心房信号太活跃

当心房颤找上你

房颤是最常见的持续性心律失常,无论其症状是否明显,都可导致心动过速心肌病(心力衰竭)、血栓栓塞和脑卒中等后果,是一位名副其实的“隐形杀手”。但是早期发现后,可以通过直接消除病灶——引发房颤的异常电位触发灶,来降低这些风险。

本期访谈嘉宾: 吴立群 主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院 心脏内科

心房信号太活跃,当心房颤找上你

访谈全文

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好大夫在线:房颤患者,通常会出现哪些症状?

吴立群教授:房颤是最常见的持续性心律失常,患者可以有症状,也可以没症状。大多数患者表现为心慌、气急、心绞痛、疲乏、眩晕或晕厥。长时间发作可导致以下2种结果: 

其一是房颤患者心房频率过快,能达到350-600次/分,而且心室频率不规则,此时的心房基本处于蠕动状态,失去了正常的机械收缩功能。此时,患者的心室率一般在120-160次左右。如果长期这样不加以控制,很容易引起心脏扩大、心功能不全(心力衰竭)等后果。

其二是房颤时,心房丧失有效的收缩功能,会导致血液在左心房里形成涡流,血流基本是处于停滞状态,这就直接导致血液里的红细胞、血小板等淤积形成血栓,尤其是在左心耳。血栓一旦脱落,很容易造成血栓栓塞,引起脑卒中等。

症状明显的患者通常都会积极就医,及早治疗就有可能防止房颤所致的严重后果。

症状不明显,并非表示房颤发作对患者无损害。相反,有可能延误诊断,使患者以心力衰竭或脑卒中等栓塞表现为首发症状,增加了房颤所致的致死性和致残性。

好大夫在线:如何明确地诊断出房颤?

吴立群教授:其实房颤的诊断相对来讲比较简单,因为心电图上会有非常典型的表现,比如P波消失,取而代之的是大小不等、形态不同的小f波。即使患者的症状不明显,也可以通过心电图诊断出来。所以在这里要提醒广大患者,定期做心电图检查很重要,可以及时发现很多问题。

好大夫在线:房颤到底是如何形成的呢?

吴立群教授:房颤的发生包括触发因素和维持因素。如对频繁发作、能自行终止的患者,触发因素很可能占主导地位;相反,对房颤发作不能自行终止的患者,维持因素可能占主导地位。这2种机制常有相当大的重叠。例如,绝大多数触发灶源自从左房延伸至肺静脉的肌袖,其发放冲动传导至心房引起房性早搏、房性心动过速或房颤;其他少见的触发灶包括上腔静脉、冠状静脉窦Marshall韧带等。房颤被启动后,其发作可能是短暂的,但许多因素作为房颤的维持因素来确保房颤得以持续。这种情况包括电和结构的重构,其特征是心房扩张和心房不应期缩短。这种结果和其他重构改变一起,通过缩短折返波长来促进多个折返子波的出现,这些子波我行我素地传导来维持房颤的存在。其他许多因素如自主神经等在房颤的发生发展中也起着重要的作用。

好大夫在线:是不是隔离肺静脉和左心房的电位传导,就能阻止房颤的发生?

吴立群教授: 房颤的早期,触发因素起着重要的作用。如果是因为肺静脉异常电位传导而形成的房颤,可以通过隔离肺静脉和左心房之间的肌袖的连接获得良好的效果。然而还有约10%-15%的房颤患者的触发灶是非肺静脉起源如在上腔静脉、冠状动脉窦等,如能寻找到触发灶并予以毁损也可获益。

好大夫在线:前面提到,房颤患者很容易形成血栓,甚至会引发脑卒中。那么阻断了异常电位传导后,这些风险是否也会随之降低呢? 

吴立群教授: 房颤患者具有某些危险因素时,血栓栓塞的风险明显增加,能有效的控制房颤的发作无疑会减少血栓栓塞的风险。我们通常用CHA2DS2VASc评分来评估卒中的风险,如心力衰竭(1分)、高血压(1分)、糖尿病(1分)、血管疾病(1分)、年龄65-74(1分)、女性(1分)、年龄75或以上(2分)、卒中/TIA/血栓栓塞事件(2分)。如评分≥2分者应积极预防血栓栓塞事件。

好大夫在线:目前,通过隔离异常信号来治疗房颤的具体方法有哪些?

