关节置换手术:找准医生 选对假体

人工关节置换是为了解决两个问题:第一是解决疼痛,第二是恢复功能。是否要做手术,首先看年龄。其次要衡量实际疼痛,以行走能力来判断,如果走不了500米,说明疼得比较重。最后,能不能伸直是判断关节变形严重程度的指标。——寇伯龙教授

本期访谈嘉宾:寇伯龙教授 北京大学人民医院骨关节科副主任、主任医师

手术指征有三条

访谈全文

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主持人:今天我们有幸邀请到北京大学人民医院骨关节科副主任寇伯龙教授,为大家讲解人工关节置换的相关知识,欢迎寇教授。

寇伯龙教授:主持人好,各位网友好。

“换关节:解决疼痛 恢复功能”

主持人:为什么有些人要接受人工关节置换术,目的是什么?

寇伯龙教授:人工关节置换的目的,是为了解决两个问题。第一是解决疼痛,第二是恢复功能。随着年龄增长,人的关节和器官都在老化。关节老化后,尤其是负重关节,如膝、髋关节会发生软骨蜕变,出现变形,导致疼痛。人对疼痛不耐受,就会影响功能。有些人因功能不好,鞋袜都不能自己穿,上下楼也有困难。   

主持人:有老人说,关节老化是老年病,老了自然活动不灵活,疼就多坐一会儿,宁愿忍着也不手术。那疼到什么程度,或功能受到何种影响,必须手术?

寇伯龙教授:何时手术要看病人自己的感受,因为每个人对生活质量的要求不同。但随着人工关节的普及,以及生活状况的改变,人工关节越来越被老年人所接受。人工关节最初是从国外引进的。髋关节已有半个世纪的使用历史,膝关节也有三四十年的历史。随着工业发展和技术进步,人工关节置换术取得了极大成功。发达国家做这类手术最多。每年,全世界有150万—160万人换关节,60%左右都在欧美等发达国家。去年,我国据说有将近20万个关节在临床上被应用。

主持人:为什么人工关节在发达国家换得多?

寇伯龙教授:人们的观念不一样。发达国家的社会保险好。人们的生活理念也不同。欧美人认为,我生活一天,就要有一个好的身体质量,关节不疼了,我想干什么就干什么。   

过去中国人不认识这个技术。很多老年人觉得七八十岁了,疼就忍着。但这几年,这个观念在逐步转变。一方面在于我们的生活节奏快了,大家都忙。我家也有老人,我整天忙,照顾不上。老人如果疼得走不了路,最多请个保姆。但对老年人来讲,他们最大的幸福不是有人伺候,而是生活能自理。躺在床上等着人伺候,是不幸福的。另一方面,关节疼痛走不了路,身体也会出问题。糖尿病出来了,肥胖了,血压高了。这时就要考虑换关节。

“年龄是首要手术指征”

主持人:是否要换关节,判断的手术指征是什么?

寇伯龙教授:我判断是否要做手术,首先看年龄。人工关节有寿命。一般国内接受关节置换术后,多能维持二三十年,国外也如此。但国内缺少大量的临床样本。因此,我们把手术年龄卡得特别紧,规定在65岁左右,此后若不发炎、不摔跤,基本这辈子够用了。同时,人工关节可能出问题,包括感染,以及磨损引起松动。这也和患者手术年龄有关。一般身体健康者不易发生感染。我们担心的是那些有免疫系统疾病的,如强直性脊柱炎、类风湿、糖尿病等。这些人做完人工关节置换术,发生感染的几率大。类风湿病人长期用免疫抑制剂,就要特别注意。糖尿病患者若血糖控制不好,远期感染几率也会升高。

主持人:就手术来说,怎么叫“够用了”,是手术效果吗?

寇伯龙教授:“够用”就是关节不出问题,这是对老年人来讲的。年轻的患者不好说。

主持人:感染并不是指围手术期引起的感染,而是远期的问题。

寇伯龙教授:对。远期感染是血源性的,是身体内别处的感染,通过血液跑到人工关节处。接下来再说松动。科技发达后,人工关节质量在提高,但无法保证不松动。尤其是年纪较轻的人活动量大,人工关节易磨损。手术年龄卡在65岁,是因为我观察到,人真正能自我控制活动,要到75岁后。那时多数人的活动量很小。若以此推算,65岁到75岁间,医生控制不住患者活动,但磨10年是磨不坏的。75岁到80岁,患者活动量越来越小,磨损几率也越来越小。但若是55岁换关节,到75岁,还有20年的磨损时间,很难说要不要第二次置换。   

“疼痛走不了500米,要手术”

主持人:手术第二个指征,是不是和疼痛有关?

