胃食管反流病 可以腹腔镜手术治疗

  绝大多数胃食管反流性疾病的患者,可以通过药物治疗控制症状。但有一部分患者开始服药时效果不错,但后来反流越来越重,甚至出现了呼吸系统并发症,即使药物用到最大剂量仍然不能控制好症状,这部分患者不建议再等了,应该选择手术。 ——杨慧琪

本期访谈嘉宾: 杨慧琪 北京和睦家医院 外科

绝大多数患者用药能控制住症状

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胃食管反流病不能只靠“养”

好大夫在线:很多人觉得,胃食管反流病也是个胃病,是不是养一养就能好?

杨慧琪大夫:很多朋友把胃病和胃食管反流性疾病相混淆,其实胃病是发生在胃腔里面的各种病变,比如胃炎、胃溃疡等。因为胃食管反流性疾病也经常表现为烧心等症状,所以很多人觉得这还是胃里的病,饮食调整一下,少吃一点,休息休息,是不是就会好?

实际上胃食管反流性疾病的根本原因在食道。正常人食道下端有一段括约肌,可以防止胃里的内容物反流到食道,但是有的人因为各种原因食道下端的括约肌变松驰了,这是胃食管反流性疾病的根本病因。当这段肌肉变松驰以后,患者平躺或俯卧时胃里的内容物就会反流到食道。因为胃的内容物主要是酸性的,而食道里原本是碱性环境,大量的酸性内容物反流到食道后会刺激食道黏膜,久而久之就形成了反流性食道炎,患者会表现为烧心、嗳气,还有一部分患者会出现胸疼。如果食道黏膜被酸反复刺激,还可能发生巴雷特食管(正常食管是鳞状上皮,如果变成柱状上皮,就叫巴雷特食管),这是食道癌的癌前病变。总之,胃食管反流的病因是食道括约肌松驰,单纯养是养不好的,需要进行药物治疗和手术干预。

绝大多数患者用药能控制住症状

好大夫在线:老百姓看病都希望能吃药就不手术,那么胃食管反流性疾病是不是吃药就能治好?

杨慧琪大夫:外科医生也希望患者能不做手术的还是不手术,只有到出现手术指征的时候才手术。胃食管反流性疾病的系统性治疗已经非常规范了,绝大多数患者确诊后,都会先由消化内科医生进行药物治疗。使用的药物主要有几类:最主要的是抑酸药,胃内酸性物质少了,即使反流也不会刺激食道黏膜,不容易导致进一步的病变;另一种常用的口服药是胃动力药,让胃蠕动快一点,胃内压力小一点,也会减少反流。绝大多数患者通过药物治疗后病情都可以得到控制。所以我们在手术之前也会要求患者至少有八周的药物系统治疗。

好大夫在线:通俗一点说,吃药的目是让胃酸变少,但并没有把胃和食道的“接口不良”问题解决掉。

杨慧琪大夫:是的,抑酸药并不控制反流,还没有药物可以有效提高食道下端括约肌的压力。

好大夫在线:什么情况下就不能只靠药物,而需要手术治疗了?

杨慧琪大夫:这主要看药物治疗的效果怎么样。绝大多数患者药物治疗后症状消失,就可以减少药物剂量甚至停药了。这包括轻度反流的患者,服药八周后症状基本消失,可以停药,当然这种患者是少数;还有一部分患者用药八周后症状虽然消失了,但还不能停药,长期依赖药物控制症状。这类患者需要定期复查胃镜,如果没有发生巴雷特食管,就可以继续药物控制。

但是,有一部分患者开始服药时效果不错,但后来反流越来越重,甚至出现了呼吸系统并发症,即使药物用到最大剂量仍然不能控制好症状,这部分患者不建议再等了,应该选择手术。

好大夫在线:具体的手术指征包括哪些?

杨慧琪大夫:手术指征分几类,第一类是中重度的胃食管反流。中重度的评定标准,主要是胃镜诊断发现食道下端黏膜充血、水肿,并伴有溃疡或者黏膜的改变。这类患者不建议继续服药,因为即使大量服用抑酸药,食道黏膜的中重度改变依然不能治愈。第二类,虽然患者的反流性食道炎不是特别重,但是胃镜下发现巴雷特食管,有发生食道癌的风险,建议也不要再等了,这也是一个手术指症;另外30%~40%的胃食管反流性疾病患者同时合并食道裂孔疝,出现这种情况建议尽早手术,药物对食道裂孔疝所导致的胃食管反流,治疗效果是非常不好的。

好大夫在线:过去胃食管反流性疾病主要是中老年人易得,现在越来越多的年轻人也开始出现这种疾病。对于年轻人来说,在治疗方案的选择上有什么不同?

