肺癌患者做手术需要注意哪些问题

“手术切除的范围主要是依据病变的早晚和大小,病变偏早的话可以做段切除,也可以做一个大的楔形切除,也有的特别小的肿瘤甚至不清扫淋巴结都是可以的。但如果肿瘤超出了1cm甚至2cm以上,要根据病变的早晚和病人自身的条件来决定切除的范围”--毛友生

本期访谈嘉宾:毛友生 医科院肿瘤医院胸外科主任医师

充分做好术前检查 保障围手术期安全

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中晚期小细胞肺癌一般不手术

好大夫在线:确诊肺癌以后患者都需要尽快做手术吗?

毛友生教授:患者一旦确诊以后,应该在充分检查、评估的基础上限期手术,如果手术前不做充分的检查评估,有些远处转移就很难发现,在这种情况下,手术后的效果不会太好。另外一个情况,病人通常都有很多的合并症,比如高血压、糖尿病、心梗、脑梗、支气管哮喘、慢性支气管炎等,这些术前的合并症都需要处理,把病人的血压、血糖降到一个安全的范围以内再进行手术,这样围手术期就比较安全。

好大夫在线:肺癌手术的适应症和禁忌症有哪些?

毛友生教授:肺癌分两大类,一类是小细胞肺癌,一类是非小细胞肺癌。小细胞肺癌大概占15%,非小细胞肺癌大概占85%左右。早期的小细胞肺癌,术前检查如果没有发现远处转移的话,可以考虑先手术再化疗,但是中晚期的小细胞肺癌一般不手术。早中期的非小细胞肺癌和一部分中晚期的非小细胞肺癌是可以考虑手术治疗的。但是如果手术前病变比较大,已经累及到肺门的重要结构比如血管、支气管,或者是病人纵隔肺门有较多的淋巴结转移,手术前可以做一些辅助的化疗然后再去考虑手术。如果化疗有效,病人降期了,肿瘤缩小了,是可以考虑手术治疗的,如果化疗没有明显的效果,那么可能要换方案进行再化疗或者放弃手术直接进行放化疗。

好大夫在线:患者在手术前都需要做哪些检查?

毛友生教授:肺癌手术前要做几大类检查。首先是常规检查,包括血常规、尿常规等。第二个就是血液生化的一些检查,包括肝肾功能全项,凝血功能项目还有肿瘤标志物。第三类是影像学检查,包括胸部CT、腹部CT或者腹部B超,脑核磁、骨扫描,有的病人甚至要做PET-CT。还有一类是腔镜检查,主要是气管镜,如果怀疑肿瘤侵犯食管还要做食管镜。最后一类检查是肺功能、心电图等心肺功能评估,如果肺功能有问题的话还要进一步做超声心动、冠状动脉造影或者是运动心肺这一类的检查,因为心肺功能的评估对于胸部肿瘤病人是一个非常重要的检查。

建议所有的肺癌病人都做气管镜检查

好大夫在线:什么样的患者要做气管镜的检查?

毛友生教授:我们建议所有的肺癌病人都做支气管镜检查。支气管镜检查一个是为了看病人的气管、支气管发育是不是正常,这牵扯到我们的麻醉插管。另外一个,除了肺里面的病变以外还要看有没有别的病灶。第三个目的,对于中心性的肺癌支气管检查就更重要了,通过检查来判断肿瘤侵犯的范围有多广,并据此来制定手术的方式。

好大夫在线:做这个手术的危险性主要体现在哪里,肿瘤如果离大血管位置比较接近,这种情况是不是比较难处理?

毛友生教授:如果病变靠近肺门或靠近心脏大血管,那么手术难度是比较大的,它的危险一个是肺的大血管意外破裂导致大出血,另外一个就是气管或者支气管缝合以后漏气。还有切除肿瘤的过程中有可能会损伤到重要的组织和器官,比如膈神经、喉返神经、交感神经链,胸导管,甚至是食管,这些重要器官如果受到损害,手术后可能出现一系列的并发症。

手术切除的范围主要是依据病变的早晚和大小

好大夫在线:手术切除范围根据什么来确定?

毛友生教授:手术切除的范围主要是依据病变的早晚和大小,病变偏早的话比如病变在1cm以内或者呈磨玻璃样的改变,小于2cm,可以做段切除,也可以做一个大的楔形切除,也有的特别小的肿瘤甚至不清扫淋巴结都是可以的。但如果肿瘤超出了1cm甚至2cm以上,肺门纵隔有可疑淋巴结,这时候可能要根据病变的早晚和病人自身的条件来决定是做肺叶切除,双肺叶切除还是做全肺叶切除,这些术式都可以选择。肿瘤病变比较大或者比较晚的时候我们都是要做系统性淋巴结清扫,包括肺门与纵隔,所有这些引流区域的淋巴结都要做清扫。

好大夫在线:肺癌手术对病人的创伤大吗?