寇伯龙教授:是的。人对疼痛的耐受力特别低。若真疼得受不了,就要考虑手术。以膝关节为例,衡量实际疼痛,要看行走能力。如果走不了500米,说明他疼得比较重。这也意味着,这人出不了门,只能在家里呆着。   

主持人:这说明其生活质量下降了?

寇伯龙教授:是。不管年轻、年老,如果整天在屋里呆着,就要出问题。首先脑子出问题,整天坐着看电视,抬眼看天花板,低头看地板,也没人说话,脑子就不好使了。其次,长期在屋里呆着,体质会下降,也不知道外面发生了什么事情,对生理和心理都有影响。因此,我们把500米作为一个界限。如果能走500米,说明还有一定的行走能力,不建议马上做手术。   

在这一基础上,再结合年龄,需要做就做,不需要做就不做,能晚做绝不早做。我认为,生活要分三部曲。第一生活自理。第二要工作和学习,能自力更生。第三是休闲娱乐。如果年龄不到65岁,但已经生活不能自理,也无法外出工作、学习,就会成为别人的负担,应考虑换关节。可是,有的年轻人换关节,是想休闲娱乐,要跳舞旅游。那是不行的。人工关节毕竟是假的东西,一旦出问题就是大事。针对这些人,我会劝其深思和慎重。

“20度以上的屈膝伸不直,得手术”

主持人:除了年龄,疼痛,屈膝、能否伸直,是单侧或双侧,也是手术指征吗?

寇伯龙教授:是。能不能伸直是判断关节变形严重程度的指标。以膝关节为例。正常人站立、走路,双腿都是直的。膝关节伸不直,走路时会连带腰也弯曲,非常不便。我在临床上发现,20度以上的屈膝伸不直,说明解剖结构已经发生改变,需要手术解决。尤其是一条腿能伸直但另一条不行,一定要给伸不直的腿做手术,避免牵连好腿。20度以内的屈膝伸不直,是中等偏重的骨性关节炎,可以通过训练、用药来缓解。一段时间后如能伸直,就不用立即手术。

主持人:上下楼、蹲起,对关节有哪些影响呢?

寇伯龙教授:上下楼、蹲起时,关节承受的压力最大。上楼要蹬台阶,蹬的过程中单腿负重,关节承受的压力是身体重量的两到三倍,即60公斤体重的人单腿负重可达180公斤。蹲起也是如此。换完关节后,原则上正常上下楼没问题,能保证正常的生活活动不限制,但不能做爬楼锻炼或蹲起锻炼。因为爬楼或蹲起锻炼的磨损较大,不应该刻意地增加人工关节磨损。

“髋膝关节换得多”

主持人:目前的技术能换哪些关节?

寇伯龙教授:目前技术已经发展到,只要有关节的地方都能换。但不是所有人都能接受,术后效果也不能让人都满意。现在,膝关节和髋关节换得最多,接受程度也最高。一是因为这两个关节属于负重关节中影响最大的,疼痛明显时就会影响走路。另一方面是因为医生在膝、髋关节置换方面,研究最多,且置换的临床效果也最好。

“站立正面X光片必查”

主持人:在术前时,必须检查哪些项目?

寇伯龙教授:除了判断年龄、关节变形程度、行走能力,还要照一个X光片。要取站立位、正面照相,这样能看出关节在负重时,关节间隙如何,是不是骨头碰骨头了。

主持人:还要做实验室方面的检查吗?

