房颤的治疗:吃药还是手术

治疗房颤,最管用的是导管射频消融治疗;其次,药物可以短期控制房颤发作,但不能解决根本问题,还存在较大的副作用;电复律只针对少数的病人。而所有治疗手段中,最重要也最关键的是抗凝治疗,预防脑卒中的发生。

本期访谈嘉宾:马长生 北京安贞医院心内科主任、教授、博士生导师

房颤的治疗原则:抗凝最重要

访谈全文

InterView

房颤最大的危害:引发脑卒中

好大夫在线:您能首先讲一下什么是房颤吗?

马长生教授:心房颤动,简称房颤,是临床上最常见的一种心律失常。我们正常的心脏跳动是60-100次/分,并且是有节律的跳动。而发生心房颤动时,心房不再规律的搏动,而是变成了颤动,每分钟300-600次。

虽然由于房室结的保护作用,这些激动不会全部传达到心室,但心室率(心率)仍然可以达到100-160次/分,比正常的窦性心率要快,而且节律也不整齐。患者会自我感觉到心慌、心悸、脉搏不整齐等不舒服。

好大夫在线:房颤是不是也分为不同的类型呢?

马长生教授通常来说,心房颤动分为:阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。阵发性房颤是指一次发作持续时间仅为几分钟或几个小时;持续性房颤是指,发作持续七天或以上,每分钟都在颤;永久性房颤是指,房颤持续好多年了,再也好不了了,或者好的可能性不大了。

好大夫在线:那么,房颤都有哪些危害呢?

马长生教授:房颤最大的危害是会导致血栓栓塞。因为心房发生颤动时,心房正常的机械收缩功能丧失了,心房(尤其在左心耳处)里的血液瘀滞,从而容易形成血栓。而血栓一旦脱落,就会随着血液循环到达全身。而最常见的,也是危害最大的是,血栓沿着颈动脉到达脑子里面,引起脑卒中;还有一部分血栓,大概10%左右,会沿着动脉到达全身其他器官,引起急腹症、肾动脉栓塞或下肢动脉栓塞等。

此外,房颤患者心房有效收缩功能丧失和长期心率过快可导致心动过速性心肌病,最终导致心功能下降甚至心力衰竭。

抗凝治疗最重要,治愈需导管射频消融

好大夫在线:治疗房颤,最常用的方法是什么?

马长生教授:最常见的方式是抗凝治疗,让血液不容易凝固,这样的话,减少心脏里面血栓的形成。血栓形成少了,也就减少了血栓脱落,从而减少脑卒中的发生。治疗房颤,最重要的就是抗凝治疗。

好大夫在线:有没有办法让房颤消失呢?

马长生教授:这就是导管射频消融治疗。早些年,医生们通过外科手术开刀治疗房颤,后来发现,这种方式创伤比较大,开始使用介入的方式治疗,类似常见的冠脉装支架。从大腿根部的股静脉穿刺,将导管放到心脏里面;然后,再通过放电,将房颤起源的心脏结构消融掉。通过这种方式,可以把房颤治愈。

好大夫在线:那么,吃药可以治愈房颤吗?

马长生教授:吃药不可以治愈房颤,只可以减少房颤发作。但这些抗心律失常的药物存在非常大的副作用。目前,通过药物来治疗房颤的总体趋向是否定。对于发作频繁的病人,可以短期应用药物治疗,但长期使用对患者没有太大的益处。

好大夫在线:是不是还有一种方法叫作电复律?

马长生教授:这个只是针对少数病人,例如第一次出现持续性房颤,或者房颤症状非常严重,持续发作几天或二三十个小时。电复律并不能真正解决患者的问题,90%的病人,一年之内还会回到持续性房颤。所以,单纯的电复律只是暂时解决了问题,而并没有长期治愈房颤。

好大夫在线:您能总结一下治疗房颤的总体原则吗?

马长生教授:最管用的是导管射频消融治疗;其次,药物可以短期控制房颤发作,但不能解决根本问题,还存在较大的副作用;电复律只针对少数的病人。而所有治疗手段中,最重要也最关键的是抗凝治疗,预防脑卒中的发生。

2/3房颤患者需吃抗凝药

好大夫在线:您反复提到抗凝治疗,那么,抗凝治疗的重要意义究竟是什么?

马长生教授:抗凝药物的重要意义在于减少血栓,减少脑卒中的发生。研究发现,当性别、年龄等其他情况都相同的时候,五年、十年后,房颤患者的死亡率比没有房颤的人要高一倍。而抗凝药物的使用,却能真正改善患者的预后,可以使脑卒中发生率减少2/3,大幅度减少死亡率。

好大夫在线:所有的房颤患者都需要服用抗凝药吗?