杨慧琪大夫:胃食管反流性疾病年轻化的原因,是中国人的生活方式越来越西方化。我在澳洲工作的时候,发现他们国家的胃食管反流性疾病发病率远远超过中国,而且是年轻人很早发病,原因一个是肥胖,另外一个是吸烟饮酒。

年轻人是否手术也是按照以上的诊断标准。但有的年轻人为了提高生活质量,不想每天都吃药,也为了避免年龄大了以后手术风险更大,可以早期手术治疗。

年轻患者如何选择手术时机

好大夫在线:如患者还是希望等到四五十岁症状严重了再手术,那到时候的手术效果会跟年轻时手术的效果一样吗?

杨慧琪大夫:首先我想谈一下长期服药。虽然长期服药控制了症状以后,可以减轻对食道黏膜的损害,但长期服用抑酸剂,不产生胃酸,一方面影响消化功能,另一方面也会有一定的副作用,比如肝肾功能损害,还有一部分病人会出现白细胞减低。当然,单纯从手术效果来说,一个患者在30岁还是50岁接受抗反流手术,差别并不大,但是从身体对手术的承受能力来考虑,肯定是年轻的患者心肺承受能力更强,术后下床活动更早,恢复更快。

好大夫在线:对于预防巴雷特食管,手术和药物哪个效果更好?

杨慧琪大夫:手术胜于药物。药物治疗是抑酸但不抑制反流,食道下端的黏膜还在受到胃内容物的刺激,只不过刺激性减少;手术可以完全控制反流。澳洲曾经有过一个五年的临床试验,结果发现术前有巴雷特食管的病人,做了腹腔镜胃底折叠手术以后,绝大多数病人的巴雷特食管不再进展了,有一部分患者的巴雷特食管还痊愈了。这是手术相对药物治疗的优势。

好大夫在线:医生怎么判断患者该手术了?

杨慧琪大夫:和睦家医院是普外科和消化内科紧密合作。病人首诊去消化内科,胃镜检查食道下端是否有黏膜改变,以及轻重度,来对患者做出诊断和病情的分级。

然后由消化内科医生对患者进行八周的药物治疗。有些患者已经服药五六年了,就不需要进行这一步了。

接下来需要做上消化道造影,就是老百姓经常说的喝钡餐,然后在放射线下透视。这项检查不仅能看出食道有没有狭窄,有没有食道裂孔疝,还可以看出食道动力好不好。如果食道蠕动好,钡剂可以顺利到达胃里,胃再把钡剂排下去。胃镜只能静止地看,造影可以动态地看,二者需要结合起来。

最后,诊断的金标准是食道下端的24小时测酸和测压。这个检查在门诊就可以进行,不需要住院,患者也不痛苦。把一个直径大约两毫米的塑料软管经鼻咽送到食道,软管顶端有个探头可以喷水,根据喷出的水从食道壁上反射回来的压力,来测定食道下端括约肌的压力。

这个仪器需要携带24小时,患者可以戴着回家,吃饭、活动、上班、睡觉都不受影响。如果患者感觉有反流,就按一下仪器上的键。第二天回到医院把仪器摘除,然后医生会利用软件对记录下的信息进行分析,统计患者24小时内有多少次反酸,这些反酸和什么因素相关,并得出反酸的评分。如果评分大于14为超出正常值,大于50是中度反流,大于100是重度反流。

这四个步骤是标准治疗方案中非常必要的。经过这样系统的评估,最终确认患者是否有手术指症。

好大夫在线:哪些患者不适合手术?

杨慧琪大夫:如果消化道存在其他异常,如食道狭窄,是不能做手术的。另外有些患者的食道蠕动功能不好,做抗返流手术后的效果也会不好。

对于食道动力不足的患者,随着腹腔镜手术的进一步发展,可以适当选择不同的手术方法,比如腹腔镜部分胃底折叠术,这样既能有效控制反流,又不会因为抗反流活瓣太紧而影响食道动力,导致患者吃不下东西。

好大夫在线:手术是怎么治疗胃食管反流性疾病的?

杨慧琪大夫:胃食管反流性疾病的发病原因是食道下端的肌肉薄弱,手术是把胃的一部分围绕食道下端做一个折叠,把食道和胃的连接处从外面再包裹一圈,形成一个抗反流活瓣,从而增加食道下段压力,达到抗反流的效果。手术不会切除身体上的任何部位,只不过用自体组织做了一个重建。

好大夫在线:除了腹腔镜胃底折叠手术外,治疗胃食管反流性疾病,还有其它的手术方式吗?