吴立群教授:既往临床上应用比较普遍的是射频消融术,这是一种介入手术。以隔离肺静脉肌袖的电信号为例,我们可以将电极导管送入肺静脉肌袖的地方,沿着肺静脉与左心房的连接处环形逐点释放射频电流消融,导致组织凝固性坏死,从而阻断肺静脉肌袖至心房的传导,以防止房颤的发生。为防止凝血块的形成,通常导管头端需喷射盐水,这样手术过程通常需要1-2升的生理盐水。

目前,冷冻球囊消融术作为针对阵发性房颤患者隔离肺静脉的有效手段,愈来愈受到临床医生的重视。目前,全球已有10余万患者接受了冷冻球囊消融术的治疗;国内自2013年12月以来,已有3000余例患者接受了冷冻球囊消融术治疗,结果令人鼓舞。与射频消融术相反,冷冻球囊消融术是通过制冷剂的吸热蒸发,带走肌肉组织热量,使需要消融的部位温度降低,毁损异常的组织但并不破坏组织结构,从而降低房颤发生的风险并使其致。

好大夫在线:除了消融的形式不同,冷冻球囊消融术和射频消融术还有其它区别吗?

吴立群教授:大致可有以下几点:(1)射频冷盐水消融是一种利用射频电流的热消融,会破坏组织结构和内膜,有一定的致血栓性;冷冻球囊是利用冷冻剂吸热蒸发所致的局部低温来达到治疗作用,不破坏组织结构,致血栓性小。(2)为防止凝血块的形成,通常导管头端需喷射盐水,这样手术过程通常需1-2升的生理盐水,对老年人和心功能不全的患者有加重心脏负担恶化心功能的风险;而冷冻球囊消融并不需要注射生理盐水。(3)与射频的逐点消融相比较,冷冻球囊的消融线相对连续和完整,造成漏歇的可能较小。(4)接受冷冻球囊消融的患者对手术的耐受性更好;(5)冷冻球囊消融术的操作更为简便,医生学习曲线更短,手术时间更短,安全性更高。

但是冷冻球囊消融术也有局限性,其对肺静脉的处理简便、可靠;但对非肺静脉起源的触发灶的消融却受到一定限制。因此,射频冷盐水和冷冻球囊消融都是临床提高房颤治疗成功率的重要手段。对阵发性房颤隔离肺静脉选择冷冻球囊可能更为简便、有效;但对持续性房颤需要处理肺静脉外的基质,射频消融导管可能使操作更简便、更容易到达靶目标。

好大夫在线:除了通过介入手术治疗房颤,是否还有更好的方法?

吴立群教授:在早期房颤的介入治疗领域,大家讨论得比较多的是能源,如射频能源、冷冻能源是目前应用较多也比较成熟的能源,其他还有激光、超声、热球囊等也在探索之中。

不过在射频消融术这方面,现在可以用机器手代替人工操作。比如将电极送到手术部位后,通过磁导航操控电极进行操作,医生可以在电脑上模拟出患者的心血管立体模型,然后在电脑上进行遥控手术,因为是通过精确的计算和定位,又是机器直接操作,所以在准确性上有很大提高,安全性也较好。

此外,对有器质性心脏病伴房颤的患者,心胸外科医生也在积极开展经胸腔镜的外科消融术。

好大夫在线:上海瑞金医院在介入手术治疗房颤方面,有什么特色和优势呢?

吴立群教授:近几年,上海瑞金医院每年完成的冷冻球囊消融术的病例数量居全国前列,同时磁导航射频消融术也是上海瑞金医院的特色之一。上海瑞金医院每年都会选派优秀的青年医生赴国外先进的电生理中心学习如丹麦皇家医学中心——全球最大的磁导航技术中心,学习最先进的磁导航射频消融技术,我们的金奇和张凝医师就是分别从丹麦和法国著名的电生理中心学成归来的。磁导航射频消融术既能够弥补冷冻球囊适应范围的局限,又避免了常规射频消融人工操作所产生的不足,同时,在很大程度上减少了射线辐射对医护人员的伤害。我们希望这些先进技术和设备能为提高心律失常的治疗水平、减轻心律失常患者的痛苦发挥重要作用。

吴立群教授门诊时间:周二、周四上午 特约门诊


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