房颤患者如何预防脑卒中

在住院的房颤患者中,华法林的使用率大概为9-10%左右,也就是说大部分需要应用华法林的房颤患者却并没有应用。二十年循证医学以铁的证据告诉我们,华法林能让房颤患者的血栓栓塞风险下降68%左右,产生如此显著作用的药物,其应用却如此受限,其原因何在?

本期访谈嘉宾:郭红阳 解放军总医院(北京301医院)心血管内科副主任医师

房颤:心房血流减慢,致血栓形成

访谈全文

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好大夫在线:首先,您能给大家简单介绍一下房颤吗?

郭红阳教授:现代医学认为房颤是最紊乱的心房电与机械功能异常。房颤发生时,心房失去有序的电活动,有效收缩功能丧失、心室率增快且不规则,同时由于心房内血流动力学异常(主要为血流减慢)导致血栓形成,进而引起血栓栓塞并发症。

目前,房颤是全世界都不得不面对的一种健康公害。据统计,欧洲大概有六百万—七百万房颤患者,而我国大概有八百万到一千万的房颤患者。无论对于家庭还是社会,这都是一个很大的负担,也是目前医院和其他公共卫生机构所面临的巨大挑战。

好大夫在线:不少房颤患者都要吃一种叫做华法林的抗凝药,为什么呢?

郭红阳教授:华法林的应用是为了防治房颤患者的血栓并发症。在房颤发生时,心房有序的电活动丧失,心房有效收缩功能也消失了。这时,心房内(尤其是左心耳内)的血流速度会减慢,当房颤持续一定时间的时候,心房内(主要是左心耳内)就可能会产生血栓。

当所产生的血栓脱落后,会随着动脉血流顺流而下,停在哪里,就可能会造成相应部位血管的堵塞。导致相应的组织或器官血液供应减少,甚至丧失,进而失去组织或器官功能。在这些栓塞事件中,最常见的是脑栓塞,也就是人们常说的“中风”。

房颤患者服用华法林作为抗凝治疗,就是为了减少血栓形成,减少房颤的危害。

好大夫在线:关于华法林之类的抗凝药,有哪些具体的使用原则呢?

郭红阳教授:首先,并不是说,一旦确诊房颤就需要使用抗凝药。房颤患者需要进行危险评估,从而判断哪些人需要应用抗凝药,那些人有禁忌症。

目前在临床上,有一些评分系统可以评估房颤患者的血栓栓塞风险,例如,CHADS2评分系统,此系统选定的评价血栓风险的危险因素和各自分值如下:充血性心力衰竭(1分)、高血压(1分)、年龄大于75岁(1分)、糖尿病(1分)、曾有TIA发作或中风史(2分),总分为6分。

如果一个患者CHADS2评分的分值≥2,那说明此患者是发生血栓栓塞事件的高危患者,需要应用华法林抗凝,如果是1分,则可以选择华法林或阿司匹林的其中一种。此外,只要存在下列情况之一,也需要应用华法林,包括已植入人工瓣膜、曾出现其他血栓栓塞史、二尖瓣狭窄。通常,危险因素越多代表着发生栓塞的风险就越大。更为细致评分系统还有CHA2DS2-VASc,更能准确的评价血栓栓塞风险。

此外,在评价血栓栓塞风险外,尚有一些评分系统,可以评价发生出血并发症的风险。比如HAS-BLED评分系统(其中涉及的危险因素包括:高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史、INR波动大、年龄>65岁、服用相关的药物或饮酒),≥3分的患者是出血的高危人群,应用华法林需慎重。

因此,房颤患者是否需要抗凝,一定要到正规医院让医生做个全面的评价,最终决定如何治疗。当然这是应用华法林的大原则,开始应用后,还需要注意的事项也很多,比如定期复查国际化标准比值、观察出血事件、注意药物和食物的相互影响等等。

好大夫在线:具体的抗凝药物有哪些呢?

郭红阳教授:房颤抗凝治疗具体药物包括阿司匹林、氯吡格雷,以及经典的抗凝药华法林,这些药物都有口服制剂,低分子肝素可用于皮下注射,而普通肝素则只能静脉使用。在上述传统抗凝药物的基础上,近年来,还有很多新型抗凝药物问世,如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。具体到哪个病人要选择哪种药物进行抗凝治疗,需要根据病人的特点进行个体化选择。

好大夫在线:目前,房颤患者抗凝治疗最常用的是哪些药物?

