诊断肺癌 各种方法怎么选

“要提高肺癌早发现、早诊断的比例,最主要的就是定期筛查。国际上推崇低剂量螺旋CT。这能有效发现小结节,但辐射量低于常规CT。有肺癌家族史、年长者、吸烟史、职业接触史、或恶性肿瘤史者,是肺癌的高危人群,至少每年做一次低剂量螺旋CT筛查。”--韩宝惠

本期访谈嘉宾:韩宝惠 上海市胸科医院副院长、呼吸内科主任医师、教授

高危人群每年1次肺癌筛查

访谈全文

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好大夫在线:各位“好大夫在线”的网友们,大家好。我们今天很荣幸地邀请到上海市胸科医院副院长、呼吸内科主任医师韩宝惠教授,和大家分享“肺癌如何诊断”这一话题。欢迎韩教授。

多数肺癌早期没症状

好大夫在线:身体出现哪些症状可能提示肺癌,需要到医院进一步诊断?

韩宝惠教授:我从事肺癌诊疗30多年,看到越来越多的患者是在毫无自知症状的情况下,在查体时发现了肺内的小结节。等到出现咳嗽、咳血等症状时,往往意味着已经丧失了手术机会。而且,肺癌产生症状,主要是因为肿块侵犯了支气管、胸膜。比如肿块侵犯、压迫支气管,会造成刺激性咳嗽、痰血或阻塞性炎症、支气管扩张等。这些都是小概率事件。现在大量的肺癌属于肺腺癌,和支气管有一段距离,一般不会出现早期症状。

而像癌胚抗原CEA、鳞癌相关抗原等肿瘤标志物,虽然在某些癌症患者身上,会出现数值的变化,但在疾病早期时,不会有明显异常。若这些指标明显升高,可能已经是肿瘤负荷过大,或出现淋巴、骨转移。此时,疾病已经发展到较晚阶段。

筛查推荐低剂量螺旋CT

好大夫在线:老百姓应该怎么做,才可能尽早发现肺癌?

韩宝惠教授:要提高肺癌早发现、早诊断的比例,最主要的办法就是定期筛查。国际上推崇的是低剂量螺旋CT。这一技术能有效发现小结节,但辐射量低于常规CT。6次低剂量螺旋CT的辐射相当于一次常规剂量的胸部CT,对人体的放射危害比较小。一般,有肺癌家族史,年长者,吸烟,有职业接触史,有恶性肿瘤史者,是肺癌的高危人群,至少应每年做一次低剂量螺旋CT检查。

我院今年组织了上海呼吸科、胸外科、病理科、影像科等多科室专家,共同讨论了肺内小结节的专家共识。其中将肺小结节分成几大类,如4mm以下,4—6mm的,6—8mm,及8mm以上。越小的结节,良性几率越高。5mm以下的小结节95%以上是良性的。发现小结节后,应该听从专业医生的判断,要么有指导性地规律随访,要么进一步诊断。

好大夫在线:过往曾推荐拍胸片筛查肺癌。现在这一方法还用吗?

韩宝惠教授:这个方法已经基本不考虑了。国际上大量比对研究发现,常规胸片和低剂量螺旋CT相比,后者能大幅提高小结节的检出率,增幅达六七倍;还能总体降低20%的肺癌死亡率。

同时,胸片易漏诊误诊。比如肿块在肋骨、肝脏后面,或肿块被肋骨遮住了、看不到,那胸片可能显示正常。等一年以后肿瘤转移了,为时已晚。所以,胸片现在基本不作为推荐的基本筛查手段。

原先还有痰细胞学的筛查,现在也不做常规推荐。

发现小结节应规律随访

好大夫在线:什么样的小结节需要随访?

韩宝惠教授:这涉及到小结节的大小、形态、密度、有无钙化、周围有无卫星病灶,边缘有无分叶、毛刺、胸膜凹陷等。同时要结合小结节阴影的形态,有实性的、模糊的、不透亮的、玻璃样的,或是阴影边缘混合型的,需要专业医生判断。

建议老百姓在筛查中发现异常后,要及早到正规医院或胸部专科医院,进行评估和诊断。专业医生会给出一个随访建议。若随访发现小结节在扩大,形态、密度等发生改变,就要进一步干预、诊断了。上海市胸科医院呼吸内科每周四上午有胸部小结节专家联合会诊,专业诊断胸内小结节病灶。任何初诊胸内可疑小结节者均可获得满意的建议。

肺癌诊断先定性再分期

好大夫在线:肺癌诊断包括哪些内容?是否可分为定性、定期两步?

