预防中风 房颤患者如何用药

随着新型口服抗凝药的诞生,针对抗凝人群的观点也发生了变化。目前,欧洲的指南认为,90%左右的房颤患者需要抗凝,只有5-10%的患者不需要抗凝。因此,以往是寻找哪些患者需要抗凝,而现在则反过来了,是明确哪些患者不需要抗凝。

本期访谈嘉宾:马长生 北京安贞医院心内科主任、教授、博士生导师

九成房颤患者要用抗凝药

访谈全文

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好大夫在线:房颤患者为什么要服用抗凝药?

马长生教授:心房颤动发生时,心脏的血流速度会减慢。而在左心房里有个结构叫做左心耳,在那里,减慢的血流容易形成血栓,而血栓一旦脱落就可能会导致中风或者外周动脉栓塞。对于房颤患者而言,中风或外周动脉栓塞是非常危险的并发症。因此,为了减少这些并发症,房颤患者需要服用抗凝药。

好大夫在线:所有的房颤患者都需要服用抗凝药吗?

马长生教授:随着新型口服抗凝药的诞生,针对抗凝人群的观点也发生了变化。目前,欧洲的指南认为,90%左右的房颤患者需要抗凝,只有5-10%的患者不需要抗凝。因此,以往是寻找哪些患者需要抗凝,而现在则反过来了,是明确哪些患者不需要抗凝。

是否需要抗凝跟患者的年龄,以及是否伴有糖尿病和高血压等密切相关。一般来讲,45岁或65岁以下的患者,如果没有高血压、糖尿病或其他心血管疾病,可以不需要抗凝治疗。而反过来讲,65岁以上的患者都可能需要抗凝治疗。而如果年龄到达80岁时,卒中发生的概率很高,则必须要抗凝治疗。

另外,是否需要服用抗凝药也跟房颤发作的病情有关。对于早期房颤,每年仅发作两次,则不需要抗凝;而如果房颤经常发作,或存在无症状的房颤,则需要抗凝治疗。

因此,是否需要应用抗凝药,需要医生综合判断。

好大夫在线:抗凝治疗需要终身治疗吗?

马长生教授:抗凝是终身治疗。并且随着年龄的增长,房颤患者发生血栓栓塞的可能性就会越大,就越需要抗凝治疗。

好大夫在线:有些房颤患者要做射频消融手术,那么,手术前和手术后需要服用抗凝药吗?

马长生教授:如果手术前,患者本来就有服用抗凝药的适应征,那么就需要应用抗凝药。而手术之后,如果房颤治疗好了,还要不要服用抗凝药存在一定的争议。有观点认为,即使房颤治疗好了,可能还存在无症状的房颤,仍有可能会引发卒中。因此,建议继续服用抗凝药。但多数专家认为,房颤射频消融治疗成功后,再服用2-3个月的抗凝药就可以停药了。

好大夫在线:目前,用于房颤患者的抗凝药主要有哪几种?

马长生教授:用于房颤的抗凝药主要有两类,一是华法林,一是新型口服抗凝药。新型口服抗凝药有几种,但目前在中国上市的只有达比加群。

好大夫在线:华法林和新型口服抗凝药在使用和效果方面,有何区别?

马长生教授:华法林已经应用了60年了,效果肯定。但是,应用华法林,患者需要每一个月或两个月抽血化验,频繁监测华法林的效果。因此,患者应用华法林会比较麻烦。但是,新型口服抗凝药应用起来就要简单很多,不需要频繁监测。

研究表明,新型口服抗凝药预防中风的效果要比华法林好。另外,抗凝药所引起的脑出血,尤其在致命性脑出血方面,新型口服抗凝药的发生的概率要比华法林少要低将近一倍。总体来说,无论是预防卒中还是药物的安全性,新型口服抗凝药都要优于华法林。

好大夫在线:华法林和新型口服抗凝药在价格方面,有何差别?

马长生教授:华法林的价格比较便宜,而新的抗凝药可能要贵很多倍。另外,新型口服抗凝药因为刚刚批准在中国上市,还没有进医保。但是,如果不考虑经济问题,可以选用新的抗凝药。

好大夫在线:在国际上,主要应用哪种类型的抗凝药?

马长生教授:目前,新型口服抗凝药是全世界的趋势。美国和欧洲的建议是,如果已经服用华法林多年,并且情况稳定,可以继续服用华法林;而对于新发现的房颤患者,建议服用新型的抗凝药。

好大夫在线:华法林需要每天服用吗?

马长生教授:一般而言,华法林需要每天吃一片。目前,华法林有两种剂型:2.5毫克和3毫克。多数患者的应用剂量是3毫克。应用华法林,需要特别注意监测。最初应用的时候,需要每周抽血一次。当逐渐稳定之后,可以减少到一个月抽血监测一次。当稳定一两年之后,可以2-3个月化验一次。

好大夫在线:很多患者知道抽血化验的结果有个INR值,这是个什么指标?

马长生教授:INR是国际标准化比值的缩写,它反映的是华法林抗凝的作用。一般而言,INR值在2.0-3.0范围之内时,抗凝的作用最好,也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险,也脑出血的风险也降到了最低。

好大夫在线:如果INR值发生波动时,是不是需要停药或调药?

马长生教授:很多医生应用华法林的经验并不是很丰富,远远比不上应用降压药和降胆固醇药熟悉。因此,患者自己的经验就很重要。

一般来讲,如果INR值仅仅升高一点,如3.2、3.3,不需要停药,过几天再抽血加强监测一次就可以了;如果减小一点点,如1.7、1.8,也不需要加药,同样是过几天再抽血监测。如果反复这样,就要跟医生跟医生讲明情况,考虑是不是需要调药了。但如果INR值波动较大,比如出现5.0,甚至10.0,可能就要停药,同时寻找原因,如是否吃了抗生素,或是不是很长时间没有监测等。

好大夫在线:很多患者会担心服用华法林有出血的风险,这个问题该如何看待呢?

