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李朝辉副主任医师

北京301医院 眼科

主要从事眼显微外科。主攻各类复杂眼前段手术:如白内障超声乳化、青光眼、眼前段外伤的结构重建、青光眼白内障联合手术、各种原因造成的晶体脱位手术等。已做各类白内障手术3万余例。

  • 01

    白内障合并青光眼要警惕哪些症状?

  • 02

    白内障和青光眼共存,先治谁?

  • 03

    白内障合并青光眼,手术时机如何选?

  • 04

    白内障合并青光眼,手术怎么做?

  • 05

    白内障合并青光眼,手术后要警惕哪些症状?

  • 06

    青白联合手术后的护理&就诊指南

1白内障合并青光眼要警惕哪些症状?

大家好,我是来自解放军总医院(北京301医院)眼科的李朝辉大夫,是眼科的行政主任。擅长方向是白内障和青光眼的诊治,完成相关手术约3~4万例,积累了一定的经验。在工作中经常遇到一些白内障合并青光眼的患者,今天就和大家聊一聊,同时得了白内障和青光眼会有哪些症状表现,又该如何治疗。

●白内障为何会引发青光眼?

白内障到了一定程度就容易诱发青光眼,特别是闭角型青光眼。这是因为随着白内障的进展,患者的晶状体会逐渐增厚,加上亚洲人眼球前段结构比较拥挤,会使房角逐渐变窄甚至关闭,房水的流通受阻,眼内房水积聚造成眼压升高,就会引起青光眼。就像河流中泥沙不断增多,河道会逐渐变窄水流受阻一样,此时一旦水流量增加就会引起决堤,也就是会爆发青光眼急性发作。

 

●青光眼会引发白内障吗?

那么青光眼会不会导致白内障呢?青光眼的患者特别是做过青光眼手术的患者,白内障的发生几率和进展速度都比正常人要高。这是因为房水能够帮助晶体的新陈代谢,维持它的透明性,是晶体重要的营养来源,而青光眼的患者房水流出通道受阻之后,水流不畅,势必影响房水的营养成分,影响晶体的透明性。

●对于已经得了白内障的患者,出现哪些症状要警惕青光眼的发生?

有一些白内障患者尤其是老年人,晶体不断的老化变硬,调节能力减弱,导致看近处不清楚要戴老花镜。随着年龄增长,老花镜度数理应逐渐加深,但有些白内障患者逐渐发现,看书或看报时不戴老花镜也能看得清了,以为是老花眼自己好了,其实并不是这样。这其实是由于晶体增厚和晶体位置前移造成的假性近视,使患者看近处清楚了,这时就要警惕是否有诱发青光眼可能,一定要到医院做检查,看是否有前房变浅、晶体膨胀、晶体核变硬、晶体厚度增加等诱发青光眼的表现。

还有一些白内障的患者,容易在晚上或是灯光昏暗处,休息不好甚至生气的时候,突然诱发急性眼压升高。患者表现为眼睛胀、看东西模糊、看灯泡有彩虹圈,甚至出现头疼、恶心呕吐等表现,很多患者不当回事,以为是休息不好导致的,其实这是青光眼急性发作的表现。虽然有些患者能够自行缓解,但如果不早期治疗,一旦病情加重,无法自行缓解,就必须做手术了,所以在早期一定要警惕。

2白内障和青光眼共存,先治谁?

●白内障合并青光眼,靠药物能治好吗?

有一部分患者可以用药物把眼压控制到正常,但根本问题没有解决,诱发眼压升高的因素还在。所以,如果用了三、四种以上的药物,眼压还控制不好,就不要再用了,抓紧时间做手术。值得注意的是,有些患者在夜里、劳累或生气时可能会诱发青光眼急性发作,即使有时可能会自行缓解,但也要及时就医,找到病因解除危险信号,不要让它反复发作。就像心梗患者发生心梗前会有心绞痛发作,如果早期发现就能及时处理,预防心梗的发生。

●患者同时得了青光眼和白内障,先治哪一个?