马长生教授:并不是所有的患者,一旦诊断为房颤,就需要服用抗凝药,这需要医生的严格评估,但约有2/3的房颤患者需要抗凝治疗。

好大夫在线:那抗凝药物,是否存在副作用呢?

马长生教授:抗凝药最大的副作用是出血,如脑出血、脊髓或其他关键部位的出血。脑出血的发生率是0.3%-0.5%。然而,房颤发生血栓栓塞的风险却是3%-5%。相比而言,抗凝药引发出血的风险要远远低于房颤血栓栓塞的风险,所以,我们主张多数的房颤患者需要抗凝治疗。

好大夫在线:抗凝药需要吃多长时间呢?

马长生教授:终身服用,除非房颤治好了。另外,房颤患者的年龄越大,发生卒中的风险就越高,就更需要服用抗凝药。

真正应用华法林抗凝者只占5%

好大夫在线:那么,针对房颤患者,最合适的抗凝药物是什么呢?

马长生教授:华法林或新型口服抗凝药。如今,已有三种新型口服抗凝药通过临床验证。目前欧美国家已经审批通过了达比加群和利伐沙班,而另外一个阿哌沙班也会很快通过审批。目前,全世界范围内,新型口服抗凝药已经有取代华法林的趋势了。新型口服抗凝药很贵,但随着未来经济的改善和医疗报销体制的改变,也可能会大量应用。

好大夫在线:但现如今,在我们国家应用最多的还是华法林?

马长生教授:是的,华法林最便宜,医生的经验也最多。但事实上,真正服用了华法林的房颤患者却很少,在中国,真正服用华法林的患者占应服用患者的5%,而在欧美国家这个数值可以达到60%,甚至70%。

这说明什么呢?房颤的治疗很差,房颤治疗中最重要的药物——华法林,使用率却很低。

出现这样的结果,存在两个方面的原因。一是医生的建议不够积极,害怕出血的风险;二是患者怕麻烦,因为应用华法林需要经常到医院抽血化验。

但由于华法林的重要意义,建议患者,只要医生说需要吃华法林,还是尽量服用,因为华法林是最重要的。

忘掉阿司匹林,记住华法林

好大夫在线:在我们的网上咨询里,有患者问,阿司匹林可以代替华法林?

马长生教授:抗血栓药主要有两大类:一是抗血小板药,如阿司匹林,是通过抑制血小板的聚合而抑制血栓形成;一是抗凝药,如华法林,通过抑制凝血机制使得血液不凝。

抗血小板药物主要应用于冠状动脉、颈动脉、肾动脉等引起的疾病,对于房颤的作用有限。对于房颤患者来说,引起血栓的主要原因是,左心房血流缓慢,从而容易长血栓。

目前,国际上的研究普遍认为,阿司匹林对于治疗房颤引起的血栓栓塞无效,阿司匹林治疗房颤基本上已经被否定。

然而,在我国房颤患者当中,却有将近70%的人应用阿司匹林。这是常见的错误。

但阿司匹林对于冠心病引发的血栓栓塞有效,可以减少心肌梗死的发生。如果患者同时伴有冠心病和房颤的话,可能就需要同时吃这两个药了。

好大夫在线:也就是说,阿司匹林针对的是冠心病引发的血栓,对于房颤没有意义。

马长生教授:可以把它忘掉了。

好大夫在线:应用华法林的话,是不是要定期监测?

马长生教授:服用华法林必须要定期监测,因为药量少了没有用,药量大了容易出血,必须要吃得正好。如果定期监测维持在最佳状态,华法林的益处要远远大于坏处。

应用胺碘酮者,80%不应该使用

好大夫在线:不少房颤患者吃胺碘酮,这个药对治疗房颤有意义吗?

马长生教授:胺碘酮属于抗心律失常类药物。目前,抗心律失常药物治疗房颤已经趋向于否定。这类药物只能短期减少一部分房颤的发作,但是长期服用,药物的副作用却很大。

针对发作不频繁的患者,一年发作几次,没必要吃一个副作用远远大于好处的药物;而发作很频繁的患者,为什么要长期吃药呢,导管消融治疗更合适。

然而,我们现在每年门诊所看的上千个病人中,使用胺碘酮的患者最多。但是,80%却不应该用。

除了胺碘酮外,最常见抗心律失常药物还有心律平。心律平同样具有副作用,而且作用效果也不如胺碘酮,所以,长期应用心律平对患者也没有多大的帮助。

胺碘酮:坏处大于益处

好大夫在线:胺碘酮都有哪些副作用呢?

