治疗。80%左右的患者通过以上方法,都能怀孕。剩下的20%,就需要做体外受精和胚胎移植了。

主持人:您之前提到,多囊患者的子宫内膜不够肥沃,也会影响怀孕。要保养这块土地,女性自己可以做什么?是通过饮食还是其他?

乔杰教授:各种说法很多。有人说每天吃海参好。那经济条件好的人,每天吃一个海参是可以的。但它的性价比未必高,而且海参不是治疗多囊的有效药物。

我认为,有效的是调整生活方式,减轻体重,积极锻炼。若说饮食,粗茶淡饭就很好,糖份少一点,蛋白质不能少,吃点豆腐喝点豆浆,都不错。综合营养再加上锻炼,本身雄激素高的都会下降,雌激素会慢慢形成一个周期性变化,患者自身的孕激素又能分泌了。如此一来,子宫内膜这块土地自然会肥沃。

最终,多数多囊患者都能怀孕生子。除了有特殊情况者,如子宫内膜异常增生到癌变了,这时肯定要以妇女健康为第一位,把子宫切除。因此再次强调,一定要早诊断早治疗,育龄期的时候早点解决生育问题。

主持人:“好大夫在线”的网友很感兴趣的一个问题,也是您刚刚提到的,多囊患者怀孕后,有40%—50%可能会出现胚胎停育或流产,原因是什么呢?可以预防吗?

乔杰教授:原因比较复杂。普通女性出现胚胎停育、反复流产,通常源于染色体异常,占到40%—50%。每个人、每个月排的卵,都不一样,也未必都正常。卵母细胞在前期分裂中,可能发生异变,无法受精。有时,轻度异常的细胞还能受精,但在之后成长过程中会出问题,发生流产。这是大自然的淘汰过程。还有一些相对复杂的因素,如母亲全身因素等。精子是“外来物”,正常情况下,妇女身体有一种免疫耐受,只有屏蔽了对外来物体的抵抗,才能接受受精卵。但有些女性的身体缺少这种屏蔽作用,会把精子当成坏东西,从而可能导致胚胎停育或流产。此外,一些全身性疾患,以及很多目前人类无法治疗或未知的疾病,都可能造成胚胎停育和流产。

多囊患者促排卵后,卵的质量参差不齐,好的数量不多。碰到不好的就容易造成胚胎停育和流产。多囊这一疾病本身可能跟免疫异常有关,会对胚胎产生排斥作用。多囊又增添了额外的危险因素。区别于其他女性,有些多囊患者的LH水平和雄激素升高,都与流产有关。所以反复流产的多囊患者,一定要查查这些激素水平。一般轻度升高者,影响不大。

所以,我们提倡,多囊患者促排卵后的两三天,不管有没有怀上,都要及时服用黄体酮。如果怀孕了,就接着用,一直用到胚胎稳定、不易流产。若第一次怀孕,建议服用黄体酮两个月至两个半月,再停掉。此时胎盘自己产生的孕酮足够维持妊娠了。若之前有流产史的,建议用到上一次流产后约两周左右,再停药,比较保险。通过这样的保胎治疗,50%有反复流产、胚胎停育的多囊患者,能有自己健康的孩子。针对剩下的50%,我们现在开展了一种免疫治疗,能让其中20%—30%的患者足月妊娠。

但最后还是有20%左右的人,始终查不到原因,以目前的知识无法解释问题出在哪里。遇到这些患者,我们还是要鼓励她们调整生活方式,继续尝试。下一次若正常怀孕,还是有保住的希望。

主持人:多囊患者本身就有诸多内分泌异常,其产检是不是跟普通人有区别呢?

乔杰教授:多囊患者的产前检查项目,总体跟正常育龄妇女差不多。不同的是产检频率。如果有不孕史,且通过治疗怀孕的,或年龄35岁以上,我们称为高危妊娠。过去有高血压、糖尿病的,也属此列。而多囊患者妊娠期易发生高血压、糖尿病,且怀孕较困难。我们称为“胎儿珍贵”,所以也将多囊患者列为高危妊娠。因此多囊患者做产前检查,频率要比正常女性高。别的女性在孕28周前,差不多是一个月查一次,28周—36周是两周查一次,36周后是一周查一次。多囊患者则在一开始,就要两周查一次。到了别人两周查一次时,多囊患者要一周查一次。

孕期中,多囊患者还有一项特殊的监测,是对于血糖的监控。如果在孕36周,多囊患者出现糖尿病或高血压,已经被收住院观察的,可能要早一点结束分娩,避免对妈妈、孩子造成伤害。

多囊患者若是通过促排卵怀孕的,要考虑多胎问题。促排卵药若用的是克罗米芬,导致多胎的几率较低。若用的是促性腺激素,多胎率略高。体外受精、胚胎移植会造成20%的多胎率。多胎会明显提高高血压、糖尿病的发生。对普通女性如此,多囊就更甚。多囊患者如果怀了多胎,建议在早孕期或中孕期,减掉一胎,只留一个孩子。这能让孕期更平顺,避免早产,有一个健康孩子的机会也会增加。

主持人:多囊患者发生宫外孕几率如何?