毛友生教授:手术的创伤主要体现在两个方面,一个是疼痛,另外一个就是肺功能的下降。疼痛主要和手术中的创伤有关系。手术要切断肌肉,要撑开肋骨,里面还要把肺裂打开,清扫淋巴结切除肺叶等等操作,都会造成组织的创伤。疼痛和创伤的面积、深度、时间都有关系,创伤的体积越大时间越长,病人术后疼痛越明显。另外一个损伤是肺功能下降,因为肺癌手术要切除一部分肺组织甚至全肺切除,手术后病人可能会感觉到心慌气短。由于手术中损伤了一些结构或者是必须要切除一些重要的组织,那么手术后也会出现一些功能障碍,比如说声音嘶哑、膈神经麻痹或者交感神经链断裂之后出现一侧没有汗或者眼睑变小,这些都有可能。

手术后三个月肺功能基本恢复到接近正常的范围

好大夫在线:手术后心慌气短的感觉,休息一段时间以后会不会恢复过来?

毛友生教授:肺手术以后刚回到病房的病人,心慌气短比较明显一些,随着时间的延长病人逐渐就会缓解,到一个礼拜以后恢复的更加明显,三个月以后基本上恢复到接近正常的范围。肺叶切除病人肺功能损失大概在15%左右,全肺切除大概损失在40%左右,如果做楔形切除或者单纯的开胸探查活检,大概损失在10%左右。开胸手术无论切多少肺组织,肺功能都会有一定的损伤,只是随着切除的范围增加,损伤的比例也会增加,病人的症状随着损伤的比例增加也会逐渐明显。一般开胸手术以后我们建议病人常规要休息三个月,主要是为了心肺功能的恢复。三个月以后基本上比较稳定了。胸腔镜手术跟常规手术比,由于胸腔镜对胸壁肌肉的创伤比较小,又不撑肋骨,手术后的感觉比常规开胸手术要好一些,所以病人恢复起来要快,疼痛要轻。

手术前化疗可以使肿瘤缩小

好大夫在线:手术前化疗有什么作用?

毛友生教授:如果病人手术前的病变累及到肺门或者肿瘤比较大,淋巴结转移比较多,那么我们都建议病人要做术前辅助化疗,主要是为了降期,让肿瘤缩小,以便于做手术。另外一个,手术前的化疗还可以杀灭转移到血液循环里面的一些潜在的癌细胞,这些癌细胞会有形成潜在转移灶的可能,术前做化疗对于杀灭这部分癌细胞是有好处的。

好大夫在线:术前化疗会不会导致患者身体情况变差,反而不能接受手术?

毛友生教授:这种情况有,但是只是小部分病人,身体虚弱的病人并不是完全不能手术,主要是看心肺功能是不是能够耐受手术。营养状况差的患者手术前补充一些营养物质进行调理,让病人体力恢复是可以考虑手术治疗的。

好大夫在线:术后有没有患者需要进行放疗或化疗?

毛友生教授:手术后ⅠB期以上的非小细胞肺癌推荐或者建议病人做化疗,但是ⅠB期的病人的化疗指征主要是肿瘤大于4cm、低分化、病人SUV值比较高或者是侵犯到胸膜这些因素。ⅠB期以上的Ⅱ期、Ⅲ期肯定是手术后需要辅助化疗的。ⅠA期目前不建议病人做化疗,但是可以推荐做一些免疫治疗或者中药治疗。

病人配合好坏会影响术后的康复

好大夫在线:肺癌手术之后患者的恢复和哪些因素相关?

毛友生教授:肺癌病人手术以后主要表现为疼痛、咳嗽咳痰困难、心慌气短、免疫力下降。这些感觉不适需要医生护士的关心和处理,也需要家属的理解帮助。如果家属发现病人有什么不舒服的地方及时请护士大夫处理,作为家属应该要帮助病人咳嗽排痰,要照顾好病人的情绪和饮食,要看好这些引流的管道,包括氧气管、输液、胸腔引流、胸壁引流的管道,如果有什么不懂或者发现有什么不对的地方及时叫护士大夫来协助处理。

肺癌手术后病人除了疼痛和心慌气短这两个症状比较明显以外,有的病人全麻以后出现恶心呕吐的症状,这些都可以通过用止痛药、止吐药让病人缓解。影响病人康复的一个最主要因素就是病人的配合。有很多病人手术后怕疼,不愿意咳嗽、咳痰,这样造成手术后肺不张或者肺炎,影响病人康复。另外手术以后可能出现一些并发症,比如胸腔内出血,乳糜胸,肺断面的漏气甚至出现了一些其它更凶险的并发症,比如肺动脉栓塞、呼吸衰竭、心力衰竭、多器官功能衰竭等等,出现这些大的并发症以后都会影响病人的康复。

胸腔出血和肺不张是术后常见并发症

好大夫在线:哪些并发症是临床上比较常见的?