患者同时有青光眼和白内障的时候先治哪一个,取决于谁诱发了谁,就和做事一样,先解决主要矛盾。对于亚洲人来说,最多见的是白内障在前,也就是说晶体增厚导致了青光眼的发作。如果是这个原因,先做手术把白内障治好,把空间腾出来后,房角变宽了,房水能流通了,青光眼的问题就迎刃而解了。

但是,临床上患者的病情往往不像想象得那么简单,所以治疗也要根据具体情况而定。如果白内障诱发了青光眼的急性发作,仅仅发作一到两次,且发作时间不长,只需要用一两种降眼压药物,就能把眼压控制在正常范围;如果患者的视功能,也就是视野、视神经损害不严重,病程又不是很长的情况下,单纯的白内障摘除和人工晶体植入,就能把眼压控制住。如果病情进一步发展,有房角粘连,就像河道阻塞得时间太长,淤泥形成了一个堤坝,在白内障手术的基础上再做一定程度的房角分离,就能解决问题了。因为房角只要有1/3以上开放,就足够维持日常生活正常用眼。

当然,有一些患者单纯做白内障手术是解决不了眼压问题的,青光眼和白内障共存时间太长,造成了不可逆的房角粘连,房水不能够排出;同时晶体混浊老化严重,已经严重影响视力,就要做青光眼和白内障的联合手术,也就是医生常说的青白联合手术。这些都是需要到医院做检查,医生结合病史进行综合判断的。

3白内障合并青光眼,手术时机如何选?

白内障合并青光眼什么时候做手术?用等白内障熟透了再做吗?

很多患者都认为,白内障要等到熟透了再做手术,这其实是二三十年前的观念,因为受到当时的医疗技术和手术水平的限制。目前,最先进的手术方式叫做白内障超声乳化手术,无须等到熟透了再手术,只要白内障影响了正常学习、工作和生活,就可以做手术了。

那么青光眼到了什么程度才要做手术呢?首先,要看具体的病情,是单纯做白内障手术还是需要做白内障和青光眼的联合手术。如果药物控制眼压的效果不好,视功能损害严重,就要考虑做白内障和青光眼的联合手术。

●双眼都有白内障和青光眼,能一起做手术吗?

双眼都有白内障合并青光眼,要先治疗病情比较严重的那只眼睛。另外一只眼什么时候做手术,取决于病情的严重和危险程度。如果患者的晶体混浊和房角关闭都不严重,可以做激光打孔,让房水能够流通,降低青光眼急性发作的可能。如果病情较轻的眼睛晶状体浑浊也比较严重,视功能下降很明显,眼压虽然正常但前房已经很浅,随时有可能诱发青光眼急性发作,建议患者在病情严重的眼睛做完手术之后,保证安全的情况下尽早做另外一只眼。两眼手术的时间间隔,要根据第一只眼睛术后的恢复情况,和没做手术这只眼睛的严重程度来决定,大概间隔两、三天到一个月不等。

4白内障合并青光眼,手术怎么做?

●白内障合并闭角型青光眼怎么治疗?

同时得了白内障和青光眼,手术怎么做?我的观点是做任何事情要权衡利弊,手术也是一样,要以最小的代价使患者得到最好的治疗。对于白内障合并闭角型青光眼的患者来说,就像前文提到的,要根据患者的病情来选择手术方式。当然,手术方案的制定需要考虑以下因素:①青光眼发作的次数;②能否自行缓解;③发病的时间长短,④用药的情况;⑤眼压控制的程度。

举例来说,如果患者青光眼发作一到两次,单纯做白内障手术就应该能解决问题;如果青光眼发作后用药物可以把眼压控制到正常,做白内障手术加房角分离就应该可以解决问题;如果患者用三到四种药物后,眼压控制得还不理想,视功能还在继续受损,这种患者可能就需要做白内障和青光眼联合手术。

●白内障合并开角型青光眼怎么治疗?

