晚期非小细胞肺癌

出现脑转移怎么办?

针对晚期非小细胞肺癌脑转移,如果不存在EGFR突变,除了全身化疗以外,患者可能需要联合脑部放疗;如果存在EGFR基因突变,除了化疗配合放疗外,患者还有一个非常有利的武器——靶向治疗。靶向治疗可以配合放疗,达到杀伤脑部肿瘤组织的作用。

本期访谈嘉宾: 储天晴 副主任医师 上海市胸科医院肺内科

晚期非小细胞肺癌出现脑转移怎么办?

访谈全文

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好大夫在线:肺癌发生脑转移的几率有多大?不同类型的肺癌发生脑转移的几率相同吗?

储天晴大夫:肺癌出现脑转移的概率比较高,大约为40%~50%。其中,小细胞肺癌,由于恶性程度最高,细胞倍增时间非常短,最容易出现脑转移。非小细胞肺癌发生脑转移的概率也比较高,尤其是腺癌,约有10%的肺腺癌患者就诊时就已经出现脑转移。

好大夫在线:肺癌转移到脑部,说明癌症已经发展到晚期了吗?

储天晴大夫:是的。肺癌原本长在肺部,现在“跑”到脑部,说明疾病开始往外走,离开胸部到达脑部,临床上称为“远处转移”。出现远处转移说明肿瘤已经发展到第四期,即晚期。

好大夫在线:癌症发展到晚期,已经出现脑转移,还有必要治疗吗?

储天晴大夫:肺癌发展到晚期,出现脑转移,仍然需要治疗,这种治疗并不是为了治愈肺癌。此时治疗的目的有两个:一是为了杀死癌细胞,让患者活得更长。如果不治疗,患者生存期大约只有两个月;如果进行放疗,生存期可延长至半年。除此之外,还有一些新的治疗方法,可以让患者的生存期延长更久。

二是因为晚期肺癌患者出现远处转移时,往往会出现一些症状影响到生活质量,让患者十分痛苦。治疗是为了帮患者减轻痛苦,改善生活质量。

好大夫在线:肺癌出现脑转移后,患者还能手术治疗吗?

储天晴大夫:肺癌出现脑转移时,说明癌细胞已经不是局部存在了。而手术是一种局部治疗方式,如果只是将脑部肿瘤摘除,肺部肿瘤仍然存留,这时癌细胞会残留很多。此时,手术并不能作为首选治疗方式。

什么情况下可以使用手术治疗?如果患者肺部进行手术后,肿瘤只转移到脑部,而且脑部只有一个病灶,通过手术可以切除干净,那么,此时是可以手术的。换言之,肺癌出现脑转移是否能进行手术,首先要判断患者身体其它部位有没有出现转移。此外,还要查清楚脑部的病灶是否为单一病灶,是否可以切除干净。

好大夫在线:晚期非小细胞肺癌出现脑转移,为什么放疗是“金标准”?

储天晴大夫:脑是一个非常特殊的部位,有很多屏障,如脑脊液-脑屏障、血-脑屏障等,组织非常严密,一般药物不容易进到脑里面,只有X光可以透过去。当出现脑转移后,X光会透过脑部组织杀掉癌细胞。所以,放疗是肺癌脑转移患者主要的治疗方法。

好大夫在线:放疗能达到什么效果?

储天晴大夫:全脑放疗能够延长患者生存期,如果不治疗,患者生存期大约只有两个月;选择全脑放疗后,生存期可延长到3~6个月。此外,当脑转移病灶很大时,患者会出现明显的神经压迫症状。放疗将脑中的癌细胞杀掉后,可以减轻患者的神经压迫症状,改善脑组织水肿,进而减轻患者的痛苦。

好大夫在线:脑转移患者都能做放疗吗?

储天晴大夫:脑转移患者是否能进行放疗,需要根据患者自身的情况而定。要知道,脑部放疗也是有副作用的。如果在放疗前,患者身体状态已经非常糟糕,无法承受X线对脑部的照射损伤,那么,进行放疗是弊大于利。如果患者身体情况能够承受放疗,此时应首选放疗。

此外,当脑部病灶部位非常不明确,如出现特殊的癌细胞脑膜转移,影像学检查看到的病灶不明确,这时放疗效果也不理想,需要仔细斟酌患者是否适合放疗。

好大夫在线:全脑放疗和立体定向放疗有什么区别?