毛友生教授:比较常见的一个是手术后胸腔里面的出血和肺不张,还有肺组织切剥以后肺断面漏气。呼吸衰竭、心力衰竭、肺动脉栓塞等并发症比较少见。

好大夫在线:患者做完肺癌手术之后家属应该如何去护理,有没有什么特别需要注意的地方?

毛友生教授:肺癌手术以后,患者一个礼拜基本上就恢复了。手术后前三天是护理的重点,家属要做的工作就是观察好身上的那些管道。如果家属不懂的话可以雇一个有护理经验的护工帮助照看病人。至于饮食上,当天手术后不能吃饭喝水,第二天可以吃一些清淡饮食,我们不建议家属弄很多高营养、高蛋白、高糖的饮食给病人吃,因为病人的胃肠功能在全麻以后并没有康复,吃的太多病人会觉得腹胀,甚至病人上火,不利于病人的康复。病人吃一些清淡的自己爱吃的东西就可以,肺癌手术对患者的饮食没有影响。第三,协助好病人咳嗽咳痰,必要的时候帮助病人拍拍背。

好大夫在线:肺癌出现远处转移,是不是意味着失去手术机会了?

毛友生教授:通常情况讲无论是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌,出现远处转移都不做手术,即便做了手术,手术效果也不好。什么情况会做这个手术?一个情况就是说病人虽然有远处转移,但是肿瘤比较小,比较靠近肺的边缘,为了拿到手术的标本来做基因检测,这是可以的。另外一个,为了把病灶切除消除病人的心理负担,如果病人跟家属强烈要求切除病灶,可以做一个胸腔镜手术把局部病灶切除,对病人还是有所帮助的。我们不建议做肺叶切除加系统淋巴结清扫这种根治手术。

好大夫在线:现在您的门诊当中有多少患者可以接受手术,这样的患者占了多少比例?

毛友生教授:很多病人一发现就有远处转移,有的病人一发现就有胸水,有胸膜的转移,还有对侧肺转移,这些都有。如果发现远处转移了肯定不能手术了,大部分病人看病都是因为有咳嗽、咳痰症状所以才来到医院就诊,发现的时候基本上都是中晚期。这部分里面大概80%左右的病人是不适合手术治疗,只适合放疗化疗。有一部分查体发现的早期肺癌完全可以手术治疗,还有一部分虽然是中晚期但是病变比较局限,如不是特别晚也是适合手术治疗的。

好大夫在线:肺癌如何通过微创手术来治疗呢?

毛友生教授:早期的肺癌是可以考虑做微创手术的,中晚期肺癌一般不建议做微创。我们所指的微创手术通常包括三类,一类是指小切口的微创,第二类是胸腔镜辅助小切口,第三类是全胸腔镜手术。全胸腔镜打三个眼,一个眼(观察孔)是放镜子,另外两个眼是操作孔,一个主操作孔,一个副操作孔,观察孔大概在1.5厘米或者1厘米,辅助操作孔大概在2厘米,操作孔大概4—6厘米,这样病人创伤比较小。不断肋骨的小切口需要开13—15厘米的切口,它的创伤比常规的开胸手术要小。常规的开胸手术一般在20厘米以上,有的甚至要到40厘米。常规开胸要切断胸壁的背阔肌、前锯肌,要撑开肋骨,有的甚至要把这个肋骨的后端剪断,甚至把肋骨撑断,传统开胸手术创伤比微创手术的切口创伤大,疼痛重。至于三类微创手术的创伤程度,应该是全胸腔镜最轻,胸腔镜辅助次之,不断肋骨的微创小切口要稍微大一点。

全胸腔镜手术对胸壁创伤小

好大夫在线:刚才提到全胸腔镜手术切除,它的优点和缺点有哪些?

毛友生教授:全胸腔镜手术切除对医生的手术技术还有仪器设备要求比较高,能不能做这个手术有好几个因素,首先要看病变的早晚,如果这个病变比较早,肺门纵隔没有太明显的淋巴结转移,病人以前也没有什么胸部外伤、胸部手术史或者胸膜炎的病史,也就是说胸腔里面没有什么明显的胸膜粘连,可以考虑做全胸腔镜手术切除。它的优点主要是胸壁的创伤小,如果是技巧好的大夫,里面的创伤也应该比常规手术要小。手术后疼痛轻,恢复快,住院时间短。但是费用要比常规手术要高。

好大夫在线:微创手术在我国开展的情况怎么样?

