膝关节炎的用药方法和手术时机

“膝关节骨性关节炎的治疗是一个综合治疗,首先要看病人疾病的程度,尽量不要去做高负荷的运动。如果比较胖要尽量减肥,还要结合药物治疗控制症状。如果到了中晚期,其他治疗作用不明显了,建议病人采取手术治疗。”--李子剑

访谈嘉宾:李子剑 北京大学第三医院骨科关节组

骨关节炎就是关节老化的过程

访谈全文

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什么叫骨关节炎,就是老百姓常说的关节炎吗?

骨性关节炎也叫退行性关节病,或者老年性关节病,其实就是指关节老化的过程,就像人上了岁数以后,头发会变白、皮肤出现皱纹、牙齿变松动一样,这都是身体老化的表现。老化反映在关节,专业上就叫退行性改变或退化性改变。

人老了必然出现骨关节炎吗?

有研究表明,在60岁以上,特别是女性人群当中,50%以上的人会出现不同部位的骨性关节炎,而膝关节是发病率最高的部位。随着年龄的增加,疾病肯定会加重。另外,有研究表明,80岁以上的老年人,百分之六七十都会有膝关节的骨性关节炎。

骨性关节炎是造成老年人肢体残疾的主要原因,特别严重的骨性关节炎会影响到病人的行走功能,会直接影响到他的生活质量。但如果能早期的干预、积极治疗,还是可以恢复正常的关节功能。

膝关节的骨性关节改变有哪些症状?

早期膝关节骨关节炎表现为膝关节僵硬,轻度不适,上下楼会有疼痛,同时伴有膝关节肿胀、怕寒。随着年龄的增加或者疾病的发展,会出现关节的疼痛,严重的时候出现持续性疼痛或者夜间疼痛,再严重可能出现关节变形,导致畸形。比如老百姓经常谈到罗圈腿,就是骨性关节炎严重的表现。

老年人出现上下楼疼痛,或者有些人说膝盖疼蹲不下去,站不起来,是否应特别警惕?

人在平地行走的时候,膝关节承重相对比较小,上下楼的时候或者蹲起过程当中,膝关节的负重是平地行走的六七倍以上。在高负荷的状态下,如果关节有问题,会首先表现出来。很多病人上下楼,特别是下楼的时候,感觉到膝关节疼痛,支撑不住或者腿发软,一旦出现这种情况,要警惕膝关节是不是有问题,需要及早去医院就诊。

肥胖是骨关节炎的高危因素吗?

肥胖确实是骨性关节炎发病的高危因素:BMI(体重指数)减两个单位,发生骨性关节炎的风险可以降低两倍。运动减肥最好的方法是游泳,靠水的浮力减少重力负荷,还可以在水里做一些蹬腿、慢跑运动;水中运动不会因为增加关节负担造成疾病加重。也可以骑自行车运动,把座位调整好,这样不会增加关节负荷,也可以作为一个减肥方式。

有些年轻人也会被诊断为关节退行性病变,这是为什么呢?

骨性关节炎不是老年人特有的,年轻人也可能会得这个病,比如膝关节,如果半月板有过损伤,出现退行性改变、骨性关节炎的风险会大大增加。特别有一些职业的高危因素,需要长时间蹲位,每天蹲跪超过半小时以上,发生膝关节骨性关节炎的风险大大增加。

有些老人家可能会觉得是因为累了或者干活多了,休息一下就好了,不一定需要治疗?

这种说法也有一定道理。一般来说,用手工作比较多的职业,手发生骨关节病的几率就会增加,需要长时间蹲跪工作的人,发生膝关节骨性关节病的机会也增加。这个病跟工作或者运动都有关系,劳动量大、长期积累下来,容易出现相关部位的骨关节炎。

一旦出现了骨关节炎的症状,首先就要调整你的工作生活方式,注意休息,避免反复不良刺激对骨性关节炎的影响。及时改变生活、运动方式,适当休息,早期还是能够减轻症状的。

当然,单纯的休息,效果并不是太好,医生更主张劳逸结合,既要避免导致疾病发生或症状加重的不良因素,同时要加强膝关节周围肌肉韧带功能的训练,例如打太极拳,这个确实对膝关节炎的治疗很有好处,它强调肌肉韧带弹性力量锻炼的同时,还强调病人心灵上的放松。一般建议病人根据自己的情况调整动作幅度,如果下蹲到一定角度,膝关节出现疼痛了,那就没有必要一定打得特别标准。

贴膏药对于治疗骨关节炎有用吗?

