立体定向放疗

在肺癌治疗中的优势

“立体定向放疗具有影像引导技术,通过影像引导技术能准确地找到肿瘤所在的位置,精确度能够达到毫米级,有效减少对周围正常组织的照射。又因为精准度的提高,立体定向放疗在照射时可给予普通放射剂量的5-10倍…”——袁智勇

本期访谈嘉宾: 袁智勇 天津肿瘤医院放疗科 副主任医师

70%肺癌患者需要放疗

访谈全文

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好大夫在线: 放疗是如何治疗肺癌的,在所有治疗手段中处于什么样的地位?

袁智勇教授:所有肿瘤的放疗,基本原理都是相同的。肿瘤有一个最大的特点,就是有无限的自我繁殖能力。DNA是所有肿瘤细胞以及正常细胞自我繁殖的遗传物质。放疗就是通过射线对肿瘤细胞的DNA造成损伤,使肿瘤细胞丧失自我繁殖能力,最终使肿瘤死亡。而大概70%的肺癌患者都需要放疗,由此可见放疗在肿瘤治疗中的地位。

病理分型不同对放疗敏感度有差异

好大夫在线:放疗在不同病理分型的肺癌治疗中,疗效是否相同?

袁智勇教授:通常,肺癌分为两大类型,即小细胞肺癌和非小细胞肺癌。 小细胞肺癌对化疗、放疗相对都比较敏感。放疗可使80%-90%的小细胞肺癌明显消退甚至完全消失。

非小细胞肺癌包括:腺癌、鳞癌和大细胞癌,以及其他类型 ,其中腺癌和鳞癌对放疗属于中等程度敏感。大细胞癌则对放疗的敏感程度较低。

但也存在一些大细胞癌患者,化疗效果欠佳,而在放疗后发现肿瘤有明显消退趋势。这可能是因为患者个体的基因分型有差别,导致对放疗的敏感性不一样。个中原因需要我们更多的临床病理研究和转化基础医学研究去揭示。

不耐受手术可单纯利用放疗

好大夫在线:能否单纯利用放疗来治疗肺癌?

袁智勇教授:大部分肺癌患者的治疗方案是以多学科综合治疗(MDT)为主。多学科综合治疗(MDT)即手术、放疗、化疗等治疗手段综合使用,对肿瘤进行治疗。

但有少部分患者,可单独使用放疗进行治疗,比如,年龄较大的早期肺癌患者,不能耐受手术治疗的中晚期肺癌患者,以及合并有风湿性心脏病或其他疾病不能耐受麻醉的肺癌患者,这时应用放疗也可以达到较好的疗效。

一些晚期肺癌患者,身体情况较差不能耐受其他治疗,这时可以进行姑息性放疗。姑息性放疗是指应用放射方法治疗晚期恶性肿瘤的原发和转移病灶,如,出现脑转移和骨转移的肺癌患者。脑转移会使患者出现头疼、恶心、呕吐等症状,通过全脑放射治疗或者病灶局部的立体定向放疗,症状会明显缓解,病灶也会明显缩小或者消失。而骨转移可以通过局部放疗照射,达到减轻痛苦、改善症状,以至延长生命的目的。

合理制定放疗方案可减少并发症

好大夫在线:很多患者在肺癌放疗后出现放射性肺炎、食管炎以及心脏疾病,这种情况都属于放疗的并发症吗?为什么会引起这些并发症?

袁智勇教授:任何抗肿瘤治疗都是把双刃剑。相对于正常组织,肿瘤细胞对放疗的敏感度要高。但在放疗过程中,肿瘤周围的正常组织也会受到一定剂量的照射。因此放疗可能会对正常组织造成一定损伤。

但是正常组织都有一定的放疗耐受剂量。制定放疗方案的医生需要把控好放疗剂量。该剂量既能抑制肿瘤,又能避免肿瘤周围正常组织发生严重的照射损害。通常90%-95%的患者不会出现严重的并发症。有些患者可能会出现放射性肺炎或食管炎,这类症状属于一过性反应,及时给予内科治疗就会恢复。放疗大概会对2%-3%的患者造成较严重的损伤。避免严重损伤的关键在于医生怎么把控和设计治疗方案。

好大夫在线:现在很多患者咨询立体定向放疗的效果,那么,立体定向放疗属于放疗的一种还是一种新的技术?

