治疗先心病又有微创新招

第1-4代封堵方法,越往后的方法创伤和风险越小,总体获益也越大。如果能做成超声下经皮封堵当然最好,创伤小,心脏不用停、费用又低。但对于每一个患者,没有最好的方法,只有最合适的方法。

本期访谈嘉宾: 潘湘斌 中国医学科学院阜外心血管病医院小儿心脏外科副主任医师

Part 1:先心病手术,越来越微创

访谈全文

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  好大夫在线:先心病又多了一种新的微创治疗方式——超声引导下经皮介入封堵术,这种手术跟以往的开胸手术、放射线引导下经皮介入封堵术、超声引导下经胸封堵术,有何不同?

  潘湘斌大夫:首先简单介绍一下先天性心脏病治疗模式的发展过程

  一、常规的开胸外科手术。上世纪50年代出现的常规外科手术,从正胸切开或者从侧面切开,插上管子做体外循环,让心脏先停下来,然后找到窟窿,把窟窿缝上,其缺点是要切开心脏、创伤比较大。

  二、放射下经皮介入封堵。从腿上穿一根管子到心脏里,然后释放封堵器,把窟窿堵起来,它比第一种方法具有明显优势,其创伤很小,整个过程中心脏可以跳动,不用停;其缺点在于因手术会用到放射线和造影剂,而造影剂对患者的肝、肾会有一定影响,放射线对于眼睛、骨髓、甲状腺、乳腺、生殖腺也有一些影响。

  三、食道超声下经胸介入封堵。这个方法主要在剑突开一个约拇指大小的开口,在食道超声引导下把封堵器从这个位置放进去。其最大的好处就是不需要使用放射线和造影剂,而是作食道超声来观察心脏,但缺点在于食道超声要从嘴插入食管,患者比较痛苦。

  四、超声下经胸介入封堵。管子照样从腿上送进去,伤口很小,但不用放射线、也不用造影剂,而是用经胸超声进行引导,也不需要用食道超声。

  经胸超声是平时大家在医院做的最普通的超声检查,在胸口放超声探头去看,它不开刀、不用放射线,也不需要气管插管,只要局部麻醉,而且患者本人是清醒的;若患者能够配合,在术中还可以清醒地沟通交流,真正实现了用最小的创伤给患者最大的获益。

  好大夫在线:超声引导下经皮介入封堵术与放射线引导下经皮介入封堵术,前者是超声,后者是放射线,只字之差,意义何在?

  潘湘斌大夫:两者有以下几个区别:

  区别一:是否有辐射。超声引导是不需要使用放射线、造影剂,不需要穿防护服,这既保护了医生,更是保护了患者;因为放射线引导下手术时,为防辐射,手术医生要穿十几公斤重的防辐射衣服(包括帽子、眼镜及衣服),但患者是没有办法这样防护的,而射线本身是有一定危害;同时,造影剂打到人体之后,需要通过肝脏和肾脏代谢,主要是肾脏排泄,如果病人肝功能或者肾功能异常,也会有影响。另外,因为造影剂价格比较贵,若用超声引导,省去了造影,总体费用也会降低。

  区别二:超声引导不会有造影可能引起的过敏反应。由于超声引导完全不需要使用造影剂,肯定不会有使用造影剂的过敏风险。

  区别三:若有需要,能及时改成常规的外科手术,也是最重要的区别。超声引导的经皮介入技术是在外科手术室,意味若封堵不上(比如缺损很大,封堵器到了窟窿处才发现影响到二尖瓣、室间隔的运动或者影响了心率),此时可以直接把封堵器收回来,马上改做常规的外科手术,此时患者不需要来回转运,所以,只进一次手术室就能把病治好,只是方法可能会根据需要而及时调整。

  我经常跟患者家属开玩笑,手术之前家属很紧张,“这次进手术室肯定把病给患儿治了,就像你去买彩票一样,五百万肯定中了,只是我们试试能不能中一千万,如果能做成经皮封堵当然最好,创伤小,心脏不用停、费用又低。

  好大夫在线:与超声引导下经胸封堵术相比,同样也在超声引导下,经皮介入封堵跟经胸封堵又有何不同?

