坏死的股骨头能否保住

到目前为止,还没有一种药物或者一种保守治疗方法对股骨头坏死有很肯定的效果;对于早期的病人,我们还是会建议采用保留股骨头的办法。——廖威明

本期访谈嘉宾: 廖威明 中山大学附属第一医院骨科主任医师、教授

早期股骨头坏死可能逆转吗?

访谈全文

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好大夫在线:股骨头坏死的分期不同,治疗策略有何不同?在什么时候做人工关节置换比较好?

廖威明教授:股骨头坏死的分期是很重要的,分期反映了病变的不同进展,不同的病理改变,相应的治疗方式也不一样。

比如说早期的股骨头坏死,坏死刚刚才形成的时候,病理改变还不是很严重,股骨头的形状也比较好,只是股骨头内部出现了一些骨质的改变,此时显然不适合把整个股骨头换掉,而可以做一些比较保守的治疗,包括一些药物的治疗、理疗、多休息、避免过多负重等,还可以选择一些保留股骨头的手术治疗,例如钻孔减压,植骨,加强支撑等。

但如果是一个比较晚期的股骨头坏死,整个股骨头都变形了,形成了比较严重的骨关节炎,临床上出现严重和持续的疼痛,这个时候若还选择保守的治疗方法,难以收到效果,此时的较好的治疗选择是关节置换。

对于那些介乎很轻和很重之间的股骨头坏死,无论对病人还是对医生而言,都是一个挑战性的选择,究竟是选择保守一点的方法还是选择做关节手术呢,此时医生就要对病变情况有良好的合理的判断,还要结合病人的具体临床表现,以及对日后关节功能的要求,当然,还要结合年龄来进行选择。

比如说,这个病人60多岁了,他的病变虽然不是最严重的情况,但也不是很轻,如果采取比较保守的办法,做一些比较保守的手术,虽然他可能拖一段时间暂时不用换关节,但也不一定能取得很好的效果;如果选择人工关节,可能可以较快缓解疼痛,较快恢复患肢功能,而且,现代人工关节一般情况下使用20年的生存率可以达到85%到90%,因此,像这种60多岁的病人,我们会偏向于选择人工关节置换手术。

相反,如果这个病人很年轻,例如才三十来岁,因为人工关节有一定的使用年限,所以他日后可能还要再做两次或三次手术。因此,对于年轻的病人,在病情允许情况下,我们可以选择一些相对保守的办法,包括保守的手术,就是所谓的保头(保留股骨头)的手术,希望能够给这些年轻人或者中年人一个让股骨头恢复的机会。

当然,如果是病变比较严重,包括影像学和临床表现都显示比较严重,且病人尝试过很多的方法,依然不凑效,明显影响日常生活和工作的,即使年轻,可能也要选择人工关节置换的手术方式。

好大夫在线:轻度或一期的股骨头坏死有可能逆转吗?

廖威明教授:我认为较轻的股骨头坏死是有可能逆转的,但不能说一定可以逆转。主要的办法是休息,避免跑跳等负重,结合一些改善血液循环的药物,以及其他的一些物理办法。其实,所有的这些办法,都不是很特异的治疗方法,也就是说还不能肯定有效,但毕竟通过这些方法治疗后,一部分病人的症状可以缓解,并且在影像学方面,病变不再继续进展。因为股骨头经过坏死期以后,会有一个修复期。

所以,对于早期的病人,我们还是会建议采用保留股骨头的办法,虽然也不一定叫逆转,实际上应该是病变缓解,然后在这个阶段上慢慢地恢复,这些病例在临床实际中其实是有的。只是,到目前为止,还没有一种药物或者一种保守治疗方法对股骨头坏死有很肯定的效果。

好大夫在线:有些病人不希望那么快手术,想尽可能拖着,盲目地拖延会有什么危害?对他日后的手术有什么影响?

廖威明教授:确实所有手术都是有一定有风险的,人工关节置换手术虽然是一个成熟的手术,但如同其他手术一样依然存在一些潜在的手术风险.有些人认为不做手术就没风险,其实不做手术也并非完全没有问题。

首先,因为股骨头坏死会痛,让病人难以走路,或者走得不好,将明显影响生活质量;

同时,长期下来,股骨头坏死这一侧肢体的骨质由于肢体活动减少可能会发生疏松,骨质一疏松,等你想要做手术的时候,关节置换的手术效果可能就打折扣了。

而且,关节的病变如果到了很严重的程度,整个关节形成骨关节炎,关节严重变形的话,手术的难度和复杂性就会增加。而且腿可能会短缩,影响行走步态,也会增加手术的难度。

此外,如果某一侧痛,人体就会调整,把一些力量转到另外一边去,这样就加重了另一侧肢体、股骨头的负担,那么,原来好的关节在如此大的压力下,可能也会出现问题。

另外,股骨头坏死还有可能影响到脊柱,因为这个病变发生以后,可能会造成短缩或者疼痛,腰就不能挺直了,而会有些倾斜,长期如此也可能会对脊柱产生不利的影响。

由于疼痛长期服用止痛药,长期服用中药或者一些其他相关药物,对身体也不是一件好事.