寇伯龙教授:关节置换是比较大的手术,应该把手术可能涉及的问题都查一查。如检查心脏功能,血压高的,要控制到安全的血压水平,血糖也要在正常范围内,要考虑既往有没有慢性病。

“是否手术,面诊来定”

主持人:很多患者在网上咨询时,您都提到最好到医院面诊,以判断关节状况。

寇伯龙教授:看片子确实重要,有些人会把片子发到我的邮箱。但光凭片子无法决定是否要手术,一定要看病人,特别是年轻人。如先天性髋关节发育不良的人,有时看片子挺重,给10个大夫看,10个都说赶紧手术。可面诊病人时,却非如此。年轻人若生活能自理,或疼得不太重,尤其先天性髋关节发育不良者,手术指征要严格把握。

“术前严控血糖”

主持人:不少65岁以上的老年人合并糖尿病、高血压等,有人还做过心脏搭桥或放过支架,在服用抗凝药。这些人可以接受关节置换吗?

寇伯龙教授:原则上,搭桥或心脏支架1年内,不建议做人工关节置换,必须1年以上再做。美国有一个人工关节置换指南就提到支架问题。若一直吃华法林抗凝的患者,要在相关科室医生指导下逐步停药。打速碧林的人,手术中可以持续用药,等做完手术后再逐步换药。这一过程中要查凝血功能,预防血栓。

主持人:血糖控制呢?

寇伯龙教授:空腹血糖要控制在7Hmmol/L左右,不能超过8Hmmol/L。尿糖应该是阴性,才考虑手术。

“打完封闭,3周后才能手术”

主持人:有个患者提问,术前他在服用止疼药。您回复他时说,是不是激素类的止疼药,打没打过封闭。这两个药物跟手术有关吗?

寇伯龙教授:我们并不特别在意用激素。像有些内科基础病,如类风湿患者或免疫疾病患者,又如血液病骨髓移植后或股骨头坏死者,必须用激素。但手术前,患者一定要告知医生自己正在使用激素,医生会进行相应处理,使手术在更加安全的范围内完成。关于打封闭,一般要打完两三周后,才能手术。一是封闭含有激素,二是打完后会增加感染风险。

主持人:术前是否要提前锻炼?

寇伯龙教授:没有特别的锻炼。主要是术后注意康复锻炼,这一点我在查房时会具体指导患者。

“单侧换关节,需1.5小时”

主持人:以膝关节为例,单个关节置换术要多长时间,手术创口有多大?

寇伯龙教授:单侧膝关节置换需一个小时左右。从麻醉到做完手术,一般不超过1.5小时。伤口约为20公分左右。

主持人:以北京大学人民医院为例,做这类手术要住院多久?

寇伯龙教授:若是北京本地患者,我们尽量做到门诊完成各项检查。前一天住院,隔一天就做手术。从入我院到转入康复医院,差不多四五天时间。然后在康复医院差不多住7—10天。全程住院时间约2周。

“单个关节置换约3万”

主持人:医院使用的膝关节或髋关节假体,有什么样的要求?大概花费多少?

寇伯龙教授:我们用的假体都是北京市医保招标后的产品,质量符合国家规定,价格上下不等。人工关节置换的费用,在各个医生、各个医院都不一样。这和手术者的思维有关。一般控制在一个假体2.5万元,最高在3万左右。按照北京市医保对关节置换术的规定,无论换什么材质的假体,无论患者花了多少钱,只能报销9000元。外地则按照百分比报销。

主持人:您怎么给患者选择呢?

寇伯龙教授:我自己的原则是,根据病人的家庭状况、职业来选择假体。若患者是农村医保自费,我一般控制在一个假体2.5万元左右,稍高一些的在3万多。若是北京市医保或医疗报销比例大的患者,家庭经济条件好一些,就选择高屈膝的假体,3万多。两者的手术效果是一样的。

“假体能负重100公斤内体重”

主持人:这些假体的负重能达到多少?

寇伯龙教授:假体负重100公斤以内的体重,是没有问题的。体重超过100公斤,就是超重,关节承受压力大。但大部分人都不会压坏假体。多数假体是磨坏的,不是压坏的。

“根据年龄、经济条件,选择假体”

主持人:您曾比喻自己是个装配工。那对人工关节置换而言,这个“装配工”会在哪些方面影响手术呢?