  潘湘斌大夫:两者的区别主要有以下三点:

  第一、伤口隐秘程度不同。经胸封堵是第三代的方法,经皮封堵可谓第四代的方法,但经皮封堵最明显的优势在于伤口非常隐蔽,因为经胸封堵都会在胸上留下疤痕,而从腿上经皮介入,创伤非常小,关键是胸口没有疤痕。

  第二、伤口的直径大小不同。经皮封堵的伤口是五毫米,经胸封堵一般是在两厘米,虽然伤口也很小,但经皮封堵伤口更小。

  第三、是否伤及肌肉或骨头。经胸封堵会损伤肌肉或者骨头,但经皮封堵从血管进入心脏,完全不会伤及肌肉或者骨头。

  但经胸封堵也有其优势,比如,若小孩体重为5-8公斤,因其腿的血管比较细,做经皮封堵可能会把血管弄坏,这样风险反而更高,所以,此时经胸封堵反而是小孩最合适的方法。不同的方法适合不同的人群,需要根据患者的情况进行选择。

  好大夫在线:超声引导下经皮介入封堵术属于新技术,那么,是否意味着最新的手术就是最好的呢?各手术方式之间是什么关系?

  潘湘斌大夫:总得来讲,第1~4代封堵方法,越往后的方法创伤和风险越小,总体获益也越大;但对于每一个患者,没有最好的方法,只有最合适的方法,根据不同的患者选择不同的方法。

  假如孩子年龄较大,体重十公斤左右,缺损的位置大小均合适,那么,选择经皮封堵的创伤和风险都是最小的。但如果孩子年龄很小,5-6公斤,此时更适合选择经胸封堵,是最安全的。

  好大夫在线:哪些患者适合做超声引导下经皮介入封堵术?

  潘湘斌大夫:是否适合超声引导下经皮介入封堵术,主要考虑一下两点。

  第一、超声检查判断缺损的位置、大小、形状。由专业超声大夫判别是否适合做经皮封堵。阜外医院有固定的超声科团队,主任亲自给患儿进行术前超声评估,同时科室专家也协助测量,一起决定患儿是否适合做经皮封堵。

  第二、所有的术前检查都只是一个评估,最后仍是在封堵器放进去之后才能最终确定封堵器是否真的适合。比如你穿40码的鞋,但不是所有40码的鞋都能穿,一定要穿上脚才确定是否适合。在外科手术室做超声引导下经皮介入封堵术最大的好处在于:假如封堵器不合适,比如有可能压着二尖瓣、心率出现变化等情况时,就可以把封堵器收回来,立即改成常规的外科手术进行封堵。

  好大夫在线:超声引导下经皮封堵术出现“堵不上”的几率大吗?手术之前能否就评估出“堵不上”的几率大小?

  潘湘斌大夫:跟放射线引导下相比,超声引导下看到的心脏是动态的,能够直接看到封堵器对瓣膜、心脏跳动的影响,这样医生看得更直观,所以,超声引导下的安全性和成功率都比常规的放射下引导的好很多。

  好大夫在线:据了解,超声引导下经皮封堵术的风险之一是可能出现三度房室传导阻滞,什么情况下容易出现?

  潘湘斌大夫:所有放封堵器的术式都会有引起房室传导阻滞的风险,但概率是很低的。在阜外医院心脏外科,目前只遇到一例二度房室传导阻滞,还不是三度,但患儿给予一段时间的药物治疗以后,就自行恢复了。

  总体来讲,超声引导下经皮封堵术三度房室传导阻滞的发生概率是很低,若真的发生了,也可以进行常规外科手术把封堵器取出来即可。

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