郭红阳教授:目前,基于我国的国情,对于有较高血栓栓塞风险的房颤患者,华法林还是最应该广泛应用的抗凝药。

好大夫在线:在华法林的使用过程当中,是否存在一些药物不良反应?

郭红阳教授:对。我国的统计,在住院的房颤患者中,华法林的使用率大概为9-10%左右;而欧美国家使用率相对高,但也仅仅能达到30-40%。也就是说大部分需要应用华法林的房颤患者却并没有应用。二十年循证医学以铁的证据告诉我们,华法林能让房颤患者的血栓栓塞风险下降68%左右,产生如此显著作用的药物,其应用却如此受限,其原因何在?

除了华法林这个药物本身固有的局限性外,一个主要的原因是医生和患者对华法林的不良反应存在着顾虑,这阻碍了华法林的广泛应用。虽然,出血风险是人们最为担心的不良反应,但实际上,没必要对此有过度的恐慌。因同样是循证医学证据证明了,对于确实需要应用华法林的患者,在适当的监测下,患者受益远大于风险。

事实上,在华法林的出血并发症里,比较常见的是牙龈出血、胃肠道出血,而严重的出血如颅内出血的发生率并不是人们想象的那么多。总体的出血事件大概在5-6%左右。

最佳INR值:2-3

好大夫在线:在使用华法林的患者中,很多人需要查INR值,这个是什么指标?

郭红阳教授:INR,也叫做国际标准化比值,在临床检验学上,它是凝血酶原时间的一种报告方式,在患者的凝血功能里有这一项。为什么叫国际标准化比值呢?因为世界上有很多中心或实验室,在检测凝血酶原时间时,所用的凝血活酶试剂的灵敏度不同,这样检测的指标就没有可比性。于是,INR的计算过程中,就校正了凝血活酶试剂的灵敏度差异,对凝血酶原时间进行了标化,客观反映凝血功能到什么程度,所以叫作国际标准化比值。

好大夫在线:这个数值的高低分别意味着什么?最佳值是多少?

郭红阳教授:就目前循证医学证据而言,大部分患者INR的最佳值是2-3。这个值如果太低的话,达不到抗凝的效果,也就是说血栓栓塞的风险依旧存在;如果大于3,甚至更高的话,出血的风险就会增高。因此,过低和过高都不好。

达标之前,抽血频繁

好大夫在线:那应用这个药之后,多久查一次INR值呢?

郭红阳教授:对于首次使用华法林的患者,一般刚开始的一两周甚至第一个月,INR监测的频率会比较高。有专家推荐第一周每天都要检测。但过高的频率确实给病人带来很多不便和痛苦。

鉴于华法林的药代动力学特点和国情,我认为,对大多数患者来说,用药第一周隔2-3天抽一次血查INR是可以接受的。当INR达到标准(2-3)以后,且连续2次的监测值均稳定处于上述标准之内,那么抽血的间隔时间可成两倍延长;等到第二周或第三周的时候,间隔的时间可以改成5-7天。总体的原则是,在达标之前不要随意缩短随访时间,而且特别强调每次检测INR值后,与医生联系,协助调整用量。

此外,复查INR的时机还和服用华法林的起始剂量相关。有研究表明,如果起始剂量比较大,比如5毫克(药片为2片),这样到第一周的时候,大约有70%的人能够达标;而如果起始剂量为2.5毫克(一片)或3毫克(进口制剂),那到一周的时候大约有40-50%的人能够达标。起始剂量大,检测的频率可能就会高一些,这也是个体化的原则。

好大夫在线:如果在监测过程中,出现数值的波动,是不是需要调整药量呢?

郭红阳教授:这个必须是要调整的。无论INR值高还是低,对患者都是不利的。在临床上,对于进行了射频消融的房颤患者,术后我们会给患者一个随访表,上面有我们的电话。患者抽血化验INR后,可以随时给我们发信息或打电话,我们会告诉患者如何调药,这样就减少了许多不良事件的发生。

另外,提高病人的检测依从性也非常重要,我曾经有个病人,出院时再三强调要每周化验INR,结果他3周没有抽血检查,再来门诊时,已经发生了出血并发症。所以,要根据INR的值和其波动情况随时调整华法林的用量。这是非常关键的。

病例1:INR值为何达标又下降?

