教你看懂肺癌病理报告

病理诊断是诊断肿瘤的“金标准”,其它检查都只是有助于医生发现、判断病情,或在治疗过程中跟踪效果。当进行分子病理诊断,检测出某些片段存在基因突变时,患者一定要及时咨询临床或者病理医师,该片段基因突变阳性是否适合使用靶向药物,医生都会给出专业的建议。

本期访谈嘉宾: 林冬梅 主任医师 北京大学肿瘤医院病理科

教你看懂肺癌病理报告

访谈全文

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好大夫在线:很多疑似恶性肿瘤的患者,在治疗之前都要做很多检查,包括CT,MRI等影像学检查。为什么做了这么多检查之后,患者还需要做穿刺,支气管镜,甚至去外科做纵隔镜、胸腔镜,拿活检标本做病理诊断呢?为什么病理诊断这么重要?

林冬梅主任:对于肿瘤患者而言,疾病诊断最终要依靠支气管镜或者手术切除以后,获取的标本进行病理检测来判断。病理诊断是诊断肿瘤的“金标准”,其它检查都只是有助于医生发现、判断病情,或在治疗过程中跟踪治疗效果。也就是说,其他任何检查,如CT、MRI等,即使在影像上发现有肿块、病灶,都不能最终判断病变的性质、类型,确诊还要依靠病理诊断。这是肿瘤治疗过程中,十分关键的依据。

好大夫在线:病理诊断标本分为大标本,小标本,分别是什么意思?

林冬梅主任:一般来说,病理诊断中的大标本是指手术切除后获取的标本,小标本则是指通过支气管镜、腔镜、胃镜或穿刺获取的活检标本。此外,在人体的体表进行活检取材获取的标本也称为小标本。

好大夫在线:一个完整的病理诊断包括哪些信息?

林冬梅主任:一个完整的病理诊断包括四个方面的信息:

第一,病人的基本信息,如姓名、性别、年龄以及病理号。其中,病理号是每个病人在检查的医院里拥有的唯一号码,十分重要。此外,每家医院根据情况不同,基本信息中还有病人的病案号或者ID号等;

第二,报告的内容,即送检标本来源的方式和部位。也就是说,需要标明标本来源于哪个器官,通过哪种方式获取的,如穿刺、腔镜或者手术切除等;

第三,病理报告的内容。病理报告内容是整个病理诊断中最重要的部分,包含通过检测后发现的病变类型、性质。手术切除获取的标本还包含肿瘤侵犯的范围、淋巴结是否发生转移以及有无脉管瘤栓等。此外,如果肿瘤病变不典型,在病理报告内容中还需增添鉴别诊断的内容,而肿瘤的鉴别诊断常常运用免疫组化的方法来实现。

第四,分子分型。对于肺癌来说,分子分型也是病理诊断报告中很重要的一部分。但分子分型报告的具体内容,有可能是后续单独发报告,也有可能就在病理报告中附上,形成第四部分。

好大夫在线:在手术切除的标本病理报告中,我们可以看到腺癌、鳞癌、大细胞癌等等,这样的信息对于病人来说,有什么意义?

林冬梅主任:肺癌分为很多种亚型,腺癌、鳞癌、小细胞癌、大细胞癌等都是常见的类型。而不同类型的肺癌,治疗方式是不一样的。此外,肺癌的不同类型还会影响到分子检测的策略、途径。

好大夫在线:病理报告中“免疫组化”是什么意思?

林冬梅主任:免疫组化,即免疫组织化学检测,是病理诊断中一种常用的检测手段。即对送检的标本,无论是小标本还是大标本,进行切片、染色,进而根据化学反应使标记抗体的显色剂显色,以此来确定组织细胞内的抗原,对其进行定位、定性及定量的研究。

免疫组化对于病理诊断中肿瘤的鉴别诊断、肺癌类型的判断,甚至对肺癌后续治疗都是十分有帮助的。此外,免疫组化可用于肺癌分子分型的判断,即运用免疫组化的方法进行基因检测。

好大夫在线:“﹢”或者“﹣”代表什么?

林冬梅主任:“﹢”就是指免疫组化中染色为阳性,即有基因突变,反之,“﹣”就是指染色为阴性,没有基因突变。“﹢”“﹣”在鉴别诊断当中都有临床意义,并不能说“﹢”就是好,“﹣”就是不好。

好大夫在线:免疫组化结果中,常常出现的EGFR、ALK是什么意思?EGFR、ALK就是大家经常说的基因检测么?

林冬梅主任:是的。EGFR、ALK是肺癌中常见的两个分子类型,目前全世界都推荐肺癌患者一定要去检测这两个基因,因为一旦检测出基因突变阳性,患者将有疗效不错的靶向药物可以使用。所以,如果有必要做分子病理检测,这两个基因都要常规检测。

好大夫在线:所有患者都需要做EGFR和ALK的基因检测吗?

林冬梅主任:EGFR、ALK的基因检测均有明确的指南和专家共识推荐。《中国EGFR与ALK阳性NSCLC诊断及治疗指南》推荐,所有腺癌或者含有腺癌成分的肺癌,原则上都需要做EGFR和ALK基因检测。此外,以前并不推荐鳞癌做基因检测,但现在新的一版指南中指出,获取的小标本中由于鳞癌可能会混杂部分腺癌,因此,使用小标本进行病理检测诊断为鳞癌的患者,如果是不吸烟的年轻女性,其它基因检测为阴性时,建议做ALK基因检测。

好大夫在线:报告中,EGFR-E746(-),EGFR-L858(-)代表什么意思?在指导治疗时提示什么?