马长生教授:最常见的副作用是引起甲状腺功能的减退或亢进,还会引起一部分病人的肺纤维化,或眼睛问题。如果应用五年胺碘酮的话,不良事件的发生率可以达到20%-30%,或更高。因此,如果应用五年的话,50%以上的人不得不因为副作用而停药。因为胺碘酮只是减少了一部分症状,但因此付出的代价太高了。无论是国内,还是国际上的研究都证明,胺碘酮的坏处远远大于好处。

好大夫在线:也就是说,这个药的副作用远远大于益处?

马长生教授:病人一年只犯病一两次,就吃胺碘酮,这是临床最典型的错误。对于发作不频繁的病人,吃胺碘酮的坏处远大于好处。但是,新理念的传播需要一定的时间,医生的认识也需要一个过程。今天,我们跟患友交流很重要,让患者心里有个基本概念,患者可以事先跟医生一起商量把治疗做得更好,这未必是不尊重医生。

症状非常严重者,可短期应用

好大夫在线:那么,有没有一些情况是需要使用胺碘酮的?

马长生教授:有,比如急诊的时候是有必要的,患者发作症状非常严重,我们可以用这个药缓解症状。还有一种情况是,患者症状发作非常频繁,但又没有条件或费用做导管射频消融治疗,短期内应用这个药也是有必要的。

好大夫在线:但由于副作用的存在,患者用上胺碘酮后,是不是需要定期复查?

马长生教授:要定期评估,不能吃上药之后不管了。很多病人,吃药吃了一两年甚至五六年,胺碘酮都没有作用了,还在天天吃。所以,患者一定要定期回医院评估,是不是还需要继续吃药。

心跳过快很难受,可应用控心率药物

好大夫在线:刚才提到,房颤发作的时候,患者的心率会增快。那么患者需要吃控制心率的药吗?

马长生教授:房颤发作时,有的患者会感觉心跳很快很难受。这时,可以应用控制心室率的药物,减慢心跳,减慢心房到心室的传导,常用的药物有β受体阻滞剂(如普萘洛尔)、钙阻滞剂(如异搏定)。患者可以在心跳特别快时,吃上一两片,半小时过后可能就不会那么难受了,这个是比较常用的。

这类药物的副用作很小,但缺点是只能让心跳变慢,减轻一部分心跳过快的症状,却不能阻止房颤的发作,对心跳节律乱也有没有用。

好大夫在线:这个药,需要长期服用吗?

马长生教授:不需要长期服用。大多数患者如果阵发性发作一次,不需要服用;而如果发作的时候,感觉心跳快得很难受,可以临时吃两片,但平时不发作不需要吃;对于持续性房颤的患者,始终感觉心跳很快很难受,可以长期服用,但如果自我感觉不难受,也不用天天吃。

用药总原则:忘掉胺碘酮,忘掉阿司匹林,记住华法林

好大夫在线:您能总结一下房颤患者用药的总原则吗?

马长生教授:前段时间,去给基层医生讲课,针对房颤的药物治疗,我跟他们说了三句话:忘掉阿司匹林;忘掉胺碘酮;但要记住华法林。虽然不是绝对的,但是,大部分患者都应如此。药物治疗,最重要的就是这三条,其他的都不重要。

阿司匹林用得多,但却没有真正预防房颤脑卒中的意义;胺碘酮用得最多、最过分,但却最不重要、最不需要,几乎可以忘掉;而华法林可以真正预防房颤卒中的发生,是需要记住的一个药。

二次手术成功率达90%

好大夫在线:哪些患者可以做导管射频消融治疗呢?

马长生教授:首先,阵发性房颤的患者,经常发作症状很严重,患者感觉很难受,吃药效果不好或不愿意吃药,这些病人最适合做导管射频消融。其次,持续性房颤患者,发作时间不太长,几个月或一两年,这类患者做导管消融的成功率也比较高。

阵发性房颤患者单次射频消融手术成功率约70%,持续性或持久性房颤患者单次手术成功率约60%,第二次或第三次手术后累计成功率可达90%。

但是,目前房颤的消融技术有限,很多病人需要做两次。但两次治愈后,患者可以长期不再发作,也不用担心脑梗塞了。

好大夫在线:也就是说,有些患者一次手术不能成功,还会复发,需要二次手术?