韩宝惠教授:肺癌诊断第一步要做的就是定性。明确是哪种类型的肺癌,基因亚型是什么。定性诊断的金标准是获得细胞学或组织学诊断。如果没定性,却给一些炎症、肉芽肿、真菌、结核的患者做分期检查,是没必要的,属于过度诊断。

第二步是分期,即明确早期、中期还是晚期。若是晚期,要明确有无转移,转移的部位、脏器有哪些。

最后是评估脏器功能,包括心、肾、肝、肺、骨髓功能等。这一点很重要。它涉及到在肺癌定性、分期后,可以选择什么样的治疗措施,且是患者身体能承受的。这些都完成了,才能制定肺癌的治疗策略。

一般可手术的都属“早期肺癌”

好大夫在线:肺癌诊断的定期,和老百姓理解的“早中晚”,是一回事吗?

韩宝惠教授:不一样。一个是专业的分期,一个是老百姓的理念。

笼统地说,肺癌大致分为两类,即可手术和不可手术。可手术的都归类于相对早期的肺癌,其中又可分出早早期、早期等,其治疗预后要好得多。不能手术的就是晚期。对老百姓来说,理解这样的分期就可以了,不用非得搞清楚是1A、1B,还是2A、2B。

影像学和病理学检查 较常用

好大夫在线:肺癌诊断主要有哪些方法?

韩宝惠教授:最常用的方法是影像学和病理学检查。

首先,影像学检查包括胸部X线、CT、B超、MRI、骨扫描、PET-CT等,目的是验证肺部病灶及重要脏器有没有转移。

这类检查有一定的定性作用。如CT可大致区分肿瘤良、恶性,显示肿瘤的大小、结构、位置,以及与支气管的关系,为穿刺等有创性的检查打基础。同时,影像学检查也具有初步的分期作用。肺癌患者若腹部CT显示有肝脏转移,可以怀疑是晚期;骨扫描发现骨转移,也是晚期。

其次,是有创性的病理学检查。包括纤维支气管镜等内窥镜检查,纵隔镜和胸腔镜下细针穿刺活检,以及胸腔穿刺等。病理学检查主要是定性检查,目的是寻找确切的病理细胞学依据。怀疑或确诊为肺癌的病人,可能会有胸水或胸膜播散转移,胸腔穿刺抽取胸水的细胞分析也可明确分期。

过去病理学检查还有痰脱落细胞学检查。但随着肺癌病理学类型发生改变,这一方法已不再作为主要的诊断手段。因为过去抽烟多是非过滤嘴的,鳞癌发生率较高,痰脱落细胞学的阳性率较高。现在改抽过滤嘴香烟,腺癌的发生率升高了,痰脱落细胞学的阳性率较低。而且有很多病人没痰,检测意义不大。

有条件者应鼓励做肺癌基因检测

好大夫在线:基因检测在肺癌诊断方面,具有什么样的作用?

韩宝惠教授:基因检测是利用特定设备对患者细胞中的特定基因作检测,分析基因的状态,从而预判治疗药物的药效。基因检测是个体化治疗的基础,建议有条件的人尽可能做一下。

但介于种种问题,如穿刺技术的限制、病理原因、病人依从性,以及多数医院未开展,目前有些患者做不了基因检测。将来应该逐步提高肺癌患者基因检测的比例。

好大夫在线:这是否说明基因检测技术难度很大?

韩宝惠教授:不完全是。基因检测需要特定的设备,以及活检中取出足够量的病理样本。比如,纤维支气管镜下取出组织进行活检,既可以做病理、也可以做基因检测。但针对不能开刀的患者,一般取出活检的量很少,做完病理后,剩余量可能不够做基因检测了。而反复穿刺会增加风险,有出血倾向,患者耐受性差。

好大夫在线:目前上海有哪些医疗机构开展了基因检测?

韩宝惠教授:上海市肿瘤医院、上海市胸科医院以及多数三甲医院都开展了这一项目。

肿瘤标志物可做随访指标

好大夫在线:血液肿瘤标志物检查是一种诊断手段吗?