如果白内障合并开角型青光眼,就一定要做白内障和青光眼的联合手术。因为这类患者单纯做白内障手术解决不了青光眼的问题,青光眼的发作并不是因为房角变窄,换言之它的河道没有阻碍,但河道的结构遭到了破坏,只能通过青光眼手术另做一个引流河道,才能解决问题。

●白内障合并青光眼,手术后视力能立刻恢复吗?能恢复到什么程度?

白内障合并青光眼,手术后视力能恢复到什么程度,是患者最关心的事情。一般手术前医生会根据患者的病情有一个预估,具体术后视力恢复的情况要看白内障和青光眼哪个是主要病变,以及病变的严重程度。青光眼的程度越轻,术后视力恢复得就越好。

如果患者术前视力下降主要是白内障造成的,而青光眼发作的时间短、频率小,那么术后的视力恢复会很理想。如果青光眼发病时间比较久,视功能的损害程度已经很严重,患者术后视力的恢复就不会很好。因为青光眼眼压高压迫了视神经,这对视功能造成的损害是不可逆的。所以医生只能把青光眼患者的视力维持在现状而不能提高。

那么,手术后视力是立即恢复还是要经过一段时间才能恢复,要看白内障的严重程度。如果患者晶体的核比较软、轻,手术就容易摘掉,术中的创伤就比较小,恢复得就很快,很多患者术后第二天视力就会明显提高。如果晶体核比较硬,手术当中用的超声乳化能量比较多,术后可能要经过三到七天才能慢慢恢复。

有些患者术后早期视力低下,觉得手术不理想。其实,造成视力低下的原因可能是手术的创伤需要时间恢复,或者是因为青光眼造成的永久的视功能损害,这是手术不能恢复的。所以,术后视力恢复得不好,并不代表手术失败。

5白内障合并青光眼,手术后要警惕哪些症状?

●术后白内障还会复发吗?青光眼还会复发吗?

白内障手术是把装晶体的囊袋打开,去掉混浊的晶体,把人工晶体放到无色透明的囊袋里面。手术后,有些患者的囊袋会随着时间的延长,由透明变得不太透明,患者自我感觉又像得了白内障一样,这其实是后发障。后发障跟白内障不一样,治疗起来非常简单,严重影响视力时到门诊用激光治疗就能解决。而且,后发障不是每个患者都会发生,它的发病率跟年龄成反比,越是年轻患者越容易发生。

青光眼手术后关键要看眼压控制得好不好,就像高血压吃药后血压控制好了,但之后血压还会不会升高谁也不敢保证。做了青光眼手术后,有些患者手术的地方会疤痕愈合,造成房水引流通道慢慢闭死失去功能,所以眼压又升高。一般是做了白内障和青光眼联合手术的患者容易出现,但概率并不是百分之百。一旦出现这种情况要及时处理,第一疏通房水引流的通道,教会患者一些简单有效的处理办法,比如按摩。第二,用药物控制眼压。如果按摩加用药,眼压还是控制得不理想,可以再次做手术,手术方案根据患者的实际情况决定。需要提醒广大患者,青光眼和糖尿病、高血压一样,要终身监测。即便是手术后,也一定要重视眼压的监测随访。

●术后患者的眼睛会出现哪些不舒服的表现?

手术后,80%甚至更多的患者都会有眼睛干涩、磨擦感等不舒服的表现,这是创伤后的正常反应,一般经过一周、一个月或三个月会逐渐恢复。如果患者觉得症状比较明显,医生会给患者开一些缓解症状的药,不用过多担心。

有些症状虽然发生率比较低,但是患者需要警惕,一旦出现要及时就诊。第一,眼睛红、疼、视力下降,这些都是感染的征象,要抓紧时间立即就诊。第二,做了青光眼手术的患者,如果术后经常流泪、眼睛胀,看东西出现虹视、眼压偏低或眼压偏高,也要及时就诊、检查。

●手术后日常生活要注意哪些问题?