中药类的膏药主要是通过增加局部血液循环达到消炎治疗的作用,而西药类的膏药通过皮肤渗透进去直接发生作用。两类药物对症状减轻都是有帮助的,但是对于疾病的发展或者延缓发展没有太多的帮助。

膏药可以长期使用吗

症状比较重的时候使用就可以了,但是有人皮肤比较敏感,对中药的膏药有一些过敏,贴的时候注意观察过敏的反应。

除了外用药物,有没有口服药

最主要的口服药物都是针对疼痛的,采用消炎镇痛类的药物来减轻病人关节局部的炎症反应,降低疼痛。口服药不能减缓疾病进展,只能短期内起到减轻症状的目的。

口服药物可以长期使用吗

最好不要长期吃,这样的药物对胃肠道、肝肾功能都有一定的副作用,建议病人服药尽量不要超过一周。

除了消炎镇痛类药物,还有其它口服药物吗

临床上常用的是氨基葡萄糖类的药物。氨基葡萄糖是关节软骨的成分之一,有一定的润滑作用。这个药物在国外类似于保健品,在国内是医生处方药,也没有什么副作用,可以长期吃。如果说按照疗程来讲,建议没有副作用的情况下,吃三个月、休息三个月,看病人的情况,如果还好,再吃三个月。但是还没有可靠的研究结果表明这种药物能够延缓疾病的发展。

有些老年人胃不好,不敢吃药,但是关节疼得很厉害,这种情况怎么办

如果病人有胃部的溃疡或者胃部疾病不适合吃药,临床上也有不伤胃的消炎止疼药,可以减轻病人发生胃肠道反应的风险。骨关节炎的治疗是一个综合性的治疗,不能单一依靠药物,康复很重要,平时训练也很重要。药物只是治疗的一方面,不要过分去依靠药物。

还有一些病人治疗的时候去医院进行关节内注射,这个是怎么回事?

药物的成分是玻璃酸钠,这个药物应用比较普遍,主要是有一定的润滑作和消炎作用,对于早期到中期骨性关节炎的治疗还是有一定作用的,但如果这个关节炎非常严重,用这样的药物没有太多效果。

一般情况下怎么判断是不是需要关节内注射?

主要看病人的X光片,通过片子可以判断骨关节磨损程度,如果关节间隙还存在,或者稍微有一点点磨损,这时候使用一些玻璃酸钠的药物还是很有效果的。如果这个病人关节磨损很严重关节间隙很窄了,这样的药物没有太多效果。

注射部位是哪里?

这是膝关节的一个模型,这个注射部位主要是在膑骨、膑腱、半月板、股骨髁之间的三角区,解剖上叫膝眼,从这个地方打进去比较方便。还有习惯于膑骨的外上缘这个位置打都是可以的,直接把药物注射到关节腔里面。

这个药物每周打一次,一个疗程打五次。一年打一到两个疗程,每个疗程之间要间隔至少半年时间。

注射之后是否可以缓解不适症状?

如果注射技术比较熟练,解剖部位掌握比较准的话,注射不会有太多的痛苦,打完针活动没问题。因为润滑效应起效比较缓慢,一般来说打到第二针或者第三针的时候才会有一些舒服、疼痛减轻的感觉。极个别的病人对这个药物不耐受,毕竟玻璃酸钠是一个药物而不是体内的生物成分,有些病人打进去之后对这个东西有类似过敏或者有一些肿胀、疼痛加重的情况,这个时候需要再观察。患者可以根据个人情况每年去打,药物也不存在依赖性。

打封闭是什么意思?