“我自2月1日吃华法林抗凝药,国际比值检验值如下:2012.2.1(吃药前)1.02;2012.2.5日1.56;2012.2.9日1.87;2012.2.13日1.99;2012.2.19日1.80;2012.2.25日1.44。我吃的药量为2.5毫克。为什么国际比值出现下降,是不是药量低?”

好大夫在线:这是网上咨询的一个病例,患者问为什么INR值会下降?是不是药量低了?

郭红阳教授:从这个病人的情况来看,他的初始剂量是2.5毫克,是比较常规的剂量。吃上药以后,INR值最高到了1.99,大概花了两周的时间,随后两周又降到了1.44。出现这种情况的原因,不能一概而论,需要具体情况具体分析。

首先,这些指标是否都非常准确,假如监测出了问题,后续的一切都是错误的。

假如他的抽血结果确实准确,那么,2月13这个时候达到最高值,然后又下降。需要找饮食、药物方面的原因,比如是否服用其他药物、有无漏服华法林等,造成了血药浓度升高后又下降。从2月1号到2月13号,INR值确实已基本达标,说明患者没有对华法林抵抗或不敏感的现象。

2.5毫克的起始剂量,两周内达到1.99,效果应该是不错的。然而,12天后下降到1.44,这个数值确实低了。然而,是不是真正的低,有没有其他外界因素的影响,需要弄清楚。如果将外界因素排除掉,他的数值很可能慢慢再次升高而达标。

服药期间,饮食结构要稳定

好大夫在线:您刚才提到外界因素的影响,那么,哪些外界因素会对华法林有影响?

郭红阳教授:实际上,在临床应用过程中,华法林让医生和患者都很头疼,就是因为很多因素都能影响其血浓度,从而引起INR显著波动。首先,许多药物都能影响到华法林的代谢,如胺碘酮、喹诺酮类、非甾体类药物、消胆胺、雌激素或口服避孕药、抗生素(甲硝唑、头孢类、利福平、红霉素等),从而引起华法林血药浓度的升高或降低。

此外,一些含有维生素K的食物(如动物内脏、绿色蔬菜等)会影响到药效的发挥。因为,华法林是维生素K拮抗剂,补充维生素K以后,华法林的疗效自然就会下降。同时,还有一些饮食会增强华法林的作用,如大蒜、生姜等。

因此,服用华法林的房颤患者,饮食结构也要尽可能稳定。另外,在服用华法林的同时,如果需要增加新的药物,最好到医院咨询专科医生。

好大夫在线:有观点是华法林要饭后服用,是否如此?

郭红阳教授:有这样的说法,而且有的专家可能建议晚饭后使用,这是有一定道理的。

大家都知道华法林一天服用一次,工作生活忙碌起来容易漏服,从而造成INR波动,调整起来非常麻烦的。而晚上是休息时间,这样比较容易记着吃药。

另外,晚上服药后,血药浓度的峰值(最高值)发生在夜间或凌晨,这个时候也是血流最缓慢,也最容易发生血栓。所以,晚上服药可能比较利于血栓的防治。

然而,从另一个角度来说,也不必非要把这个药物放在晚上吃。因为服用华法林最终要使INR值达标,这是个硬指标。只有INR达标后,才能减少并发症。所以,对于确实不能晚上服用的患者,其他固定的时间按时服用也没问题。

漏服药一次,抽血检查应提前

好大夫在线:您刚才提到漏服的问题,那么,漏服一次该怎么办呢?

郭红阳教授:这个也要看INR值,如果在华法林服用的初始阶段,INR本身没有达标,如果漏服一次,第二天可以加倍,但不要天天加倍,并且要提前复查INR。而如果INR值已经达标,偶尔漏服一片,可以在第二天增加平时的半量,或仍按原有剂量服用,待复查INR后进一步调整。而如果INR已经相对比较高了(比如接近或超过3),漏服一次没有什么关系,只是需要在近期内复查INR。

对服用华法林的患者来说,如果需要调整用量,增减的幅度最好小一些,一般在原剂量的20-25%左右,也就是说每天增减四分之一或五分之一左右,大幅度的调整一般不建议,因为有可能导致INR波动太大,从而增加出血风险。

好大夫在线:也就说漏服药的话,服药前期可以增加,但后期就不建议补服了。

郭红阳教授:主要得看漏服前INR的值,一次漏服,华法林药效不会减少为零。如果漏服一次,当时INR值在正常水平,患者还可以按照原来的服药方法继续下去。但漏服一次,下一次抽血检测就要提前,这样避免某些特殊情况下INR值从达标水平又下降到低水平,不利于血栓的防治。

华法林需要终身服用吗?