现在的手术切口都很小,都是微切口或小切口,小切口一般是3~3.2毫米,微切口在2毫米左右,类似两个一元硬币的厚度,对患者的创伤是微乎其微的。当然白内障和青光眼联合手术的创伤相对要偏大一些,做青光眼手术需要缝线,一般术后七天拆除。 

手术后生活当中要注意活动时别太用力,保持大便的通畅,不要猛的咳嗽,术后头几天不要搬重物等,除此之外正常生活是不受影响的。术后两、三天就可以看电视、读书读报,但时间不要太长,要注意休息,就像阑尾炎手术第二天可下地活动,但不建议跑是一个道理。

患者术后多长时间能洗头、洗脸,眼睛多长时间能进水?最好是手术后一周以上相对安全。有的患者单纯做白内障手术,术后三天以后就可以正常洗脸,但不建议患者用力揉眼睛,因为切口还在愈合当中。

6青白联合手术后的护理&就诊指南

●手术后怎么用眼药水?

手术后最重要的事情是预防感染,因为眼睛一旦感染,视功能会彻底毁坏。所以,术后要用抗生素眼药水,一般是用一周到十天,一天用三次即可。

另外,术后安装了人工晶体,对人体来讲是一个异物,所以要用激素性的眼药水,抑制炎症的同时,也抑制人体的排斥反应。很多患者认为激素不好,副作用多,其实遵医嘱使用是安全的,但滥用会有副作用。激素类眼药水一般来说用两到三周,最长不要超过一个月,最多一天用四到六次。随着患者的复查,在恢复过程中逐渐减量。比如刚开始一天用四次,一个星期后来复查,如果恢复得好可能改成一天两次,逐渐改为一天一次,直至停药。但是如果激素类眼药水使用超过20天,一定要监测患者的眼压。   

如果患者的炎症反应消退得比较慢,用激素类眼药水的时间偏久,可能会出现眼压升高,此时可以换一些非激素类的抗炎药物来预防感染。

●术后患者如何复查?具体的复查时间如何安排?

一般情况下建议患者在术后一周、一个月和三个月时复诊,可以跟大夫陈述一下在恢复过程中有什么异常表现,这样大夫会给你一些指导。

手术后复查要做哪些检查呢?如果是单纯做白内障手术的患者,检查是非常简单的,主要查矫正视力、人工晶体和眼底的情况。而做了白内障和青光眼联合手术的患者,检查相对要麻烦一些。在前面检查的基础上还要查眼压和视功能,每一项都至关重要,疏漏一个项目就可能会造成视功能的损害。

●青光眼合并白内障的患者,去您医院做手术的流程是什么?

北京301医院眼科为白内障和青光眼患者开了两个诊疗通道。一是门诊治疗,有些患者尤其是老年人,夜间休息不好不愿意住院,可以在门诊治疗,定期来医院复查就行。另一个通道就是住院治疗。是否住院治疗患者可以自己选择,同时医生会根据患者病情给出专业的建议。比方说,病情相对复杂、需要医生密切观察的患者建议住院治疗;一些身体状况比较弱的,行动不方便的患者,也建议住院治疗。

●青光眼合并白内障的手术费用大概多少?

手术费用的多少主要取决于人工晶体的选择,目前人工晶体的费用大概是2000~8000元不等。至于手术要选择什么样的晶体,要根据患者的需求和眼睛的实际情况,来选择最合适的人工晶体,而不是最贵的。一般一只眼睛的费用大概在五六千块钱,北京市医保患者大约能报销3700块钱,剩下的需要自己付费。

北京301医院眼科现有一百张以上的床位,有专门的青光眼和白内障治疗组,欢迎广大患者就诊和咨询,我们会诚心竭力为您服务,希望每个人都有一双明亮的眼睛!

出品:好大夫在线 | 策划:冬姐 | 拍摄:王虎 | 剪辑:冬姐 | 制作:冬姐 |

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