杨慧琪大夫:现在腹腔镜胃底折叠术被全球公认为是治疗胃食管反流性疾病的金标准,只是根据患者情况,可以选择完全胃底折叠术,或部分胃底折叠术。

对于食道裂孔合并有胃食管反流性疾病的患者,同时还要做食道裂孔修补术。

传统的开胸开腹手术,由于风险大,目前已经不用了。这种手术需要从脐部到上腹部切开20~30公分,出血量大约二三百毫升,手术风险非常大,而且术后伤口非常疼,至少要卧床两三天。所以以前很多患者对手术望而却步,即使反流症状已经很严重了,不到万不得已也不会接受手术。

腹腔镜胃底折叠术一般采用全球公认的五孔法,脐上打一个一厘米的小孔,上腹部打两个,两侧腹部打一个五毫米、一个一厘米的小孔。患者平均的出血量在五到十毫升,术后身体恢复相对要快。

但有些老百姓会怀疑,用腹腔镜做手术能操作好吗,在胃里的操作跟开刀一样吗?实际上传统的开胸开腹手术虽然切口大,但需要治疗的胃与食管连接部,从胸部切口也看不清,从腹部切口也看不清,完全靠手的触觉。相反,腹腔镜手术是从脐部进镜,可以直接看到胃与食管的连接部,而且在镜下放大六到八倍,让医生在更精确的视野下操作。

腹腔镜到达手术部位后,操作方式就跟开腹没有差别了,都是进行胃底折叠。

好大夫在线:腹腔镜胃底折叠术治疗后,可以达到什么效果?是否容易复发?

杨慧琪大夫:手术后患者反流症状完全消失,不需要再继续服药。我之前工作的澳洲弗林斯大学做过一个临床实验,结果证实如果是非常有经验的医生做的手术,十年之后的复发率不超过5%。

但术后患者必须注意调整生活方式,否则即使手术成功也会容易复发。和睦家医院要求患者术后1个月内每周要回医院随访,医生会对患者进行饮食和生活方式上的系统指导,避免术后复发。

首先要让患者逐渐恢复到正常饮食。有的患者会比较急,做完胃底折叠术马上就想吃正常的饮食,这是绝对错误的。因为胃底刚做完手术,组织需要一段时间才能长好,这时吃正常饮食就容易出现恶心呕吐,继而导致腹压增高,从而增加术后的复发率。

另外,还有生活方式上的指导,比如晚餐进食时间要在7点之前;吃完饭后不要马上平躺,否则会把胃与食道连接部位刚建立的活瓣,暴露在高压状态下。

第三,要减少刺激性食物的摄入,比如吸烟、大量的咖啡因都会使食道下端括约肌减弱。

最后,要注意控制体重,向心性肥胖也会导致腹压增高,引起复发。

好大夫在线:所以即便手术成功,但是生活方式不注意,复发的可能性还是很大的?

杨慧琪大夫:这个手术的有效率在90%以上,而强调饮食和生活方式的改变,是想把余下的10%也消灭掉。

好大夫在线:这个手术有什么风险和并发症?

杨慧琪大夫:腹腔镜手术,有的人叫它打眼手术,国外叫钥匙孔手术,代表它是微创的,风险相对较低。很多老百姓听说过腹腔镜胆囊手术、腹腔镜阑尾手术,其实腹腔镜胃底折叠术跟这些手术的风险是类似的,只是难度稍微高一些。

为了让患者平安渡过围手术期,术前我们要评估患者的心肺功能是否能够耐受手术及麻醉。此外,还要明确患者是否合并有巨大食道裂孔疝,既往是否有腹部手术史,来确定手术难度及时间,必要时由两位有经验的腹腔镜外科医生合作,共同完成手术,以降低风险。

好大夫在线:患者在术前和术后有没有需要特别注意的地方?

杨慧琪大夫:胃底折叠手术的术前准备和其它手术没有太大差异:手术前禁食、禁水,休息好来迎接手术。一般术后需要住院一到两天,术后第一天开始让患者少量喝水,并鼓励患者下床活动。出院前需要做一个上消化道造影,也就是钡餐,确认患者没有反流了。

术后一周之内绝大多数患者会有一点腹胀,这是胃底折叠术后早期的正常反应。因为原来食道下端的括约肌长期处在松驰的状态下,现在收紧到正常状态,会需要一点时间去适应。我通常术后查房的时候会问病人喝水后有没有觉得有点胀?最理想的状态就是病人告诉我:感觉有点胀,还有一点点恶心。这说明抗反流活瓣很有效果,术后腹胀通过饮食指导会很快好转、消失,必要的时候可以少量服用胃动力药。

术后早期会有一点切口疼痛,一般三天到五天完全消失。此外,做完腹腔镜手术后,绝大多数病人会肩膀疼,这是因为腹腔镜手术需要制造人工气腹,而充入腹腔的二氧化碳气体会刺激膈下,导致放射性疼痛。一般三到五天消失。其他没有什么明显的不适。

好大夫在线:手术一般需要多长时间,住院多长时间?需要的费用是多少?

杨慧琪大夫:以往传统的开胸开腹手术需要三个小时,因为切口打开和缝合的时间很长。腹腔镜手术的时间在一个半小时到两个小时左右,视患者的具体情况有所不同。和睦家医院的患者一般术后第二天出院,总计住院两个晚上。单纯的手术费用是三万到五万,术后90天之内免费随访。

出诊时间:周二下午、周三周四周五上午

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出品:好大夫在线 | 采写:霍小飞 | 视频:许诗琳 | 制作:霍小飞 | 设计:于佳颖 |

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