寇伯龙教授:首先是操作次数。整天干这个,技术自然熟练。其次,如今生产人工关节的公司就像汽车制造商一样,数不胜数,也有奔驰、宝马、蓝鸟等不同品牌。不同公司的操作系统不同,体现在关节置换中,该切多少骨头、该插入多少,就不一样。我基本上只选两个公司的假体,对其特别熟悉,哪一道工序该干什么,了然于心。而且这两种假体基本上能满足大部分病人的需求。

再次,医生要选择一个适合病人的假体。最贵的不见得最好,适合自己的才是最好的。拿膝关节来讲,现在有旋转半月板和固定半月板。年轻一点的患者,我就做旋转半月板,骨头切得少,耐磨程度高,假体的寿命可以长点。若是年轻一点的患者换髋关节,我就建议用好一点的假体,起码是陶瓷头的,耐磨。但老年人就没必要非选贵的,他本身活动少,安装后体现不出价值。

主持人:选择假体的决定权,在医生还是患者?

寇伯龙教授:我有一个观点,病人来了,大夫若说有3万、4万、5万不同价值的假体,让患者自己选一种。这样的大夫不是一个专业大夫。应该是大夫来决定给病人用假体。我在每次术前,都会向患者解释,为什么给你做这个手术,选这个假体。很多人有钱,说你怎么给我安装这么便宜的。我就解释,你用这个假体足够,干吗非花那么多钱。有这些钱,去旅游,多好。

“感染、松动、外伤,影响手术效果”

主持人:您刚才谈到,长期会影响手术效果的因素,一个是感染,还有一个是松动。

寇伯龙教授:除了感染、松动,还有外伤。一般手术后一两年内不会出问题,都是三五年后。血源性的感染,大部分起因于糖尿病及老年人的泌尿系统感染。外伤主要是摔倒、骨折。

主持人:术后主要的并发症是什么?风险大吗?

寇伯龙教授:手术并发症各种各样。手术中的并发症很多,包括麻醉意外、神经损伤、脱位,是可能出现的。我们做手术时,这些情况发生几率非常低,但也不是百分百能避免。要保证手术成功,最重要的是麻醉。控制得好,手术就比较方便。其次是手术时间掌握好,手术时间越长、麻醉时间越长,出血越多,意外几率就越大。这是相辅相成的事。

手术风险和手术危险是两个概念。手术要评估患者情况,尤其是老年人,要评估手术把握多大,风险有多大。因为风险是可以采取各种措施来避免的。如血压高的患者,要把血压降到正常范围,这样在麻醉过程中就能控制血压;手术出血要及时输血。这些都是防范措施。如果是手术危险,那就麻烦了。如术前有房颤、频发的室动过速,麻醉就有危险,这样的人可能无法耐受手术,就不要去做。

主持人:总结您刚才所说,不仅要从年龄、体征、检查结果,来判断该不该手术。还有一关,就是能不能耐受手术。

寇伯龙教授:所以70岁以上的老年人要检查很多项目,心功能、超声心动、心电图、血气等。血压高的必须控制到一个水平,太高了根本不能做。

“置换后能正常生活”

主持人:患者就诊前或手术前,都期待术后自己焕然一新。您跟病人沟通时,会告诉他们手术能取得什么样的效果吗?

寇伯龙教授:我会告诉病人,置换后能正常活动,功能恢复不错。所谓正常活动就是走路、上下楼等日常活动没问题,能骑车、开车,不疼了,生活可以自理。

主持人:术后功能恢复如何,和术前的症状轻重有关系吗?如术前症状越重,恢复可能越不好?

寇伯龙教授:每个病人的感觉不一样,越是重的患者,对手术越满意。而越是轻的,可能越不满意。这是2012年在美国一个学术会议上,有人做的一项大规模调查,结果显示越是年轻的患者,其自述手术效果越不好,但各项检查都很不错。

主持人:期望太大,难以满足?

寇伯龙教授:是。

“手术不适要半年消失”

主持人:在您的网上咨询中,有一些患者说术后有点疼,有的说有点肿,想来复查。这和哪些因素有关?是异常情况吗?