乔杰教授:从大多数的文献报道看,没有发现多囊患者的宫外孕发生率会明显增加。

主持人:有患者提问:多囊患者在前期治疗时要长期用药,怀孕后也可能要用一些药物。她自己在怀孕前就长期吃达英35、二甲双胍等。她担心,这么用药,对胎儿、母体,会不会有影响?

乔杰教授:就二甲双胍来看,它是一个B类药,原先被认为是孕期“慎重使用”。但现在已经有大量文献证明,在孕期使用二甲双胍是比较安全的,可以使用。达英35是一个在妊娠之前使用的药物。要怀孕时,就必须停掉。服用时,它对卵巢里面已经存在的、包括原始卵细胞在内的细胞,没有什么影响。原则上,应用二甲双胍不影响后面妊娠,且二甲双胍在整个孕期也可以吃。应用短效口服避孕药,停药后一个月就可以怀孕。

主持人:这里又有一名患者提问:生育后,多囊是不是就治愈了,以后也不用管了?

乔杰教授:刚才我提到,有40%—50%的多囊患者,无需特殊治疗,只是积极调整生活方式,就可以了。少数患者在生育后,心情比较放松,有个健康的孩子陪伴在身边,很开心。同时,随着年龄增长,其内分泌异常的情况也会逐渐好转。所以那些症状很轻,月经只是轻度异常、紊乱的人,通过生育,多囊症状就可能消失。一般,生育孩子后,如果没有高血压、高血脂,又能坚持控制体重、不肥胖者,只需要每年做全面体检,就可以了,无需特殊监测。这些都是幸运儿。

大部分多囊患者生育后,又会出现月经异常,或个别有毛发多的情况。这时,服用短效口服避孕药,可以获得避孕、调整月经、保护子宫内膜、减少痤疮和多毛等好处。如果不愿每天吃药,比较简单的办法就是两三个月用一次黄体酮,诱导一次月经。总体上,多囊是一种疾病状态。如果没有特殊情况,检查也方便的话,还是建议每年进行一次全面体检,向医生咨询一下。这是有必要的。

主持人:是否可以简单总结说,生育后,月经能不能来、多久来,是一个判断多囊要不要用药,还是自我调整的主要标准?

乔杰教授:对于自我监测来说,这可以作为一个重要标准。同时,像体重、月经来潮量都是标准。

主持人:您说到,有1%左右的多囊患者,难圆做妈妈的梦。针对这些女性,您有什么样的建议?

乔杰教授:这样的情况真是连1%也不到。我们有时开玩笑说,有志者事竟成。从临床上看,三种女性出现不孕的几率较大。一种是错过了年龄,卵巢功能实在不行了,已经趋于衰竭,甚至完全衰竭。这是医生最痛苦的情况,无能为力。

第二种是反复治疗失败。其中大多数是子宫内膜不好,或丈夫有问题。我会鼓励她们,继续治疗。第三种就是一部分多囊患者,尤其是到我处就诊的,都是比较困难的病例。可多囊患者是三类不孕患者中,我最愿意看的。因为只要坚持治疗,多囊患者都能成功生育。只要早点治疗,会简单得多。而且,我更希望接近自然的怀孕,不做腹腔镜或体外受精、胚胎移植,毕竟要用那么多药,还要经历漫长过程,成功率也只有40%—50%左右,失败风险也大。

主持人:面对诸多被多囊困扰的女性,您最想对大家说什么?

乔杰教授:最重要的是了解多囊,正确面对。多囊只是一种疾病状态。女性应该早一点规划自己的人生。我经常对青春期来咨询的多囊患者说,你现在好好学习、工作就行了,记住两件事,“别多吃,早点找对象”。控制了饮食,体重就会下来,多囊也就不会太重。早点找对象,能避免万一,不至于因为病情而拿自己的幸福做赌注。把人生计划早早调整好,每个多囊患者都有机会拥有自己健康的孩子和幸福的人生。

主持人:很多患者很关注您的出诊时间和挂号方式。请您介绍一下。

乔杰教授:我是每周一上午,在北京大学第三医院生殖医学中心出门诊。我除了做医生,还有医院管理任务。同时要带很多学生,研究疑难疾病对女性生殖健康的影响,寻找解决、治疗方法。所以,我自己出诊的时间不多。

但我们北医三院的生殖医学中心有很多医生,都在从事多囊这个疾病,无论是诊断治疗还是研究。我自己的博士都已经成长为主任医师、副主任医师,有丰富的临床经验。我自己是从博士起,开始做多囊研究,对这个疾病特别感兴趣。我的导师李美芝教授也是做这方面研究。我们一脉相承,有四五十个医生都在做相关研究。建议患者不一定非要找哪个医生,而是要跟定一两个医生,以后长期做健康咨询,这点特别重要。

主持人:谢谢乔教授。通过乔教授的介绍,我们知道多囊卵巢综合征并不是一个可怕的疾病,只要坚持治疗、放松心态、调整好生活方式,每个患者都能圆自己做妈妈的梦,希望大家一起努力!

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