肝癌治法多 关键要联合

早期肝癌是一个局部性病变,不管肿瘤多大,像有些肿瘤很大,但是局部的,能把它切掉,就有长期生存的可能;小肝癌既可以做手术治疗,也可以用局部消融治疗来根治。——陈敏山

本期访谈嘉宾: 陈敏山中山大学肿瘤医院肝胆科主任医师、教授

有肝炎病史者,半年须查一次肝脏

访谈全文

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好大夫在线:目前我国肝癌的发病情况如何?体检的逐步普及有否让肝癌更早地被发现?

陈敏山大夫:在全球来说,肝癌发病率在恶性肿瘤里排第六位,但它的死亡排名是第三位。而中国的发病例数和死亡数都占了全世界的53%,也就是说,我们中国肝癌病人无论是发病和死亡数都超过全世界的一半以上,这两个数字是世界卫生组织癌症研究中心发布的。

在中国,肝癌在恶性肿瘤里,发病率排第三,仅次于肺癌和胃癌,但死亡例数排第二,仅次于肺癌。在2008年卫生部组织的全国第三次死因回顾调查抽样报告发现,肝癌死亡率有上升趋势,肝癌死亡率在城市里面仅次于肺癌排第二,但在农村高于肺癌,排第一位。在年龄方面,男性45—64岁这个年龄组以及女性45—64岁年龄组里,肝癌位列死亡原因的第一,这个年龄组都是中青年。

在我国,80%以上的肝癌是晚期才发现的,但在日本,80%是早期的。早期肝癌治疗以后的五年生存率可以达到50%,如果在我们医院治疗,费用大概五万块钱(如果适合做射频的话,可能还不用五万元,两万就搞定了),但如果是晚期肝癌,五年生存率只有5%,而且他的治疗费用一般不少于20万,结果是效果差、费用高。

为什么日本能够发现这么多的早期肝癌?第一,国家负责所有高危人群体检的费用,而且国民的健康意识高,也遵守规则去体检,这是很重要的。我们都在呼吁,乙肝携带者要定期复查,但没有多少人听,大家都不遵守规则。而在日本,比如说,国家规定假如你有乙肝大小三阳,就要半年做一次体检或者一年做一次体检,什么时候轮到你了,你那一天可以不用干活儿就去体检,所以保证全部人都会去体检。但在中国,有20%的乙肝携带者能遵从医生的嘱咐去定期体检就很不错了。

所以,我们也应该规定有肝炎病史(曾经有乙肝感染、丙肝感染)或者有肝硬化的人,每六个月必须做一次肝脏检查(包括作肝脏超声及抽血查甲胎蛋白AFP),因为HBV感染者在40岁以上得肝癌的几率比正常人要高两百倍。

好大夫在线:目前肝癌治疗的总体效果如何?治疗肝癌的方法有哪些?

陈敏山大夫:目前肝癌的治疗效果已经有了很大进步,方法也多了很多,比如我们明显感觉到能接受肝癌根治性治疗的病人越来越多,而在以前,很多一来就是晚期、没得治或者说不能手术切除。即便对于一些中晚期的肝癌,我们的治疗方法也多了很多,效果也有提升。

目前肝癌的治疗方法可分四大块,第一就是外科手术(包括肝切除术和肝移植术),第是血管介入,也就是TACE,第三是局部消融治疗(包括射频、微波、冷冻、无水酒精注射等等),还有就是放化疗和分子靶向治疗、生物治疗等。

好大夫在线:这些治疗方法之间是首选与次选的关系吗?

陈敏山大夫:不完全是。我有一个治疗原则,早期肝癌是一个局部性病变,不管这个肿瘤多大,像有些肿瘤很大,但它还是局部的,能把它切掉,就有长期生存的可能。小肝癌则既可以做手术治疗,也可以用局部消融治疗来根治。但中晚期的肝癌,比如说局部的晚期肝癌,切不了,只能做介入,或者复杂一点的可能还要全身性药物治疗,比如靶向药物之类。要根据肿瘤的情况综合选择不同的手段来治疗。

好大夫在线:治疗肝癌的方法很多,但给人感觉也有点乱,比如同一个肝癌病人,可能有的医生建议手术,有的则建议做消融,有的又建议做介入,为什么会这样?三种方法都可以作为首选吗?选择上有何讲究?

