飞秒激光实施角膜移植手术

“近十年来国际上角膜移植最大的进展,就是角膜成分移植概念的提出。而飞秒激光是近五年角膜病治疗技术上最大的进展。飞秒激光角膜移植术后,角膜可以达到一个很好的屈光性,患者不用担心出现大的散光。”——李绍伟

本期访谈嘉宾:李绍伟 北京爱尔英智眼科医院院长

并非全盲才需要角膜移植

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好大夫在线: 李院长您好,说到角膜移植,这个名词大家并不陌生,但很多人认为角膜病造成失明之后才需要角膜移植,是这样吗?

李绍伟教授:以前是这样,角膜病的治疗跟全身其他疾病的治疗都是一样的,跟我们社会发展、经济发展以及生活水平是有关系的。以前人们生活水平比较低,社会医疗保障比较欠缺,这样的情况下都是病非常重才治疗。现在都提倡疾病的早期干预早期治疗,使很多疾病不会延误到失明的程度,可以通过药物和其他治疗得到控制或者能够治愈。

需要角膜移植的的情况,首先,因疾病或外伤威胁到眼球的安全,造成角膜穿孔或者引起角膜丧失、感染,造成失明。如这类情况下必须做角膜移植手术。 但是也有一些疾病没有造成失明,但它会逐渐进展,如果不提前做角膜移植可能会延误治疗。如:反复发作的病毒性角膜浑浊的患者;真菌性角膜炎药物治疗无效,有眼球穿孔危险的患者;被酸、碱化学物烧伤的角膜浑浊患者,在受伤治愈半年左右,可做角膜移植;角膜溃疡范围较大、侵犯较深,久治不愈,有穿孔危险等。这些病人需要提前做角膜移植手术,不是一定到了晚期才做。

好大夫在线:需要角膜移植的角膜病主要都有哪几类?

李绍伟教授:这个跟全身病一样,分为四大类。第一个,感染,在我国最常见,一般由感染炎症引起的;第二类,外伤,工作崩伤或者其他各种原因造成的角膜外伤;第三种,先天性遗传疾病,比如角膜先天性浑浊、圆锥角膜等;第四类,角膜肿瘤。

角膜损坏不能再生

好大夫在线:角膜的再生能力如何?

李绍伟教授:实际上角膜不是特别脆弱,但是它不能再生。角膜分五层,上皮细胞层、前弹力层、角膜基质层、内皮细胞层、后弹力层。角膜不能再生的是内皮细胞层、后弹力层、前弹力层。角膜基质只能部分再生,但是再生后形成疤痕,角膜不透明患者也就看不见了,所以基质层也等于不能再生。上皮可以再生但很薄,在角膜结构中它不是关键的结构。维持角膜的完整性和透明性的关键还是角膜基质和内皮,但这两层都不能再生。

好大夫在线:那么角膜移植的基本原理是什么?

李绍伟教授:角膜哪一部分损坏或浑浊了,我们就要把它去掉,然后换上一个透明的。可以换角膜的一部分,也可以穿透全换掉,也可以换周边部分,根据病变的范围而定。去掉不好的换上一个好的,类似于换一个照相机镜头,换一个手表的表壳。

角膜移植配型作用不明显

好大夫在线:很多患者想知道,角膜移植需要配型吗?

李绍伟教授:大家知道做肾移植、心脏移植都需要基因配型,位点匹配上以后排斥率低。在90年代我们就做过这方面的实验,后来证明角膜用基因配型作用不大。由于角膜没有血管和淋巴管,它的人类白细胞Ⅱ类抗原(HLA-DR)配型是不管用的。

所以角膜的排斥反应的发生跟肾移植、心脏移植的原理不一样,配型的作用不明显。角膜移植免疫排斥反应的最主要因素是——角膜新生血管的长入,打破了角膜的免疫赦免状态。

好大夫在线:角膜移植包含哪些手术方式?