马长生教授:服用华法林的出血风险肯定存在,但不用抗凝药,房颤引发血栓栓塞的风险更大。因此,冒着一定出血的风险,获得防止血栓栓塞的益处是值得的,整体而言是利大于弊。然而,很常见的一种情况是,医生说需要服用华法林,而患者担心出血就不吃了。这是错误的!如果医生建议房颤患者服用华法林,最好能坚持吃药。

对于小出血,如刷牙时牙龈出血,皮肤磕碰后有出血点等,可以不用管它,一般影响不大。而对于严重出血,如大小便出血,就要重视了。大便发黑,就像平时吃了猪血、鸭血之后的大便颜色,而事实上又没有吃猪血、鸭血类的食物,可能就提示体内存在消化道出血。如果小便出现酱油色(正常小便是淡黄色或白色),也提示体内可能有出血发生。

更严重的情况就是脑出血。突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时,或者出现特别异常的情况时,很有可能发生了严重的脑出血、脊髓出血,或者眼底出血等。因此,一旦发生这些情况时,就要立刻就医。

好大夫在线:在服用华法林期间,同时服用其他的药物,是不是会影响华法林的效果?

马长生教授:很多药物对华法林的效果有影响,其中最常见的是抗生素。如果患者服用的药物发生了变化,如连续几天服用抗生素,就要提醒自己找医生询问是否需要调药,或是否要加强监测。但如果所服用的药物常年不变,就像我们常规吃饭一样没有变化,就不用管它。

好大夫在线:服用华法林期间,是否需要调整饮食?

马长生教授:在门诊,我们经常遇到一些患者,吃了华法林,绿叶蔬菜都不敢吃了。然而,这是错误的。很多房颤患者都是老年人,改变生活习惯的影响会更大。因此,医生会相应进行调药,而无需改变生活习惯。

因此,所有的生活习惯不用变,可以调药去适应我们的生活,而不是调整生活去适应药物。患者只需要记住不轻易改变生活习惯就可以了,而饮食对华法林的影响可以忘掉。

如果患者的饮食习惯发生了变化,比如出国,或者某段时间吃某种食物较多,可能就需要加强监测并咨询医生。

好大夫在线:有观点是华法林最好晚饭后服用,是否如此?

马长生教授:跟具体服用时间没有关系,因为华法林的代谢很慢,周期达十几个小时。

好大夫在线:如果某一天漏服华法林,该怎么办?

马长生教授:通常,如果某天漏服了,可以第二天增加半片,即服用一片半;第三天再回归正常,服用一片。

好大夫在线:达比加群要每天服用吗?

马长生教授:每天吃两片,一般是早晚各一片。

好大夫在线:应用华法林需要经常抽血监测,服用达比加群需要监测吗?

马长生教授:不需要。目前的研究表明,达比加群的剂量是固定的,没有特殊情况不需要化验监测。病人不用频繁抽血了,方便了很多。

好大夫在线:饮食对达比加群有影响吗?

马长生教授:几乎没有影响,饮食对达比加群的影响要比华法林小得多。患者应用达比加群时,不用担心这个问题。另外,服用华法林也不用过分担心这个问题。只要饮食变化太大事,去医院就可以了。

好大夫在线:达比加群漏服之后,要怎么办?

马长生教授:达比加群的半衰期比较短,大约为十几个小时。因此,漏服就漏服了,之后正常服用就可以了。

好大夫在线:达比加群有哪些不良反应?患者需要注意哪些事项?

马长生教授:最常见的不良反应是消化道反应,如腹泻、腹胀。如果患者本来不存在这方面的情况,如果吃了达比加群后出现,就要咨询医生是否为药物副作用。一般而言,仅仅是轻微消化道不良反应的话,可能服药一段时间后就会减轻;如果严重的话,可能要停药。

此外,和华法林类似,达比加群同样存在出血的风险。只是,服用达比加群发生大出血的风险降低了,但仍有可能会引起出血。

好大夫在线:除此之外,房颤患者服用达比加群,还要注意哪些事项?

马长生教授:目前,达比加群进入中国不久,可能有些医生的使用经验还不足。因此,在用药前,房颤患者最好能读一读药品说明书。因为说明书里有一些药物配伍禁忌,患者可以看自己是否服用了相关的禁忌药物。这样,患者就可以提醒医生注意一下。因为某些医生的用药经验可能不足,未必记得住所有的禁忌药物。因此,患者可以提醒一下医生,避免发生危险情况。

好大夫在线:最后,关于房颤抗凝的意义,您能再总结一下吗?

马长生教授:房颤是一个常见病,同时也是老年人中风的常见原因,而最重要防治方法是服用抗凝药。按照美国的标准,至少70%的房颤患者需要服用抗凝药;而按照欧美的标准,90%的房颤患者需要服用抗凝药。因此,患有房颤的人一定要评估自己要不要服用抗凝药。由于华法林服用比较麻烦,可以采用比较严格的标准,建议2/3的患者要服用;而对于新型口服抗凝药,服药患者的标准可放宽,90%的房颤患者都需要服用。

此外,华法林虽然便宜,但特别重要,可以有效预防栓塞。因此,服用华法林的房颤患者不要顾虑,只要认真监测,它的优点远远大于缺点。如果未来医保可以报销新型的口服抗凝药,患者可以更方便的应用这些新型药物。

马长生教授出诊时间:周一上午、周三上午

患者感谢信

出品:好大夫在线 | 策划:陈慕贤 | 制作:陈慕贤 | 摄像:许诗琳 | 设计:于佳颖 |

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