所以,到了需要做手术的时候却不做,其实也是有风险的,只不过这个风险不像做手术那种集中在一段时间里,而是一个长期的、慢慢形成的过程。

好大夫在线:疼痛是很多股骨头坏死的病人都说到的问题,有没有什么好的止痛办法?

廖威明教授:到目前为止,股骨头坏死的病因还不是十分清楚;痛的原因呢,有人说早期的痛是滑膜炎引起的,就是关节里面有炎症,因为炎症因子的刺激,就会特别痛。第二个,由于骨质受到了供血不足或其他因素的影响,遭到了破坏,它的支撑力就不够了,有可能出现微骨折,导致疼痛。微骨折的意思是什么呢?就是骨头的大体结构看起来是好的,但骨头的内部发生了塌陷。股骨头的病理改变实际上也是塌陷,在早期只是骨头里面骨小梁的塌陷时,叫微骨折。

如果能够控制这些病变,有可能缓解疼痛。所以,有时候用一些消炎的药物,使他的滑膜没那么水肿,疼痛就可能得以控制;再有,通过用一些药物,使骨质长好一点、供血好一点,当骨质的承受力好起来,疼痛也会减轻;这还可以做一些保留股骨头的手术,好比房子要塌了,用几个柱子顶住它以后,房子就得到一定程度的支撑,我们通过手术,用一些材料加强股骨头的支撑力,有可能缓解疼痛。

另外,有一点必须说的,因为止痛药不是针对治疗股骨头坏死的,短期用来缓解一下疼痛还可以,如果一直靠止痛药来止痛的话,是不可取的,因为长期吃止痛药会对人体带来一些不良的影响,包括消化系统、血液系统、心血管系统等方面的影响。最根本的还是通过其他办法把股骨头坏死的病变控制住。

好大夫在线:哪些情况的股骨头坏死可以考虑先做保守治疗?

廖威明教授:保守治疗包括两个方面:一是不做手术的保守治疗,一是做手术的保守治疗,也就是保留股骨头的手术。

如果是单纯药物治疗的话,一般适用于比较轻的,只有一些症状,X片还看不出明显的病变,或者只看出来一些很轻微的骨质改变。这种情况下,一些中医中药、休息、减轻体重、不要再喝酒等等,可能会有一定的作用。

如果到了二期,影像学看上去出现了一些早期的骨质改变,但股骨头的形状还比较好,关节间隙也比较好,此时还不适合于做人工关节置换,可以考虑做保留股骨头的手术。

保留股骨头的手术其实也有几种方式,其中一种是所谓的钻孔减压。为什么会有这种手术呢?有人研究过,认为股骨头坏死可能是股骨头内的压力升高,导致静脉回流受到影响,钻几个孔就可以把压力放出来,可能有利于股骨头坏死的恢复。

另外一种手术钻的孔会大一些,往往要钻到有病变的地方,然后将那个有病变的组织清理掉,再从病人身体里取一些新鲜的骨头填充(也就是植骨),让它重新形成一个骨结构。不过,也有一些医生不采取植骨的方式,而是放一个有弹性的装置到股骨头内,从而增加股骨头内部的支撑力。除此以外,有的医生还会采取另一种办法,就是自体腓骨或者异体腓骨移植过去股骨头,加强股骨头的支撑力。当然,有些病人不愿意取自己的腓骨,毕竟这有点像拆东墙补西墙,此时可以用一个特殊的金属,叫骨小梁金属,放到股骨头里面作支撑。

其实,上述的所有办法都是一个目的——增加股骨头的支撑力,同时让它内部的骨重建,获得修复。不过,虽然这些方法很多,也有很多文献报道,但到目前,还没有一种方法是非常有效的。所以,当病人问,“你用这种方法治疗,我是不是就可以不做人工关节置换了?”可能谁也没法回答这个问题,就是因为目前这些办法的效果不确切。

也正是因为这样,有时候我们也面临着一个很困难的选择,病人做保股骨头的手术好还是干脆什么都不做,待到实在不行的时候直接做人工关节置换。说实话,这也是一种选择。

好大夫在线:保守治疗通常吃些什么药?钙剂、活性维生素D、双磷酸盐等以及一些活血通络的中成药对股骨头坏死有效吗?

廖威明教授:目前来说,没有一种药物对股骨头坏死有一个很确切、很高疗效的作用,至少我还没有看到相关的循证医学数据。理论上有利于骨生长的药物,可能会有一定的帮助,所以,对于比较早期、在还不适合做手术的时候,可以尝试一下这些药物。但在使用药物的时候,还是要根据药物说明书的适应症/禁忌症,以及使用说明来合理使用.

好大夫在线:股骨头坏死在保守治疗期间,是否绝对不能负重?

廖威明教授:一般来说,应尽量减少不必要的负重。但这个负重多少也没有一个明确的界限,因为每个病人的股骨头病变都不一样,年龄也不一样,体质也不一样。如何负重、如何休息、如何活动要根据病人的具体情况而定,由主诊医生给出具体方案和要求,但像跑跳这样的剧烈活动不太适合。像游泳、骑车等非负重的运动可以适当考虑;此外,体重增加是肯定不好的,病人还要尽量地减少长时间行走或站立,以避免股骨头长时间负重。

好大夫在线:患者在保守治疗期间该如何观察病情变化,多久要做一次检查?