好大夫在线:一旦房颤患者确定需要服用华法林,需要终身用药吗?

郭红阳教授:在以前,房颤确诊后,如果经评估需要抗凝治疗,那么确实需要终身服用华法林。然而,随着医学的不断发展,各种新型抗凝药物问世,在有条件的情况下,可以把华法林换成其他更安全的抗凝药物(如达比加群等)。这样,就不用终身服用华法林了。

另外,如今针对房颤的治疗手段也越来越多,比如经导管射频消融,使许多以前认为是不可逆转的房颤也通过消融恢复了窦性心律。如果经导管消融的手术效果确切,消融后窦性心律能稳定存在,房颤不再复发,那么华法林是有可能停用的。但关于房颤经导管消融术后,是否可以停药华法林的问题,如今的观点不一。有的观点认为,射频消融术后即使症状性房颤不再出现,还可能存在一些无症状的房颤,所以,还需要继续服用华法林。所以,这些问题还需要进一步探索。

好大夫在线:对于一些老人家,或者不适合做手术的患者,是否就需要长期服用华法林了?

郭红阳教授:这个又回到了最初探讨的问题,一定要对病人进行危险评估(血栓风险和出血风险),然后,再个体化的决定。

阿司匹林能否代替华法林

“男,73岁,多年高血压心脏病患者,两年前发现房颤,因心律不齐,心跳过速住过医院。一直吃阿司匹林肠溶片200mg,三个月前吃华法林,开始吃2.5mg。因为测定值INR较低,两个月前改为5mg,测定值INR为2.7,因为牙龈肿胀故又改为2.5mg,今日测定INR为1.34。阿司匹林和华法林能一起用吗?阿司匹林能否代替华法林吗?”

好大夫在线:患者问,是不是阿司匹林和华法林能一起用?可以用阿司匹林代替华法林吗?

郭红阳教授:不少患者存在这样的疑问。阿司匹林是抗血小板药,华法林是抗凝药,这两种药合用会增加出血的风险,一般不建议合用。

但在某些特殊情况下,这两种药物是可以合用的,比如同时合并房颤和冠心病的患者,在植入冠脉支架后的一段时间内,需要将阿斯匹林,甚至氯吡格雷与华法林进行双联或三联的应用。这种合用尽管可以增加出血风险,但在这一特殊的临床背景下,需要联用,以减少各种血栓并发症。

好大夫在线:也就是说根据具体情况而定?

郭红阳教授:对。但一般的房颤患者,没有冠脉支架植入等因素,只需要单用华法林进行房颤的血栓并发症防治。

新型抗凝药,相继问世

好大夫在线:对于房颤患者而言,使用华法林很重要,但却非常麻烦。那么,是否有些替代药物可以让患者用起来相对方便?

郭红阳教授:目前,在国外已经有一些替代药物,如达比加群、利伐沙班等药物等。这些药物已经有了很多循证医学证据,相比于华法林,主要有两方面的优势:一是抑制血栓的作用提高了,同时出血并发症的风险减少了;二是这些药物不需要抽血检测INR值。

目前只有达比加群在中国上市,并且,价格也比较高。所以,短时间内,广泛的应用还有困难。而且,新型抗凝药物也不是没有缺点,比如,尚不能很好的个体化评价应用后的效果,没有特异性的拮抗剂。而且,这些药物的临床试验都是西方国家做的,在我国应用是否也同样有效,尚有待于长期观察。

目前,尽管华法林的应用有种种不利因素,而新型抗凝药的应用简单有效,但由于价格等因素,估计在很长一段时间内,在我国的房颤抗凝实践中,仍然会是以华法林占主流的状态。所以,还是希望政府和社会多方努力,使更多房颤患者有机会得到高效、安全、经济又实惠的抗凝药。

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