袁智勇教授:立体定向放疗属于放疗的一种新技术,只是在辅助技术上有一些革命性的变化。立体定向放疗跟常规放疗技术的区别在于:第一,立体定向放疗具有影像引导技术,通过影像引导技术能准确地找到肿瘤所在的位置;第二,立体定向放疗的精确度能够达到毫米级,有效减少对周围正常组织的照射;第三,立体定向放疗可以大幅度提高单次放疗剂量,因为精准度的提高,在照射时可给予普通放射剂量的5-10倍, 对中低敏感性肿瘤的疗效也能达到80-90%。

缩短治疗周期减少并发症

好大夫在线:立体定向放疗和常规放疗相比优势在哪里?

袁智勇教授:首先,立体定向放疗精准度提高,照射范围缩小,有效减少了对肿瘤周围的正常组织的损害,大幅度减少了并发症的发生。

其次,立体定向放疗的治疗周期大大缩短。常规放疗通常需要6周左右的时间,立体定向放疗一般1-5天即可完成。对患者及家属正常生活的干扰大大降低。

再者,因为立体定向放疗无非常明显的治疗性反应和损伤,治疗结束当天就可出院。以上几点都是立体定向放疗的优势所在。

设备和医生的完美结合是关键

好大夫在线:立体定向放疗是否对设备和医师的操作技巧要求比较高?

袁智勇教授:设备和人是做好立体定向放疗的必要前提。首先,设备要具有高科技的影像引导技术和治疗计划设计软件,还要配备高质量的精度仪器,这是硬件基础。

其次是人。任何先进的设备,由经验丰富的大夫操作会手到病除,而在一个对设备和疾病理解都不够深刻的大夫手中,可能会造成意想不到的后果。所以设备和医生的完美结合是非常必要和关键的。

立体定向放疗的分类

好大夫在线:立体定向放疗包括哪些分类,肺癌患者如何选择?

袁智勇教授:立体定向放疗是一个统筹的概念。最早叫X刀,X刀是通过直线加速器产生高能X线,再通过立体定位影像技术对肿瘤进行治疗。但X刀的剂量比常规放疗的剂量只提高了1-2倍。

后来我们中国人在国外伽马刀的基础上又发明了体部伽马刀,现在国内很多单位都在运用。但体部伽马刀在影像引导技术上有所欠缺,因此放射剂量也相对较低。

射波刀是在影像引导技术、照射技术上都比较先进的设备,通过治疗前、治疗中、治疗后不停地检测患者的体位和肿瘤的位置,有效减少因呼吸运动造成的病灶移位。射波刀是通过机器人的手臂来把加速器运送到不同的空间位置进行照射,对肿瘤的治疗效果明显提升。

目前,很多医院的放射肿瘤科被私人承包。商人为了牟利,付费在网络上投放命名为“**刀”的广告。患者可以轻易搜索到此类信息,在咨询时这些商家都会夸大设备疗效。很多患者被蒙骗而利益受损,所以要对这类信息加以甄别。

在鉴别医师时。首先,要关注该医师是否在专业学会担任学术兼职。国内正规放疗学会,如中华放射肿瘤学会,中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会等(很多山寨协会也要注意区分)。其次,专业放疗医师通常会在专业核心期刊发表论文。这类专业核心期刊,如中华肿瘤学杂志,中华放射肿瘤学杂志,中国肿瘤临床杂志等。目前,很多学科都存在此类不正规的医疗行为,还需要相关监管部门加强监管。

好大夫在线:立体定向放疗对哪个类型的肺癌效果最好?