韩宝惠教授:目前还没有特异性的肺癌标志物可用于临床诊断。同一个肿瘤标志物可以出现在很多恶性肿瘤中。如有些人在体检中发现癌胚抗原CEA很高,这可能预示着肠癌、胃癌或其他消化道肿瘤,也可能是肺癌。

而且,肿瘤细胞分两种类型,一种是分泌肿瘤标志物的肿瘤细胞,一种是不分泌的。老百姓要知道,肿瘤标志物在一部分肿瘤患者身上,数值是始终不高的。因此,肿瘤标志物不作为常规检查项目,既不定性也不定期,只是一个随访的指标。

针对已经确诊肺癌且肿瘤标志物升高的患者,这一数值的变化可以用来判断治疗效果。如果经过治疗,肿瘤标志物指标下降了,说明治疗是有效的。若无效或复发转移,那肿瘤标志物就会持续升高。

好大夫在线:是不是一部分炎症患者也会出现肿瘤标志物的升高?

韩宝惠教授: 会,但不会高得离谱。比如我们规定CEA在每毫升血液中小于10纳克,是正常范围。长期抽烟的人可能会检出12—15纳克,或一些家族性肠道多发性息肉史的人也会升高一些,但不会高到数倍以上。肿瘤标志物略微超出正常范围,做到规律随访就可以了,不用太紧张。

好大夫在线:“好大夫在线”网站上有很多网友们关注的肺癌诊断问题。请您解答一下。

问题1:选择诊断方法时,有没有一个原则,如必须做什么,哪些先做、哪些后做?

韩宝惠教授:没有硬性规定必须做什么。肺癌诊断首先要定性,如做了气管镜、穿刺,即可知道是不是肺癌。然后是做定期诊断。经济条件许可的人,最好做一个PET-CT。它可以一次性检查全身脏器,了解有没有其他部位或器官的转移。如果经济条件一般,可以分开查,包括胸部CT、腹部CT或B超、骨扫描,脑磁共振或脑CT,这些就足够了。定期检查的顺序没有太大影响,但要做全,才能知道有没有转移。

问题2:不同诊断方式的准确率和针对性,是否有所不同?

韩宝惠教授:不同诊断方法之间是有互补的。比如PET-CT上显示为高代谢,磁共振也有类似的显示,结果上有交叉,就可以判断为脑转移。

从经验来看,PET-CT是比较好的综合性定期检查方法,可以扫描全身情况。但在脑转移、骨转移方面,如发现脑转移的小结节上,PET-CT的漏诊率较高,效果不如增强的脑磁共振。多发性脑转移的小结节在5mm以下,PET-CT显示为阴性,但磁共振就能显示为多个小结节。

有时,可以先用PET-CT做一个初筛,具体到某个部位有怀疑、需要进一步确诊时,可以再做局部的磁共振,这样的结果较为准确。

问题3:原位癌和转移癌在诊断过程中,能否判别出来?

韩宝惠教授:医生会根据影像学结果,初步判断是原位癌还是转移癌,然后要用病理确认,即通过穿刺,和原发病灶进行比对。

从形态上初步判断,原发性肺癌的阴影无论是中央型还是周边型,都有分叶。而且,原发性肺癌往往是以一个原发性病灶为多,95%以上的都是一个病灶。若同时出现几个血道转移、大小一样的,往往是肺外转移到肺部。

同时,肠道系统、消化系统的恶性肿瘤转移到肺,或男性前列腺癌转移到肺部,都有一些特征性的改变。此时的肺部阴影呈圆形边沿、且周边一致,可以考虑是通过血液循环,转移过来的。

问题4:磨玻璃影是否常见?能诊断为肺癌吗?

韩宝惠教授:磨玻璃影和肺癌不能划等号。磨玻璃影只是一个影像结果,多种原因都可能导致其出现,如肺结核、真菌感染、肺泡出血、炎症等。专业医生会根据磨玻璃影的部位、大小、生长趋势、内部结构,结合其他检查,再进行判断。

问题5:神经元特异性烯醇化酶(NSE)指标升高,预示肺癌吗?

韩宝惠教授:神经元特异性烯醇化酶(NSE)是一个可以参考的随访指标。

它对于肺癌诊断的敏感性不高。有些人的NSE特别高,但查不出来癌。但如果确诊肺癌,出现NSE升高,治疗过程中可以参考这个指标,评断治疗效果,进行随访。对于小细胞肺癌患者,NSE升高两倍或以上,具有一定的随访价值。

问题6:肺癌诊断中是否存在误诊?

韩宝惠教授:病理科的结论是非常慎重的。病理科就像一个法官,肿瘤细胞特征比较明显的情况下,才会打癌;吃不准的情况下,一定不会给出确诊的诊断。

病理科一旦认为是癌,误诊率非常低,但千分之一或千分之零点几的概率还是有的。毕竟有一些炎症、肉芽肿的形态和肿瘤是很难区分的。

问题7:有一些肺癌诊断方法是有创伤的,一定要做吗?

