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小肝癌患者有严重肝硬化,不能手术怎么办?

简介:擅长原发性肝癌的外科治疗,尤其是各种肝脏微创外科手术,包括腹腔镜下肝脏肿瘤的微创切除、腹腔镜下肝癌射频消融等。在合并肝硬化肝癌患者的手术评估、个体化治疗、以及肝硬化门脉高压外科治疗方面积累了大量的临床经验。

1 小肝癌患者有严重肝硬化,为什么不能手术?

肝癌怎么治?

目前肝癌的治疗方式包括手术切除、肝移植、局部消融、介入栓塞、放化疗等等,肝癌治疗的多样性恰恰说明了其复杂性。临床中,医生通常会根据患者的病史,肿瘤的大小、位置,肝硬化的程度、门静脉高压的程度等各个方面,为患者制定最合理的个体化治疗方案。

我国大部分肝癌都是在肝炎肝硬化的基础上发展而来的,所以肝癌患者往往合并有不同程度的肝硬化。随着定期随访和早期诊断水平的提高,越来越多的肝硬化患者能及时到医院复查,所以一旦进展为肝癌,往往能在肿瘤较小的时候发现。这部分患者如何治疗,很大程度上取决于其合并肝硬化的严重程度。

如果患者的肝硬化程度比较轻、甚至没有肝硬化,治疗时选择的余地就比较大,一般首选手术切除,进行根治性治疗。而如果肝硬化程度比较严重,就很可能不能耐受手术,患者能选择的治疗方法就比较有限,需要根据病情制定个体化的治疗方案。

什么样的肝硬化属于严重肝硬化?

我们今天所讲的“严重肝硬化”,指的是肝硬化程度达到无法耐受手术切除的情况。要知道患者是不是严重肝硬化,一般要综合患者的病史、肝脏影像学检查结果、门脉高压的程度、以及通用的Child评分4个方面来判断。典型的严重肝硬化患者往往有这几种情况:

1)有多年的肝炎、肝硬化病史;

2)有过少量或中等量腹水,或合并有脾肿大、脾功能亢进、白细胞和血小板水平偏低,或合并食管胃底静脉曲张,甚至发生过上消化道出血;

3)在CT或MRI上可以看到肝脏萎缩、变形,有散在的硬化结节等;

4)肝功能检查结果提示有低蛋白、轻度黄疸、凝血功能异常等情况。

值得注意的是,有相当一部分患者,虽然化验所查得的肝功能水平接近正常,但肝脏储备功能已经很差了,实际上也属于严重肝硬化的情况。这是由于肝脏有很强大的代偿功能,即使肝硬化已经很明显,剩余的正常细胞仍然能支撑肝脏的运作,表现出接近正常的水平。就像两个人走路,走得都非常稳当,有人摔倒了就爬不起来,有人爬起来照样箭步如飞,这就是储备功能不一样的表现。严重肝硬化患者对应的就是这部分摔倒了爬不起来的人,他们很难耐受传统的开腹切除手术,所以,不能单纯地靠某一项化验结果判断肝硬化程度,一定要由医生综合评估患者的肝脏储备功能。

有严重肝硬化的小肝癌患者,为什么不能手术?

对于这类患者,肝癌是发现得早,肿瘤并不大,也没有远处转移,为什么不能手术切除呢?实际上,在我国,肝癌的总体手术切除率不到20%。在剩余的不能手术切除的患者中,一部分是因为肿瘤发现得晚,失去了手术切除的机会,另外很大一部分患者,则是因为有明显的肝硬化,无法耐受手术切除。

这是因为手术切除会带来一定的创伤,主要包括几个方面:首先切除肿瘤时,会将一部分正常功能的肝脏组织一并切除;其次患者要承受长时间麻醉、术中肝门阻断的过程,还可能要面临术中出血和术后感染的风险。如果肝硬化严重,肝脏储备功能不好,手术切除的风险会比较大,即使安全渡过手术这一关,这部分患者术后往往恢复慢、住院时间长,肿瘤再发率也比较高。严重情况下,还可能会发生肝功能不全,甚至进展为肝功能衰竭。

其实,这类患者如果想获得根治,最适合的治疗方法应该是肝移植,可以解决肝硬化和肝癌这两个问题。但是由于目前肝移植的供体比较紧张,医疗费用也比较高昂,真正能接受移植的患者很少。

总之,从安全性和长期疗效的角度,我们不推荐这部分患者接受传统的手术切除。

这类患者,能先治肝硬化再治肝癌吗?

患者的肝硬化是疾病长期发展的结果,目前还没有有效的药物,能根本上逆转肝硬化、提高肝脏的储备功能。因此,一旦发现肝癌,最好积极治疗肿瘤。如果同时合并有门脉高压,有严重的食管胃底静脉曲张和上消化道出血风险的,应该一并治疗。

这类患者,能选择什么方式治疗肝癌?

由于患者有严重的肝硬化,既不能进行传统的手术切除,很多患者也没有能力接受肝移植,所以可选择的治疗方法很少。目前早期肝癌的根治性治疗手段,除了手术切除,就是局部消融,开展最广泛的是射频消融。

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