林冬梅主任:EGFR是肺癌中常见的一种突变基因,在这个基因上有很多片段,每个片段的异常对临床用药都可能有一定指导意义。EGFR中大部分的基因片段属于敏感性突变,部分属于非敏感性突变。而EGFR-E746、EGFR-L858都是EGFR基因检测中,针对一些片段所检测的位点,当EGFR-E746、EGFR-L858出现“+”时,说明有基因突变,如果出现“﹣”时,说明没有基因突变。除了这两个检测位点外,还需要检测其他位点,查看检测位点对应的基因片段是否出现突变。当检测出某些片段存在基因突变时,患者一定要及时咨询临床医师或者病理医师,该片段基因突变阳性是否适合使用靶向药物,医生都会给出专业的建议。

好大夫在线:ALK(+)是否代表患者需要进行靶向治疗?

林冬梅主任:目前中国的专家共识中,推荐免疫组织化学(IHC)、聚合酶链反应(PCR)以及荧光原位杂交(FISH)等方法检测ALK基因。只要推荐的方法中有任何一种方法检测出ALK为阳性,都表示患者需要进行靶向治疗。在检测方法中,有一种比较常用的免疫组化方法为Ventana IHC。通过Ventana IHC检测出ALK为阳性时,可以直接进行后续的靶向治疗,不用做其它分子检测。

好大夫在线:很多病人发现肺癌的时候已经不能手术了,这样的病人要怎么进行病理诊断呢?

林冬梅主任:无论病理医师还是临床医师,作为肿瘤专科医师来说,对于肿瘤病人的诊断,如果没有病理诊断,任何临床诊断都不能作为最终诊断。所以,当肺癌病人发展到晚期,已经丧失手术机会时,一定要想办法尽可能得到活检标本,比如通过支气管镜、穿刺获取标本,或者对浅表的淋巴结转移做淋巴结活检等。只有获得病理诊断,才能依据诊断结果进行后续治疗,否则所有的治疗都是盲目的、无依据的。

好大夫在线:一般支气管镜、穿刺等方法拿到的组织,就是“活检标本”或“小标本”吗?如果在报告上看到有“右中肺穿刺组织”这样的信息,就是这类标本吗?

林冬梅主任:对。穿刺标本肯定属于小标本。

好大夫在线:这样的标本也可以进行EGFR和ALK的检测吗?

林冬梅主任:小标本可以做EGFR、ALK基因检测。但值得注意的是,大标本由于标本量充足,所以不存在什么问题,但小标本由于标本量有限,在进行检测前需要做规范的质量评估。主要评估两个方面:第一,所取的标本有没有肿瘤;第二,肿瘤的含量是否适合做基因检测,因为做基因检测需要足够的细胞量提取DNA才行。因此,对小标本检测前的质量控制是病理科质控很重要的部分。

经过严格、规范的质量评估,发现小标本没有任何问题后进行基因检测,由于与大标本采用相同的检测方法,其检测结果的准确性和大标本之间没有太大差异。

好大夫在线:通常病人接受了手术或者穿刺,做了支气管镜后,大概多长时间能知道病理诊断结果?

林冬梅主任:常规病理诊断通常需要3—5个工作日出结果,而基因检测则是在常规病理诊断之后才选择是否需要做。也就是说,常规病理诊断后,如果诊断患者属于腺癌、鳞癌等,才建议再做基因检测。值得注意的是,免疫组化进行基因检测时,在送检的标本中就可进行,不需要患者另行提供其他任何标本。

而不同基因检测的方法,所需要的时间也不尽相同。以检测ALK基因为例,采用Ventana IHC这种免疫组化方法大约1—2天就可以出结果;采用FISH(荧光原位杂交)时大概需要3—4天出结果;采用PCR(聚合酶链反应)这种比较复杂的分子生物学检测方法,则大约需要5—7个工作日出结果(国际上要求两周之内出基因检测结果)。

好大夫在线:有些病人往往会着急治疗,那么等病理报告的这段时间会耽误治疗吗?

林冬梅主任:病人这种心情可以理解。但是,患者的后续治疗要依据病理诊断,这就要求病理诊断的准确性和可靠性非常高。不管是普通病理诊断还是分子病理诊断,都有标准的检测流程,这套流程就是为了确保诊断结果的准确性。要知道,病理诊断结果并不是病理医师加加班就可以提前1—2天出来的。而且这种“加速”的诊断结果,其准确性可能无法保证,因为前期工作稍有疏忽,就会导致病理诊断结果不准确。所以,规范的操作流程,是保证结果准确的必要步骤,也是对病人负责。

好大夫在线:基因检测有很多方法,如PCR、IHC等,这些方法总体来说,可信吗?会不会存在误差?

林冬梅主任:任何一种生物学检测方法,准确率都不可能达到100%。但是,目前国际、国内共识中推荐使用的基因检测方法,都是经过大量实验数据验证和临床评估的,都能很好地表现肿瘤的基因状态。所以,虽然不同的基因检测方法敏感性、特异性之间稍有差别,但总体而言,只要是通过了国家官方认证的检测技术,都可以使用。

好大夫在线:基因检测的费用是多少?

林冬梅主任:不同的基因检测方法,费用各不相同。其中,免疫组化检测相对便宜一点,大约需要几百元。其它的基因检测方法,如FISH(荧光原位杂交)和PCR(聚合酶链反应)则稍贵,而且不同医院因为需要检测的基因位点数量不同,检测数量越多越贵。

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