袁智勇教授:越是早期或病灶体积越小的肺癌患者,接受立体定位放疗的疗效越好。立体定向放疗治疗微小病灶时,因为精准度高、照射面积小,对病灶周围正常组织的损伤也越小,这样可以给予较大剂量照射,达到对早期病灶的根治性效果。且治疗损伤和并发症较轻微可以忽略不计。

是否能替代手术还需试验证实

好大夫在线:在早起肺癌的治疗中立体定向放疗是否可以替代手术?

袁智勇教授:通常,人们一旦得知患上肺癌,第一件事情会去寻求外科医生的帮助。因为目前外科治疗还是首选的标准治疗。在治疗指南里,对于不能耐受外科手术的患者,立体定向放疗被推荐为首选根治性治疗方法。

在美国的放疗年会上,日本放疗协会拿出了近几年的研究。该研究联合二十家单位,对早期肺癌的立体定向放疗与手术治疗的疗效做了对比。

参加研究的有2000多名T1和T2期的肺癌患者。结果表明,选择立体定向放疗的早期肺癌患者,三年的生存率大概是70%,局部的复发率在10%以下,这个结果跟外科手术切除的结果相近。

每年,美国、欧洲、澳大利亚,以及中国,都在讨论早期肺癌的治疗中,是否可以用立体定向放疗来替代手术治疗。这个讨论还没有一个明确的结果,只说明一个趋势——立体定向放疗对早期肺癌的根治性效果得到越来越多人的认可。立体定向放疗能否替代手术治疗早期肺癌的最终结论,还需要随机对照临床试验来证实。

好大夫在线:我们知道近八成的肺癌发现时已经是晚期了,很多患者咨询立体定向放疗对晚期的肺癌的作用。

袁智勇教授:目前我国近80%的肺癌患者在发现时已是晚期,立体定向放疗还是可以给这些晚期患者一些希望。

首先,对于出现脑转移的晚期肺癌患者。如果转移灶只有1-3个,利用立体定向放疗可以达到根治转移灶的良好效果。但如果是多发的脑转移,说明脑内可能存在更多潜在病灶,我个人认为单独利用立体定向放疗是不太符合治疗原则的,这时可能需要全脑放疗,立体定向放疗可作为病灶局部补量照射的手段。

对于晚期出现骨转移的患者。如出现1个脊柱胸椎单发的转移灶,会使患者疼痛难忍且有截瘫的风险,这时利用立体定向放疗照射1-3天完全可以控制,达到根治性的局部治疗效果。

延长晚期患者缓解期和控制期

如果肺癌患者通过化疗或口服靶向治疗药物病情得到控制。再利用立体定向放疗对患者的原发灶进行放射治疗,可以使患者获得更长的缓解期和控制期。

如果患者出现对靶向药物耐药的现象,在还没出现耐药或者刚刚出现耐药时,利用立体定向放疗对患者的原发灶进行放射治疗,会得到较好疗效。

好大夫在线:对于复发的肺癌能用立体定向放疗处理吗?

袁智勇教授:复发的肺癌是否能做立体定向放疗,要看复发的情况。比如,做了一侧全肺切除后又出现肺门复发的晚期肺癌患者,且复发病灶面积较大,伴有淋巴结转移,这种情况不适合做立体定向放疗,而是做区域性放疗,技术上用适形调强放疗较好。如果病灶复发在对侧肺,且面积较小的,利用立体定向放疗可以起到根治性效果。

好大夫在线:立体定向放疗对复发小转移灶可以达到根治效果。那么患者如何及时发现复发的小转移灶?

袁智勇教授:首先,复查发现肿瘤标志物略微升高,就需要进一步的影像学检查,如 CT、PET-CT或核磁,可以及时发现微小转移灶或复发淋巴结。

门诊时间

射波刀门诊:周一、周四上午。主要接诊全身所有部位有可能做立体定向放疗的患者。

胸部放疗门诊:周二上午。主要接诊肺癌和食管癌患者。

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