李绍伟教授:刚才说了角膜分五层,近十年来国际上角膜移植最大的进展,就是“角膜成分移植”概念的提出,即不完全移植。

以前有一个疤痕形就要把角膜全层揭下来换掉,叫做穿透性角膜移植术。就是刚才说的像换个手表壳、换个镜头一样。

但很多患者的角膜内皮是好的,或者角膜后半部分是好的,只需要换前面的板层部分,这种手术叫板层角膜移植术。

有患者由于先天性、外伤或者手术原因,造成角膜内皮损伤,这种情况换个内皮就行了。这种叫做角膜内皮移植术。

就是说,现在技术已经能达到哪个部分不好就只换哪个部分。所以目前,角膜移植的主要术式包括:穿透性角膜移植术(全层移植)、板层角膜移植术(部分移植)和内皮移植术(部分移植)。

板层移植术免疫排斥几率低

好大夫在线:常见的手术并发症都有哪些?

李绍伟教授:不同类型的角膜移植手术有不同的并发症,但是免疫排斥反应是最主要和最严重的。因为一旦发生排斥反应,免疫细胞会聚集在内皮表面,破坏内皮细胞。 而内皮是防止水分进入角膜的一个关键层,内皮细胞上面有很多的泵往外泵水。因为排斥反应造成内皮细胞密度变小,泵水能力就弱。水分进入角膜后可造成水肿或不透明,患者会看不清楚或形成大泡性角膜病变。但是板层角膜移植不涉及内皮,免疫排斥的几率较低,所以我们尽量做板层角膜移植,不做穿透角膜移植。

其他并发症还包括:首先,因愈合不紧密发生裂开现象。因为角膜没有血管生长,也容易造成移植片的愈合不紧密,受外伤或剧烈运动时有可能裂开。就算术后多年也都有可能发生;其次,术后因愈合不好,可能发生青光眼;另外,有的个别引起眼部感染等情况,但如果严格按照手术规范操作,这些情况较少发生。

传统手术会造成术后大散光

好大夫在线:角膜移植是非常精细的手术,在传统手工操作手术时是否会造成一些损伤?

李绍伟教授:角膜移植后,患者最担心的是术后视力的恢复情况。传统角膜移植术,通过手工剥离角膜,会造成剥离面的凹凸不平。运用板层刀剥离角膜毕竟不快,最后还需要用剪刀剪下来。这些都是造成剥离不精细的原因。从而造成术后的大散光,500度甚至1000度的散光都有可能发生。术后角膜很透明但是视力不好,这么大的散光眼镜不好戴,手术矫正也很难。这是最大的问题,现在正在改进。

好大夫在线:飞秒激光做近视手术比较精准,那么是否也可以用到角膜移植上?可以降低术后散光吗?

李绍伟教授:飞秒激光是近5年角膜病治疗上最大的进展。飞秒激光角膜移植术后,角膜可以达到一个很好的屈光性,患者不用担心出现大的散光。

首先,飞秒激光先设计好参数,设定切割角膜的深度、宽度、形状。(图1)利用负压环吸压在角膜上(图2),根据参数激光可以切割出我们设定的形状,如“礼帽”样的形状(图3)。供体角膜与受体角膜按相同参数切割,再把供体切割下来的角膜镶嵌到受体角膜的切口上(图4),对合的非常好(图5)。因为切割面平滑且镶嵌得非常整齐,术后散光就小了。

切割精确、密闭好、拆线时间短

好大夫在线:飞秒激光移和传统手术相比还有哪些优势吗?

李绍伟教授:第一,就是刚才说的精确切割,术后散光少视力好;第二,密闭好。前面说到的并发症有一个就是传统移植术后愈合不紧密,受外伤或剧烈运动可能裂开。现在利用飞秒激光的镶嵌技术,愈合会比较结实,不容易发生裂开问题;第三,可以缩短拆线时间,更早地恢复视力。因为密闭状态好,缝线针数也会相应减少,拆线时间可以适当提前;第四,安全性提高。较为复杂、精细的手术步骤,如内皮瓣制作、角膜板层切割,在飞秒激光的操作下会减少人为失误,提高安全性。

好大夫在线:刚才您说到角膜内皮移植术只需要移植一部分内皮,那这种是不是在传统手术里面难度比较高,飞秒激光是否也有改进?

李绍伟教授:首先,做内皮移植的关键是制作内皮瓣,以前用板层刀切割,内皮瓣的厚度是固定的,你想做得再薄点或厚点是不行的。国际上研究发现做超薄瓣的厚度在150-100μm之间最好的,这个厚度只有飞秒激光可以做到;其次,飞秒激光剥离下的内皮瓣透明度佳,术后患者恢复也好;最后,在手工操作过程当中,容易对内皮产生损伤。而研究发现飞秒激光对内皮影响非常小。所以对内皮移植来说飞秒激光的协助是非常必要的。

好大夫在线:飞秒激光做角膜移植前需要做哪些检查?哪些患者不适合做飞秒激光角膜移植?