韩宝惠教授:肺癌穿刺活检的风险较低,主要并发症有气胸和出血。判断有无肺活检禁忌证,需要专业医生结合病人的心肺功能、凝血功能等判断。

同时,是否做穿刺活检,取决于家属的目的和治疗趋向是什么。检查是为了明确可手术和不可手术。可手术的应尽可能通过气管镜等方法,按照生理解剖途径,做活检筛查。

如果检查就是为了弄明白是什么病,但随后不手术治疗,那承担很大风险做了穿刺,意义也不大。

有一部分患者会因穿刺出现种植转移,但概率非常低,而且不会在短期内出现,多发生于三五年后。对于可手术的患者,种植转移主要发生在食管等自然腔道内,这个自然腔道最后会手术切除。对于不可手术的患者,疾病本就是不可治愈的,可能在出现种植转移前,疾病就已危及生命。因此穿刺还是比较安全的。

问题8:有些患者担心频繁做CT有辐射,会加剧疾病威胁。如何看待这种说法?

韩宝惠教授:如果是健康查体,建议用低剂量螺旋CT。因为低剂量螺旋CT的辐射低,危害较小。

肿瘤发展一旦失控,是要危及生命的。而CT检查目的在于及时了解治疗效果。这样看来,做一次CT接受的射线威胁,要远远低于肿瘤发展所导致的威胁。尤其是晚期但又不能开刀的患者,需要持续治疗,且密切观察治疗效果。而肿瘤隐藏在体内,就必须做CT观察。

做CT有时间间隔的要求。常规情况下,第一个月完成化疗或靶向治疗后,要做一次CT,和治疗开始前的基限值对比,了解治疗效果。如果有效、稳定,可以两个月做一次,或是做低剂量螺旋CT也可以。

此外,PET-CT和CT辐射量是一样的。

问题9:基因检测会因穿刺部位不同,出现不同结果吗?

韩宝惠教授:基因检测的过程很复杂,涉及到穿刺部位、取样本的数量等。有时穿刺取样时,可能取出的细胞数量不够,或是穿到坏死的细胞。那可以诊断出病理,但用于基因检测,就会因DNA含量不够,出现假阴性结论。

如果出现两个不同的检测报告,应该相信阳性的结果。因为阳性的错误率较低,而假阴性的发生率比较高。

问题10:不做基因检测,能靶向治疗吗?

韩宝惠教授:做基因检测的目的,就是为了判断能否进行靶向治疗,疗效如何。最初,靶向治疗进入中国时,有些患者不做基因检测就能用药。但那时大家是在摸经验,发现女性、不抽烟、腺癌的患者,使用靶向治疗的有效率高。

而随着时间推进、经验累积,我们发现,如果给患者做基因检测,那治疗有效率提高的幅度更大。如过去,我们用临床人群来分腺癌、不吸烟的,可能选两个病人做靶向治疗,有一个人是有效的。现在我们用基因检测筛选出10个人,有7个是有效的。

问题11:若EGFR的基因检测没有突变,还要再测别的基因吗?

韩宝惠教授:经济条件许可的话,推荐做更多的基因检测,能了解更多信息,选择治疗药物时准确率也更高。

我国肺癌患者发生ALK突变的几率很低,基因检测率阳性率有限。即使检测结果为阳性,治疗时也仅有70%是有效的。检测结果越低,越不能盲目用药。

问题12:有些人发现胸片阴影后,选择先用一段时间抗生素。这种诊断性治疗会误诊或耽误病情吗?

韩宝惠教授:这个首先要分析病灶的形态。诊断性治疗往往是因为阴影和炎症区分不开。如果肿瘤生态学典型,有分叶、毛刺,那就无需诊断性治疗。若患者呼吸道合并有炎症或慢性阻塞性肺疾病,那可以用抗生素治疗一段时间后,再行检查。

好大夫在线:最后请您介绍一下您的出诊时间。

韩宝惠教授:周二上午、周三下午是我的特需门诊,周五上午是专家门诊。

好大夫在线:上海市胸科医院设有一个肺部肿瘤临床医学中心。如何就诊?

韩宝惠教授:肺部肿瘤临床医学中心每天都会有医生出诊,患者可以直接在挂号台咨询、挂号。另,每周四我们会有一个肺部肿瘤疑难病的会诊。患者若在普通门诊或专家门诊中,觉得需要请多学科专家讨论、会诊,或接诊医生觉得有必要,都可以提前预约周四的会诊。

好大夫在线:非常感谢韩教授今天的分享。各位网友,我们下次见。

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