寇伯龙教授:一个正常的关节必须具备两个条件,正常结构和动力性。血管、神经、肌肉组织都正常,术后才能看到好的效果。结构是可以改变的,其他的改变不了,有的患者肌力不好,手术也没办法。有些人做完两三个月,恢复特别好,有人做完半年还是不行,走路有疼痛,这就跟术前的病状有关。我们觉得手术效果最好的患者,都是术前动力性好的人,没有肌肉萎缩,腰椎没有问题,只是关节有点变形。手术使得结构改变,再加上康复训练,很快就好了。有些人效果不理想,可能是术前就有肌肉萎缩,关节变形严重,术后又不积极康复训练。

若要手术反应完全消失,要三四个月到半年时间。老话说,伤筋动骨100天,一点也不假。拉开伤口、再长上,要两个星期,随后是瘢痕化。一有瘢痕,皮肤就会收缩,这期间会有不适反应。一般6周要求患者复查,此时患者的活动量增加。有的人反映疼、肿,是因为其循环不好,本身肌力不好,腿就容易肿、胀,夜里感觉不舒服,像紧箍咒一样发紧,到下半夜或天亮,症状会逐渐消失。第二天起床,肿消了,又开始活动,到下午又开始肿。这种反复要持续一个半月到两个月,是正常的。在这一过程中,我们会给病人做一些治疗,如用消炎止疼药,鼓励其锻炼勾脚抬腿,通过肌肉收缩,加速血液循环。晚上睡觉时,要他们在腿下面放个枕头,也是促进血液回流。还有的人术后一段时间内,关节发热,有点肿,也是正常的。这种发热缘于手术中要切掉一部分滑膜,组织重建、修复后,易出现肿胀。等微循环建立后,就慢慢消失了。

“伤口发红发热,要尽快就医”

主持人:有一位老年患者询问,觉得自己的手术创口好像裂大了。这个正常吗?

寇伯龙教授:应该是正常的。在术前,关节有很多变形、不规则。我们按照常规来做,术后有些骨赘被切除了,就感觉跟原来不太一样。但伤口不会对病人太大影响。

主持人:术后有没有一些异常症状,一旦出现要及时就医?

寇伯龙教授:伤口发红、发热,特别是肿得厉害,有积液,说明有慢性感染,要尽快就医。

“先练坐后练站”

主持人:髋膝关节置换后,多久可以下地?

寇伯龙教授:术后3天,就能下地了,目的是防血栓。我们会叫病人在床边坐一坐、站一站,肌肉一收缩,血液循环能加快。这个3天,不是按24小时算。而是今天做手术,后天一早就要争取下地,站一站。

主持人:从下地到开始行走,是不是有一个辅助过程?

寇伯龙教授:有的。我有几个原则,先让病人坐下,坐着不晕了,就开始站。站感觉不晕,再走。老人尤其如此,练站时从1分钟开始,如果大汗淋漓,赶紧坐下。如果站得没有不适,那就站两三分钟再坐下。

“老人练走用习步架”

主持人:有患者换了两个膝关节。他感觉术后,下面和没腿一样,不敢站。为什么?

寇伯龙教授:一般病人手术后都不愿意活动,害怕。其实膝关节没问题。膝关节置换术后,可以马上扶着拐杖,负重站立。

主持人:有一个患者提问,术后练习走路,是否要按照习步架、单拐、双拐、独立行走等环节,分步骤进行?

寇伯龙教授:没有,习步架有四个腿,比较安全。对老年人来说,安全性高,更合适。年轻人可以先扶双拐,然后单拐,扶两个月左右,开始独立行走。这主要针对髋关节术后的康复。

主持人:有单拐双拐的先后顺序吗?

寇伯龙教授:先是双拐,再是单拐,最后扔拐。

“术后6小时,逐步开始康复”

主持人:正规康复训练要从什么时候开始?

寇伯龙教授:术后6小时,就要开始康复训练了。所谓康复训练包括很多,首先是主动勾脚、抬腿、坐起来,可以在患侧夹个枕头,练习独立翻身。更大活动量的膝关节康复要1周后,拔了管子,才能下地活动。髋关节的康复,大部分在术后6周开始。

“遵循复查频率”

主持人:复查是遵循3个月、6个月的频率吗,膝关节、髋关节都如此?

寇伯龙教授:我们要求6周、3个月、6个月,分别复查一次。有个别外地病人在6周时不能来医院。我就会叫病人给我打电话,报告恢复情况。

主持人:复查时要做哪些检查?要不要拍片子?