李绍伟教授:这个检查跟常规的角膜移植术前是一样的,眼底检查、眼压检查、裂隙灯检查、视功能检查等。如没有传染病、恶性肿瘤以及某些眼部疾病,如眼部肿瘤、青光眼等,就适合做角膜移植。

再看哪些患者不适合做飞秒激光角膜移植。第一,负压环吸界面上有穿孔或者临近穿孔的患者不适合做;第二,做一个角膜地形图,如果角膜斑痕厚薄不一样、凹凸不平也不适合做;第三,一些非常严重的患者,如果角膜移植也不可能提高视觉质量,那么就需要保眼球治疗。

飞秒激光纠正术后大散光

好大夫在线:以前传统的角膜移植术后效果不满意的患者,可以再来做飞秒激光角膜移植吗?

李绍伟教授:检查结果显示患者适合做飞秒激光角膜移植可以重新做。如果是角膜移植术后高度散光的患者,现在飞秒激光还可以做散光矫正,不需要再重新做移植手术,也可以把散光矫正好。

排斥反应的症状与治疗

好大夫在线:发生排斥反应的症状是怎么样的,发生排斥后应该如何治疗。

李绍伟教授:排斥反应在术后2-3周以后可能发生,易发生于术后4-18个月内。首先,排斥的早期症状就是视力下降。排斥反应主要涉及内皮,内皮损伤角膜就浑浊,患者看东西像蒙着一层雾一样。如果发现了视物不清必须马上就诊。角膜排斥相当于虫子吃树叶,内皮细胞在不断被吞噬。因为内皮不能再生,不及时治疗只能导致手术失败;第二,个别患者有刺激症状,如畏光流泪、眼红等;第三,移植片出现排斥线等。

治疗方面,在排斥早期可快速给与全身或局部大剂量免疫抑制剂,把排斥反应控制下来。如果到了晚期,内皮都破坏完了,那就需要将来再移植。

好大夫在线:平常在生活中怎么预防排斥反应?

李绍伟教授:首先,根据医生的医嘱定期用药,每一到两个月根据情况复查,出现问题马上就诊;其次,避免熬夜、喝酒等刺激性活动,否则会诱发排斥反应;另外,缝线松了不及时复诊拆除,刺激新血管生长也会发生排斥反应。

好大夫在线:现在有很多需要角膜移植的患者都在为角膜来源而苦恼,我国在角膜储备上有什么举措?

李绍伟教授:这个是很大的问题,应该关注。大家都知道我们国家现在大约有2百万角膜病盲人需要角膜移植。但是我们一年顶多做5千例角膜移植手术,2百万例需要四百年做完,还不算每年新增加的病例数,所以情况非常严峻。

意识到这个问题,国家已经立法,并委托红十字会在做全国的角膜劝捐工作。但还是远远不够,好多眼库“有库无眼”是空的。另外大部分的资源在公立医院,但公立医院承担的责任重,病人多,没有时间和精力做捐献储备工作。

所以眼库的发展还需要社会广泛的宣传和捐助。现在一些民营医院、社会力量以及慈善基金也致力于这项工作。我们爱尔集团从06年开始在全国建了七家正规的眼库,其中一家经评定符合国际标准,并加入了国际眼库联合会。去年我们接受正规捐献的角膜数有576片,这在全国也是最多的。在得到国家政府的支持后,我相信会有越来越多的患者获益。

要到正规医院就诊

好大夫在线:实施角膜移植的医院需要什么资质?

李绍伟教授:国家有正规的标准,医院要具备手术室、病理科、眼库,要有有经验的医生。医生必须独立做过一百台以上的角膜移植手术。这是二类的手术标准,卫生部、卫生厅或卫生局会检查。

好大夫在线:我国国内有几家医院可以做飞秒激光移植?

李绍伟教授:我是国内第一个做飞秒激光角膜移植的医生,发的第一篇文章。现在已经有四到五家开始做了,我们都有比较密切的合作。

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周一、周四上午

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