陈敏山大夫:的确有这样的问题存在。所以,我现在正在推广多学科联合治疗,而不要单一的治疗。其实,有时候在肝癌的学术会议上,大家讨论一个肝癌怎么治,也会出现开刀、做消融等等的不同意见,就是因为各自的方法都可能达到差不多的效果,所以比较混乱。病人自然也会觉得乱了,可能他先去了外科,医生就安排手术了,如果先去的介入科,可能医生推荐做介入,先看的医生做消融比较多,可能他给的建议就是做消融。

这并不是说各种手段都是首选的方法之一,只不过是它们都对肝癌有效,疗效差别都不大,但各有优劣。不同时候可能选择不同的手段。比如说,一个3cm大小的肝癌,国际公认的能够根治的方法是三种——移植、开刀切除、射频消融。

三种方法都是可以的,但有时候,我会建议这个病人直接做肝移植,建议那个病人开刀,又会建议另外一个病人做消融或介入。为什么会这样,就是因为每个病人都完全不一样。比如说,3cm的肝癌但肝硬化很重,已经是失代偿期,那就要做肝移植;而如果这个3cm的肿瘤靠近肝表面,这种情况开刀就更好,做射频效果不一定好;但如果这个3cm的肿瘤位于肝中央,开刀的话就要把肝挖一个大坑才能把肿瘤掏出来,这种情况下可能做射频的优势就更多;还有些边界不是很清,超声又看不清楚,怀疑有多个小肿瘤,或者周边有一两个子瘤的,手术后复发可能性大,消融也可能切不干净,又没到需要移植这一步,就可能先做一个介入治疗,看一看情况再慢慢一步步往下走,当然,这里的介入不是最终的治疗方法,介入以后大多数需要补充其它方法加强疗效。

在我国,大部分病人在确诊时已是中晚期,往往失去手术机会。据统计,确诊时仅约15%的病人适合手术,而中晚期肝癌病人在手术切除后其复发转移率将更高,这可能与术前已存在微小转移灶或肿瘤的多中心发生有关。一旦肿瘤复发,受残肝体积的影响再次切除机会较低,只能采取局部非手术手段和系统治疗等方法控制肿瘤进展,以延长病人的生存期。

好大夫在线:关于手术治疗也有一种现象,比如说,在门脉已经发现一些癌栓的肝癌或者肝内病灶稍多的肝癌,有的大夫说不能手术切除,认为切了也没多大效果,但有的大夫认为可以尝试手术,究竟是否还适合手术,该怎么判断?

陈敏山大夫:关于中晚期肝癌,有些是可以做手术的,但如果门脉有了癌栓,切了以后复发率很高,所以做还是不做,医生内部都有争议。我们做过统计,发现做与不做手术,结局都差不多。在这方面,现在学术界没有一个定论,所以很多时候就是医生个人的倾向。

实际上,肝癌的治疗里面很多东西还没有定论,就如小于3cm的肝癌做射频、开刀、甚至肝移植都可以。如果就总体疗效而言,移植是最好的,开刀排第二,射频排第三,但这三者的差距很小,生存率的差距也很小,而代价就不一样了,肝移植要花60多万,肝切除已经是一个常规安全的手术,经过多年的经验和改进,手术创伤大大减小了,射频就更简单了,一般半个小时就做完(今天做完,第二天就出院,两万块钱就能搞定)。

好大夫在线:现在很多肿瘤提及综合治疗,对于肝癌而言,什么叫综合治疗?

陈敏山大夫:经过近年的临床总结发现,即使是疗效最好、根治性治疗标准的手术切除,已经不能进一步提高肝癌的生存率,单一手术切除在提高肝癌临床疗效方面到达了瓶颈阶段,而且也面临着难以降低的术后高复发率。所以,多个学科治疗手段的联合是势在必行的。临床实践也证明,肝癌需要多种方法联合治疗才能推动临床治疗效果的提高,延长病人的生存时间。

综合治疗就是要根据每个病人不同的情况采取不同的方法,比如有些病人先开刀,但有些病人可能先做介入,为什么会这样,这就是多学科讨论的结果,也是多学科综合治疗的优势所在。

我目前倡导的肝癌MDT多学科团队,包括肝胆外科、移植、放射介入、局部消融、肿瘤放疗、肿瘤内科、肝内科(消化内科、感染科)、影像诊断、肿瘤病理、护理等专业医务工作者。团队每周进行一次多学科会诊讨论,每1~3个月组织一次疑难病例讨论。

好大夫在线:多学科联合治疗主要是针对早期肝癌还是晚期肝癌?