储天晴大夫:全脑放疗,顾名思义就是针对整个脑部的放疗。当患者脑部病灶定位相对不是十分明确,病灶数量比较多时,需要进行全脑放疗。由于全脑放疗针对整个脑部,其对脑组织造成的损伤,比立体定向放疗稍微大一点,副作用也略大。

立体定向放疗是定位于某一个点的放疗,病灶定位相对明确。这种放疗又可细分为射波刀、质子重离子技术(即“质子刀”和“重离子刀”)等。立体定向放疗要求脑部病灶不能太多,一般最多为三个;此外,也要求脑部病灶不能太大,如果病灶太大,立体定向放疗就需要进行多次,效果也不明显。但由于放射点比较集中,立体定向放疗对正常组织的损伤比较少,副作用比较轻,不过费用较贵。其中,质子重离子放疗费用最昂贵。

总而言之,全脑放疗和立体定向放疗主要区别在于放射源的大小以及对病灶数量的要求,但它们都属于放疗技术。

好大夫在线:对于晚期非小细胞肺癌脑转移患者而言,常用哪种放疗方式?

储天晴大夫:晚期非小细胞肺癌脑转移患者多数选择全脑放疗。因为全脑放疗范围大,可以放射的病灶多。而病灶少、症状轻的病例,相对而言比较少。而且即使病灶数量小于三个,进行立体定向放疗后,肿瘤可能会卷土重来,有可能脑部其它组织又出现病灶,这时可能还会用到全脑放疗。

好大夫在线:脑转移后使用全脑放疗,有哪些副作用?

储天晴大夫:全脑放疗对脑部的正常组织会造成损伤,主要表现为患者反应比较迟钝,出现记忆力减退、乏力等症状。总体而言,绝大部分患者的日常生活不会受到太大影响,只有小部分患者的生活受到比较大的影响。

好大夫在线:晚期非小细胞肺癌发生脑转移后,能否使用化疗?

储天晴大夫:化疗不是主要的治疗方法。因为脑部组织非常紧密,有一个天然阻止外面有毒物质入侵的屏障,即血脑屏障。能穿过血脑屏障起作用的化疗药物非常少。肺癌出现脑转移后,只用化疗药,不能解决问题,还需配合放疗和靶向药物进行治疗。

好大夫在线:靶向药可以通过血脑屏障吗?

储天晴大夫:靶向药并不是完全能通过血脑屏障。但由于靶向药脂溶性高,比化疗药更容易通过血脑屏障。

好大夫在线:所有晚期非小细胞肺癌脑转移患者都能使用靶向治疗吗?

储天晴大夫:靶向治疗,顾名思义,是针对靶点的治疗,没有靶点这把锁,即使有再好的金钥匙也没有意义。而靶点在医学上称为基因突变。因此,对于存在基因突变的患者,使用靶向药物是非常适合的,效率也会非常高。对于非小细胞肺癌而言,较多见的是表皮生长因子受体(EGFR)基因突变。

好大夫在线:使用靶向治疗后,能够达到什么效果?

储天晴大夫:使用靶向治疗的主要目的是延长生存期,以及改善生活质量。对于肺癌脑转移患者而言,这种目的更加明显。现在很多研究证明,使用靶向药以后,肺癌脑转移患者的有效率达到82%,生存期可延长至9~13个月。目前,靶向治疗是治疗肺癌脑转移的一个主要方案。

好大夫在线:治疗晚期非小细胞肺癌脑转移,靶向药物如何选择?

储天晴大夫:目前,针对EGFR靶点的靶向药物,国内上市且常用的有三种:进口的厄洛替尼(特罗凯)、吉非替尼(易瑞沙)以及国产的埃克替尼(凯美纳),这三种靶向药的作用机理差不多。而在肺癌脑转移的临床实践方面,厄洛替尼做的临床实验比较多,这方面的数据比较全,对脑转移显示出了较好的疗效。

好大夫在线:能否单纯利用靶向药来治疗有EGFR突变的晚期非小细胞肺癌脑转移?