马长生教授:对,大概50%-60%的患者,做一次就能治愈;还有一小部分需要二次手术。

好大夫在线:那么手术之后,患者如何判断是否复发?

马长生教授:阵发性房颤的患者,判断症状很重要,之前经常发作,做完手术后不再犯了就是成功了;对于持续性房颤的患者,有时症状不可靠,可以定期做心电图发现还有无房颤。

好大夫在线:那么,二次手术仍没有成功的患者怎么办呢?

马长生教授:个别患者二次手术仍没有成功,可以再做第三次、第四次,甚至第五次。

死亡率为1‰,比冠脉装支架安全

好大夫在线:这个手术,对患者有无其他伤害呢?

马长生教授:因为心脏穿孔或其他并发症,导管射频消融的死亡率为1‰。然而,大家所熟知的冠心病支架治疗的死亡率为2‰,也就是说比做支架还要安全。然而,房颤患者不吃药不治疗,发生脑卒中的风险却为30‰-50‰;而如果吃上抗凝药,每年脑出血的概率为3‰-5‰。同样,导管射频消融的总体危险性,比不吃药或吃抗凝药要小很多。所以,总体来说,导管消融是相对安全的。

术后是否用药:依患者情况而定

好大夫在线:如果患者决定进行手术的话,需要提前准备什么吗?

马长生教授:不需要。有些持续性房颤的病人,多年都在吃华法林,导管消融前可能需要停用。但是,这不需要患者自己处理。患者到医院后,需要完善检查,再听从医生的建议,都来得及。所以,患者自己不需要事先做特殊的准备。

好大夫在线:那么,术后还需要吃药吗?

马长生教授:对于原来症状很严重,之后确实不再发作,并且术后能做到严格的随访,定期做心电图或HOTER(24小时动态心电图)没有发现房颤发作,可以不用再服用抗凝药。

但是,某些患者,不能做到定期随访,只是术后感觉良好,感觉没有症状发作,国外的建议还是需要继续服用抗凝药预防脑栓塞。例如某些农村地区的患者,没有办法经常到医院复查;患者只是自我感觉良好,但却无法判断是否彻底治好了。这种情况下,患者需要继续吃抗凝药预防脑卒中。但具体要不要吃药,都需要医生来评估。

好大夫在线:术后是否需要定期复查呢?

马长生教授:需要定期复查,开始的时候,一两个月查一次,以后每半年查一次。一般主要包括心电图、动态心电图和心脏彩超等项目。我们医院有非常好的随访中心,专门有十几个人负责房颤患者出院后的事情,患者遇到吃药、复查等问题,都可以打电话联系他们,得到专业指导。

好大夫在线:对于房颤患者,究竟该选择哪种治疗方式呢?药物还是导管射频消融呢?您能给一些建议吗?

马长生教授:吃药治疗房颤的话,第一效果差,第二副作用很大。而导管射频消融可以解决症状,同时也相对安全,现在房颤治疗指南里已将其列为优先选择方式。所以,针对症状严重的房颤患者,可以优先选择导管射频消融治疗;而对于症状不严重,发作也不太频繁的患者,优先选择抗凝治疗预防脑卒中。

好大夫在线:患者的年龄,对于治疗方式的选择,有影响吗?

马长生教授:这跟年龄没有太多关系,90岁的患者也能做导管射频消融。同时,患者的年龄越大,发生脑卒中的可能性就越大,射频消融的益处也就越大。

好大夫在线:在费用方面,两者有何区别呢?

马长生教授:目前,单次消融手术的费用较贵,一般是七八万人民币,第二次消融相对简单,大概需要四五万人民币,两次加起来大概为十一二万左右。

但是,导管消融随访五年的时候,我们发现,和吃药相比,导管消融并不算太贵。因为,长期应用抗凝药,需要定期去医院监测,费用也不低。所以,单次治疗比较,导管消融较贵,但是,长期来看,两者差别不是太大。

好大夫在线:非常感谢马教授的精彩讲解,能介绍下您的出诊时间吗?

马长生教授:周一上午和周三上午。在好大夫网上,我也有转诊预约,患者可以拿着在好大夫网上预约的加号短信,直接来找我。同时,我也在网上回答患者的咨询。

好大夫在线:非常感谢马教授的到来,我们下期节目再会!

患者看病经验

好大夫在线微信

扫描二维码,即刻关注“好大夫在线”官方微信,了解更多疾病资讯、查询医生信息、申请一对一专家咨询

出品:好大夫在线 | 策划:陈慕贤 | 制作:陈慕贤 | 摄像:杨超  | 设计:于佳颖 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2017