毛友生教授:目前微创手术在我们国家开展已是比较广泛了,90年代中期主要是在沿海城市和大的城市开展,是一个探索阶段。2000年以后逐渐发展起来。目前我们国家大中城市一些大的医院好的科室都已经开展胸腔镜治疗肺癌和食管癌,但是每个医院每个大夫的水平参差不齐,有的医院设备好技术力量强,大夫的手术技巧好,他们的胸腔镜手术开展得比较好,有的医院设备比较差,胸腔镜清晰度不高,另外配备的胸腔镜器械也不多,手术大夫的操作机会也少经验也少,他们的胸腔镜开展水平要差一些。建议患者还是多走几家医院多看几个大夫,找到合适的医院和合适的医生来做胸腔镜手术。胸腔镜手术毕竟是一个高难度、高技巧的手术,对医生的手术技巧和对仪器设备要求比较高。

肺癌患者二次手术的机会不多

好大夫在线:现在临床上有没有需要做两次手术的情况?

毛友生教授:一般来说二次手术的机会并不多。二次手术有两种情况,一种情况是发现的时候就是双原发肺癌,左肺有肿瘤右肺也有结节,这时候有可能先做右边或者左边,做完一侧休息一个月到三个月之后再做另外一侧,这种情况比较多见。至于肿瘤复发以后再做手术,这种情况不多,因为复发以后还适合手术的病人不多了。有一部分适合手术的也是可以考虑再手术的,比如做一个补充性的肺叶切除,完成性的全肺切除都有可能,要看病人的情况,看病变的情况,看医院跟手术大夫的手术技巧和水平。

好大夫在线:很多患者问肺部结节会不会有癌变的可能?

毛友生教授:现代人的健康意识都提高了,通过健康查体或者平常到医院因为感冒咳嗽检查发现肺部结节的人增多了,但不是说发现了结节就是肺癌。结节到底是良性还是恶性要找专业医师进行判断,我们一般根据随诊和结节的影像学特点来诊断。如果我们随诊发现这个结节逐渐增大或者出现了分叶、毛刺、里面小的空洞,这些影像特征,提示这个结节可能是恶性的,应该做一个活检切除来明确诊断,如果手术中冰冻活检是恶性结节,那么要根据这个结节的大小来决定做部分肺叶切除还是做肺叶切除,做肺门纵隔淋巴结特异性的清扫还是做系统性的淋巴结清扫,这个要手术医师根据病人的情况或者手术的技巧来决定。

好大夫在线:怎么对肺部结节随诊,多长时间查一次,都查什么项目?

毛友生教授:如果考虑良性的可能性大,我们建议病人三个月以后再随诊一次,如果随诊发现这个结节没有什么变化还是考虑良性,那么我们给他推迟到半年再随诊第二次。半年随诊之后发现还是没有什么变化,我们建议病人以后一年随诊一次,再随诊几次,如果仍然认为它是良性,那么以后可以改两年随诊一次就可以。主要是做胸部的CT,我们不建议照胸片,因为胸片对比较大的变化能发现,细微的变化发现不了。

门诊时间和地点

好大夫在线:非常感谢毛教授的讲解,有些网友肯定想到门诊跟您做进一步的交流,请您给网友介绍一下您的门诊时间和地点。

毛友生教授:我是中国医学科学院肿瘤医院胸外科的医生,我门诊时间是每周三下午出特需门诊,每周四上午出专家门诊,礼拜三下午1:30开始到5点结束,礼拜四上午9点开始到12点结束,欢迎有问题的网友们可以这个时间找我来咨询看病。

专家寄语

好大夫在线:访谈的最后请您给广大肺癌患者还有家属讲几句话。

毛友生教授:病人发现肺癌以后,往往刚开始的时候心里都很难接受,病人家属们也很紧张,我们经常见到一个病人住院,来了很多的家属来看病人。病人的心情、家属的心情我们都很理解,但是我要奉劝病人和家属,适当调整自己的情绪。如果确诊为肺癌,也要面对现实,并且接受这个现实,积极寻求治疗。可以到专科医院或者到综合性医院的胸外科找专家就诊,安排术前检查。如果能够手术的话最好在一定限制的时间以内做好术前检查。

手术以后根据病人的情况可能要做相应的术后辅助治疗,有的病人可能要做辅助化疗,有的病人可能要放疗。还有一部分比较早期的病人还可以做一些免疫治疗、中药治疗,这些都是可以的,但是病人的心理上一定要放松,一定要相信医生能够把他的病治好,一定要心理上坚强,家属给予最好的支持,包括情绪上的安抚,生活的照顾,经济困难的解决,要让病人尽量放松,让他感受到医生护士的关怀,感受到家人对他们的关爱,这样病人才能恢复快,才能够生存时间长。我们希望所有的肺癌患者都能够顺顺利利康复,能够活得长久,谢谢大家。

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