储天晴大夫:靶向药在治疗晚期非小细胞肺癌脑转移过程中,有三大特点:一是药物渗透性比较高,能够通过血脑屏障;二是靶向药进入脑脊液后,可以累加浓度,维持到一定浓度后,有杀灭癌细胞的作用;三是靶向药有“增敏作用”,能够提高放疗的敏感性。放疗时配合靶向治疗,能起到协同作用。即放疗将血脑屏障打破,这时靶向药很容易进入脑部起作用,这两种治疗联合起来可以达到1+1>2的效果。

至于是否能够单独使用靶向治疗,则需要根据病灶大小而定。如果脑转移病灶非常小,可能服用靶向药很长一段时间后,脑部病灶稳定或者缩小,病人也没有症状出现。然而大部分就诊患者的病灶已经比较大了,虽然靶向药能够进入脑部杀掉一部分癌细胞,效果比化疗好得多,但仍然会有部分干细胞或者比较厉害的癌细胞残留。因此,靶向药物联合放疗,才能更好地起到疗效。

好大夫在线:无症状的晚期非小细胞肺癌脑转移,使用靶向治疗后出现症状,说明靶向治疗出现耐药了吗?

储天晴大夫:过去认为晚期非小细胞肺癌患者本来没有脑转移,服用靶向药后病灶控制得非常好,后来再出现脑转移,不是疾病进展了,而是靶向药物没效果了。然而,现在并不这么认为。现在认为,当使用靶向治疗将全身病灶控制得很好时,如果只是脑部出现症状,可能因为脑部是人体的一个特殊器官,脑部的血脑屏障比较厉害,靶向药物渗透的浓度不足,所以脑部出现症状。因此,该现象并不能说明靶向药物对人体其他地方没有作用了。

换言之,使用靶向治疗后,如果只有脑部出现症状,可能是肿瘤局部复发。这时靶向药物可以继续使用,对于脑部症状可以再加上放疗,整体的后续治疗根据病情随时调整。这样治疗后,患者的无疾病生存时间可以延长。

好大夫在线:放疗与靶向治疗联合使用时,先进行放疗还是先使用靶向治疗,或者同时进行?

储天晴大夫:对于无症状的EGFR突变患者,如果通过检查发现患者存在脑转移,但病灶不明显,考虑到靶向药物对脑部作用效果不错,因此,可先进行靶向治疗,脑部情况暂时观察。如果靶向药物使用一段时间后,脑部情况控制得非常好,则放疗可以暂时不做。

对于有症状的EGFR突变的脑转移患者,如果症状十分明显,使用靶向治疗只能解决部分问题,此时需放疗与靶向治疗同时进行,让患者更快地解除痛苦。

好大夫在线:针对晚期非小细胞肺癌脑转移患者,治疗方式如何选择?

储天晴大夫:如果晚期非小细胞肺癌不存在EGFR突变,除了全身化疗以外,患者可能需要联合脑部放疗。至于到底选择全脑放疗还是立体定向放疗,则需要根据病灶数量和病灶范围决定。

如果晚期非小细胞肺癌患者存在EGFR基因突变,除了化疗配合放疗外,患者还有一个非常有利的武器——靶向治疗。靶向治疗可以配合放疗,达到杀伤脑部肿瘤组织的作用。至于靶向治疗与放疗联合使用的次序,则需要根据有无脑转移症状等具体病情而定。

好大夫在线:找您看病的患者需要带哪些资料?

储天晴大夫:患者需要有影像学的片子,最好是CT片。因为胸片是一次成像,只有一张片子,而CT片虽然看上去只有一张,却有患者肺部各个部分的横断面,给医生提供的信息量比较多。此外,如果患者在当地医院已经做了前期的检查诊断,或做过气管镜、穿刺等检查,也需要将检查结果带齐。如果患者只有一张CT片,就诊时尽可能本人到医院,医生会告诉患者下一步该如何处理。

储天晴大夫出诊时间:周一和周三下午专家门诊。

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