No.484

治疗房颤,消融、抗凝都很重要

1 消融手术治房颤 效果好不好?

房颤是怎么回事?

正常人的心脏以60~100次/分有节奏地规律跳动,而房颤患者的心房能跳到350~600次/分,并且跳得不规律。房颤会造成很多严重的问题,包括卒中、生活质量下降、心衰,甚至死亡率升高。在美国,每年有450万人发生房颤;在欧洲,这个人数也有220万;而在中国,大概有800万到1000万的房颤患者。这种疾病给很多家庭带来沉重的负担。

房颤消融目前最常用的手术方式有哪些?

(1)目前最常用的治疗房颤的方法是三维(立体)标测引导下的消融手术。

导管消融术从最初的二维(平面)标测、消融,到如今的三维(立体)标测消融,无论是检查手段还是手术操作,都有了很大的进步。目前,对于阵发性房颤(发作时间≤48小时),消融成功率能够达到70%~80%;对于持续性房颤(发作时间>7天),能够达到40%~50%。

但是这种房颤消融手术有一个缺点,那就是手术操作时间长,这意味着患者和医生都要在X线下被辐射很长时间,对身体有损害。尽管医生已经努力使手术时间从以前的5~6个小时缩短到了1.5~2个小时,但辐射时间仍然很长(16-30分钟)。

(2)新的手术方式——绿色精准化房颤消融。

现在推荐的新的手术方式叫做绿色精准化消融。虽然手术操作、手术中使用的器械和现有的房颤三维标测消融手术相似,但是标测和识别房颤病灶和异常区域的技术更先进,速度更快,结果更精确,所以它能带给患者更多好处,包括:

①绿色。意味着需要照X线的时间缩短了(1分钟左右),未来甚至能够做到大部分患者不用X线或者极少用X线,极大地减少射线对患者身体的伤害。

②精准。最先进的标测工具能在短时间内精确地重建心脏的结构,准确地定位病变的位置。它的好处是能够避免误打,不该做消融的地方不会误伤,应该做的地方全都能精准地定位并消融。这样既能使消融手术更安全,成功的概率更大,复发的可能性更小,又能减少并发症。

目前这个术式得到了广大学者和业界的好评,越来越多的医院开始采用绿色精准化消融手术治疗房颤。

“消融成功率”所说的成功是什么?是指以后再也不会发作吗?

消融成功有两个概念:

第一,是手术当时的成功。因为大多数房颤,特别是阵发性房颤,病灶都在肺静脉。如果做消融手术的时候,成功地把肺静脉这里融断了(医学上叫做“隔离肺静脉”),就叫做手术成功。这是第一步成功。

第二,是临床成功。按照国际上的统一标准,手术后第三个月的时候,通过24小时动态心电图或者远程心电监测等检查,来判断患者有没有客观存在的房颤复发,包括房颤和其他起源于心房的心律失常(统称房性心律失常)。如果监测到大于30秒钟的房性心率失常,都叫做复发。如果三个月的时候复查,没有复发,就叫做临床成功。

房颤消融术后,自我感觉复发了就是房颤复发?

如果房颤消融术后,患者感觉房颤复发了,可能是房颤真的复发了,也可能不是。房颤复发的判断必须以心电图为准。有的时候,频发的早搏、肌肉抖动或者神经刺激也会让患者感受到心慌或者不舒服,患者以为是房颤复发,其实只是过于敏感或者肌肉、神经的问题。

但是,患者感觉自己没有发作房颤,不一定就没有房颤。在房颤患者中,一半、甚至更高比例的患者没有任何症状,这叫做无症状性房颤(隐匿性房颤)。特别是男性患者,对房颤的症状不敏感。

所以,无论是房颤的临床成功还是复发,都是以心电图的客观记录来判断的,患者的感觉只是一个参考。

如果术后三个月复查,房颤没有发作,今后就不会再复发了?

如果患者没有任何其它器质性心脏病,比如瓣膜病、心肌病等等,单纯只有房颤,手术做得比较彻底,大多数患者以后可能不会再得房颤。

但是,房颤的发病机制不同于室上速这类心律失常,所以,并不能绝对地说今后一定不会复发。

房颤的本质是心房肌肉纤维化,很多因素都会造成心肌纤维化,包括高血压、糖尿病、肥胖、吸烟,以及患者的年龄、性别也对房颤的形成和发展有影响。也就是说,这一次做导管消融术,把以前的房颤治好了,但是人的年龄越来越大,心脏逐渐老化,心房又会继续纤维化,长期下去可能产生新的房颤。

所以,不难理解,随访的时间越长,房颤复发的可能性越大,这是人类衰老的自然结果。

对于合并器质性心脏病的房颤患者,不能认为房颤再也不会发作,要以控制房颤复发、减少坏的结果为目的。一方面通过消融手术消灭现有的房颤,另一方面控制好合并症(高血压、糖尿病等等),二者配合,才能有效地控制房颤的症状、减少房颤复发。

合并器质性心脏病的房颤患者,消融效果好吗?

对于有器质性心脏病,比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说,导管消融术和药物治疗、外科手术相比,可以明显降低房颤的复发率,增加成功率,明显提高患者的生活质量。

例如有心衰的患者,越心衰越容易出现房颤,有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实,导管消融术能够终止这个恶性循环,明显改善患者的心功能。在心功能检查上,能够看到反映心功能的指标明显改善,左心室射血分数升高,BNP(脑利钠肽)降低;在症状上,患者能感受到心衰症状的明显缓解,过去稍微活动一下就累,手术后活动量增加或者能够正常活动。

所以,对于有冠心病、心肌病、心衰等器质性心脏病的患者来说,导管消融术也能给患者带来很多益处。

门诊时间:

李毅刚 主任医师、教授 每周二上午 特需门诊 每周四下午 专家门诊

编者语

由李毅刚教授、沈成兴教授、张松教授主编,王群山主任、刘博主任编著的心脏病科普系列丛书《漫话房颤》已经与大家见面啦,关于房颤的知识都能在这本可爱、风趣的书中找到,想要了解更多关于房颤的知识,欢迎阅读《漫话房颤》!

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