陈敏山大夫:对于不同临床分期的肝癌,临床治疗策略及联合治疗策略有所不同。比如:

1、对于早期的肝癌,如对BCLC-A期,或者肝内单个病灶、无癌栓及远处转移、肝功能CHILD A级的肝癌,其治疗目的在于迅速有效地祛除或完全杀灭局部肿瘤细胞,达到肿瘤根治性治疗标准,这是肝癌综合治疗中的最关键步骤。肝癌外科切除是最早应用,远期疗效最好的,亦是肝癌根治性治疗的标准,应该优先采用。

近年,各类肿瘤局部消融治疗和新型的放射治疗方法能够对早期小肝癌进行完全灭活,效果接近外科手术治疗。但是手术切除或局部消融对肿瘤周边潜在的浸润及微小转移灶往往难以奏效,因此联合治疗策略则更多地把着眼点放在肝脏原位肿瘤治疗之后,预防局部转移扩散,也就是说,主要是针对肝癌周边可能潜在的浸润及转移灶进行治疗。在这种情况下,包括手术切除和局部消融等局部治疗手段常常与介入相结合,以期达到局部与全肝治疗相结合的联合治疗目的,目前在临床应用较多或经循证医学证实的联合治疗方法有:射频联合瘤内无水酒精注射术、手术切除后的介入辅助治疗、射频联合介入等。

2、对于中期的肝癌,如BCLC-B期的肝癌,此时肿瘤仍然局限于区域内,也就是局限于肝内,尚没有出现远处转移,属于局部晚期。其治疗目的在于力争有效地祛除或杀灭局部肿瘤细胞,控制肿瘤细胞的生长和转移,达到延长生存期,保证生存质量的目的。联合治疗策略既要有效地祛除或杀灭肝内的肿瘤细胞,同时亦需注意治疗后肝内复发和肿瘤远处转移。这部分肝癌病人最需要接受多种治疗方法的联合治疗,治疗方式上不但要求达到肿瘤的局部控制,还必须联合全肝和全身的有效治疗手段。

然而,这部分肝癌病情最为复杂,疗效较差,治疗方法众多,所以争议也最多。目前在临床应用较多或经循证医学证实的联合治疗方法有:术前介入、介入联合消融治疗、术后介入、介入治疗联合放疗、姑息切除后联合索拉非尼、介入治疗联合索拉非尼等。

3、对于晚期肝癌,指已经血管侵犯或肝外远处转移的肝癌(BCLC-B期),其治疗目的仍然是力争有效地祛除或杀灭肝内和转移的局部肿瘤,控制肿瘤细胞的生长和转移,达到延长生存期,保证生存质量的目的。对于晚期肝癌病人,全身性药物是必不可少的,联合治疗策略应该在有效地祛除或局部杀灭肝内和转移肿瘤细胞的同时,联合有效的全身性药物治疗。目前在临床应用较多或经循证医学证实的联合治疗方法有:姑息切除后联合索拉非尼、介入治疗联合索拉非尼等。

好大夫在线:早期肝癌经综合治疗有望治愈吗?

陈敏山大夫:说根治可能更合适,但这不意味着日后不复发。目前手术切除仍然是肝细胞癌最主要的根治性治疗手段,行根治性肝切除术后5年生存率可达到50%~70%。但由于肝癌恶性程度高,早期易出现肝内转移,术后复发率高,超过70%;即使是单个直径≤5 cm的小肝癌根治性切除术后5年复发率也可达43.5%。目前国际上仍没有一个公认有效的预防肝癌术后复发的治疗方法。

好大夫在线:放化疗对晚期肝癌作用有多大?能延长生命多久?

陈敏山大夫:目前来说,晚期肝癌如果不接受治疗,存活时间基本上是3-6个月。不少肝癌病人就诊时已经很严重,出现黄疸、腹水、门静脉癌栓等等,此时无论是介入治疗还是靶向药物治疗都难以起效,根本没有办法延长生存时间。一般来说,这种情况我们都建议不要进行抗肿瘤治疗,仅进行对症治疗,尽可能减轻病人的痛苦。放化疗对晚期肝癌作用很有限,不是肝癌治疗的常用方法,放射治疗大多数用于介入或者射频治疗后的补充治疗;至于化疗现在还没有一个世界公认的有效方案,肿瘤医院的医生对化疗都非常熟悉,但却很少给肝癌病人作化疗,倒是其它医院的医生用得较多。

晚期肝癌是非常难治疗的,效果亦不太好,早期肝癌不仅治疗效果好,治疗费用也少些。为什么我一再强调及提醒有肝炎病史的人,一定要半年体检一次,就是这个原因。

专家出诊时间:周二上午

患者感谢信

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