打封闭是关节内注射的时候加入局麻药,再加一支长效的激素,主要的作用是消炎止疼。对于一般的骨性关节炎,单纯靠打封闭作用时间很短,我不太建议骨性关节炎的病人打封闭,除非急性发作合并滑膜炎、膝关节积水比较明显的时候可以打一支封闭,这样膝关节炎症消退比较快,但是不建议反复注射进行关节封闭,因为反复注射对关节的软骨有破坏,不利于积极治疗。建议病人打一次,最多打两次,而且要隔一个月以上。

哪些患者算是比较严重的?

重度一般指的是软骨磨损比较严重,关节间隙明显狭窄并伴有有严重的疼痛,通过口服消炎止疼药无效或者长期依靠镇痛类药物止疼,对生活质量影响比较大的时候考虑做手术治疗。

是采用关节镜手术吗? 

膝关节骨性关节炎作关节镜效果不会太理想。但是如果患者合并半月板损伤,病人的疼痛很大程度上来自于半月板,关节镜手术半月板修整后疼痛症状会减轻。还有病人有关节的游离体,出现关节绞索,关节卡住了,通过一个很小的手术把关节里面的游离体碎骨取出来,机械绞索症状立刻缓解。这两种情况下做关节镜手术效果比较肯定的,多数情况下的骨性关节炎是不需要用关节镜来治疗的。

如果病人有严重的骨性关节炎,病人的关节间隙明显变窄或者没有间隙,退变很严重,甚至出现关节畸形,对患者的生活影响比较严重,这个时候考虑做关节置换手术。关节置换是根治性的手术,但是只适合于比较严重中度或者中晚期的骨性关节炎。

关节置换是把整个膝关节都换掉吗?

不是换整个膝关节,关节置换现在采用的是关节表面置换技术。打一个比方,牙齿如果有小洞,口腔科的大夫可以给你补,如果空洞比较大就会补牙冠,牙根还是自己的,只是上面做一个人工牙冠替代。我们做膝关节表面置换相当于换牙冠,膝关节两侧骨头的主体部分保留,只是把膝关节表面坏掉的软骨换成人工关节。

人工关节一直可以用还是有一定的寿命期限?

这个确实是在临床上病人非常关注的一个问题,其实也是我们关节科大夫要面对的问题。我们确实不能说,病人做了手术以后肯定能够使用10年、15年、20年,这样说确实不科学。我只能告诉病人,膝关节置换手术的技术是比较成熟的,如果是一个有经验的医生做这个手术,病人有95%的机会使用的人工关节达10年以上,还有将近92%-93%的机会使用15年左右,到20年继续使用的机会降到90%左右。不是每一个病人都确保能使用多长时间,可能会出现各种小概率事件,比如并发症的情况,会影响到关节的使用。

膝关节置换之后是不是就和正常人差不多,不会再疼了?

做这个手术最主要的目的,就是为了给患者解除疼痛,做完手术膝关节不疼了是我们的第一目的。第二目的,在解除疼痛的基础之上,最大限度来恢复膝关节的功能,包括行走功能、上下楼的功能、日常生活的功能。

做完这个手术以后能不能和正常人一样?我们只能说和正常人的日常生活状态是没有区别的,但是不建议做完手术之后做特别剧烈的运动,例如跑跳、爬山,长时间蹲跪,这样的情况下会增加关节的磨损,冲击力比较大,会加速关节磨损,容易影响假体的生存。

专家寄语

患者一旦诊断确定是骨性关节炎,整体治疗原则是怎么样的?

膝关节骨性关节炎的治疗是一个综合治疗,首先要看病人疾病的程度,是早期轻度,还是中晚期重度的,还要看这个病人有没有易感因素,需要避免长时间的蹲跪,有些人喜欢爬山,建议尽量不要去做爬山这样的运动。还有病人身体比较胖,体重超标,建议想办法减肥。医生要指导病人进行膝关节功能训练,加强膝关节周围肌肉的力量、弹性、平衡力等等方面的训练,还有结合药物治疗,比如消炎镇痛类的药物,润滑类的药物等。如果到了中晚期,可能前面谈到的这些办法作用不那么明显了,建议病人采取手术治疗。

门诊时间:每周二、周四上午专家门诊

患者看病经验

出品:好大夫在线 | 采访:陈慕贤 | 文字:王凯 | 摄像:霍键 |制作:王凯 |

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