寇伯龙教授:6周时主要看功能训练如何,腿能否伸直,我会教他怎么练习,必要时还要住院。这是针对膝关节的。髋关节复查,就是要求其不夹枕头,能做正常的肌肉训练。

6周复查时不用拍片子,就看功能训练是否到位。拍片要到3个月。这次复查很重要,我会根据情况,判断是否扔拐。若复查发现走路不错,就没问题。有人走路不好,还要接着扶拐。

主持人:这时拍片还要正面站立吗?

寇伯龙教授:不用,站着躺着都可以。

“伸直度和屈膝度能指导康复”

主持人:术后判断关节功能,是否要做一些评估,如伸直度和屈膝度。

寇伯龙教授:术前多少度,现在能恢复到多少度,术前伸不直,术后能伸直,就说明手术效果不错。

主持人:这个评估对以后的康复是不是有指导意义?

寇伯龙教授:应该是。

“屈膝90度才能出院”

主持人:有患者说,术前检测屈膝度能到120,术后只到90。是不是要锻炼到120呢?

寇伯龙教授:应该如此,只要坚持锻炼就没问题。

主持人:耐受不了呢?

寇伯龙教授:关于膝关节的屈曲度,我有一个标准:被动屈膝能达到90度的人才能出院。屈膝90度,就可以坐椅子,自己穿鞋袜,也能上楼。这样,患者的术后生活基本能达到满意。若能弯到120度最好,可以骑车、蹲起。

主持人:屈膝和术后恢复的时间有关吗?比如一个月能达到多少。

寇伯龙教授:6周复查时就应该达标,3个月内必须要恢复到90度。超过3个月就不好弄了。

主持人:3个月恢复不到,关节就定型了吗?

寇伯龙教授:6周功能恢复不好,可以尽早采取措施。如内部有粘连,麻醉后推拿一下,可以把它松开。如果超过3个月,推拿容易骨折,结果可能还要手术。

主持人:伸直度和屈膝度对关节置换的患者来说同等重要吗?

寇伯龙教授:伸直的重要性大于屈膝。因为只有伸直了才能走路、笔直站立。如果弯曲、歪着,等于手术白做。

“走路腿酸胀,考虑腰椎问题”

主持人:有患者提问,术后其母亲的屈膝度达到130,但不能走长路,否则还是觉得酸胀、有点疼痛。现在是术后3个月,这种情况正常吗?

寇伯龙教授:3个月要复查。走路多了酸胀,要考虑腰椎问题。还要看关节恢复情况,有没有问题。

“严防4种感染源”

主持人:有些患者是不是需要第二次手术甚至翻修。是什么原因导致的?

寇伯龙教授:主要是感染。几类人要特别注意。第一是类风湿、强直性脊柱炎患者。这些人免疫力低下,要高度警惕任何感染,如注意牙齿、口腔保健,有慢性牙龈炎就可能影响到关节,牙坏了要赶快修补。第二是糖尿病患者,一定控制好血糖。第三是继发性感染,包括泌尿系统感染,有尿频尿急尿疼症状,要赶紧上医院。第四是感冒、咳嗽,也要积极治疗,避免恶化成肺炎。对老年人来说,肺炎、泌尿系统感染都要及时治疗,别忍着。

主持人:二次手术就是翻修手术吗?

寇伯龙教授:是。翻修非常麻烦。第一手术时间长,第二要重新安装一个假体,创面大。且反复手术,肌肉易受损,术后功能恢复也不理想。

主持人:翻修手术需要把原来的关节拿出来吗?费用是不是更高?

寇伯龙教授:这分几种情况。如果感染了,必须把原来的关节取出来,再次手术放置;如果单纯松动,就是一次翻修。费用方面,起码比第一次是增长了。若平时是四五万,翻修手术起码要五六万,多1万块钱。因为材料都不一样,要用一些新的东西,甚至要植骨。

主持人:很多患者在咨询您的出诊时间。请您给我们介绍一下。

寇伯龙教授:周一下午我出专家门诊。周四下午是特需门诊,需提前电话预约,了解当天我是否出诊。

主持人:非常感谢寇教授对髋膝人工关节置换的精彩讲解!

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