廖威明教授:无论做不做手术,都必须定期复查了解股骨头病变进展情况。刚开始的时候,一般可以三个月拍一次片子,然后大概是半年拍一次,当病变已经比较稳定以后,可以每年拍一次片子。复查的目的就是要看病变的进展,如果它维持不变,甚至慢慢有改善的话,那就可以继续按目前的方法进行治疗;如果病变变严重了,甚至出现比较明显骨质疏松了,可能就需要考虑手术治疗。

好大夫在线:人工关节分哪几种?通常能用多久?

廖威明教授:以前常用的人工关节是金属头对聚乙烯的界面,这种界面会产生金属碎屑和聚乙烯碎屑,而这些碎屑会引起骨质的溶解,导致假体的松动。

现在的人工关节已经出现一些进展,例如金属头变成了陶瓷头,新一代陶瓷界面具有耐磨特点,不像金属那样有金属的碎屑,但有些人担心陶瓷比较脆,不过目前的陶瓷头也进入第四代,陶瓷的脆性得到了很好的改进。而聚乙烯的部分,现在也逐渐得到改变,换成高交联的聚乙烯,这种聚乙烯也很耐磨。

另外,目前的人工关节的股骨头直径增大了。以前常规的股骨头直径是28毫米,现在是32毫米,或者是36毫米。股骨头增大有什么好处?一方面是关节的稳定性比较好,不容易脱位,另一方面,它的受力也会比较好。

人工关节手术做得好(所谓做得好,就是假体的位置好、压配好,假体有很好的骨长),病人使用合理的话,20年的使用率可以达到85%到90%,甚至更好。

好大夫在线:不同类型的人工关节价格不一样,是否越贵越好?

廖威明教授:一般来说,陶瓷对陶瓷界面的人工关节价格最贵,陶瓷对高交联聚乙烯界面次之,而金属对聚乙烯界面人工关节最为便宜。但并不是价格越贵就最好。比较有共识的看法是,比较年轻病人选择陶对陶界面,或者陶对聚乙烯界面可能较为合适,如果高龄病人比如70岁以上可以选择金属对聚乙烯界面的关节。

但是,手术是否获得成功,是否可以长久使用,并不仅仅取决于关节的界面材料,很大程度还取决于手术者的手术技术是否符合要求、病变程度、术后使用情况、是否有并发症等多个因素。高价格的人工关节并不可以弥补手术技术的不足,相反,基于过硬手术技术的普通人工关节也可以长久使用。

好大夫在线:做完人工关节置换的患者,应该如何保养好关节?是否依然不能负重、不能坐矮凳或蹲下、不能上蹲厕(只能上坐厕)?

廖威明教授:一般来说,虽然说很多医生都说病人在术后可以去进行各种类型运动,但实际上,因为这些人工关节都是无机材料,它不是生物体,没有新陈代谢,有使用就会有磨损,磨损了就是磨损了,不会自行修复。所以,尽管有很多报道说,病人做完手术可以进行滑雪、打冰球、打篮球、踢足球等等各种类型运动,但过度剧烈运动还是会加速关节的磨损。

当然,这也取决于个人的生活追求,也没有明确规定一定不可以做普通人平时日常参加的运动类型。

至于上蹲厕的问题,因为目前有了大直径的股骨头,关节的稳定性比较好,理论上也可以下蹲。但作为医生,因为病人做了手术以后毕竟还是有局部损伤,还是存在关节脱位的风险,我们建议病人还是不要作太多的下蹲动作,尤其是术后早期和老年病人最好还是不要下蹲。当然,我们做了髋关节置换手术的多数病人都可以下蹲,只是我不太建议而已,因为谁也不知道具体病人下蹲的程度是怎么样,如果超越了极限范围,还是有一定的脱位风险。

因此,我们建议接受髋关节置换病人尽量不要下蹲,不要作盘腿动作。但像穿穿袜子,偶尔蹲下捡捡东西,对于大多数病人还是可以的,不过要注意,这些动作应该在术后比较长时间以后才做,例如3个月或半年,甚至一年以后才做,具体时间和功能活动范围由主刀医师结合手术情况和病人的具体情况作出建议。

好大夫在线:如何判断手术是否成功?有些患者术后走路仍有点跛脚或疼痛,是否说明手术不成功?

廖威明教授:手术成不成功,可以通过临床表现和影像学来进行判断,通过影像学分析,例如X线照片或CT扫描,我们可以观察到关节假体的位置、角度、两下肢是否等长。

一般来说,髋关节跟膝关节不一样,髋关节置换后,假如影像学显示很好,效果通常也会好。但有些病人还是会感觉有些不舒服,这也是有可能的,因为就算不做人工关节置换,只要开了刀,损伤了软组织,病人就有可能产生不舒服,所以,这个不舒服要看是什么样的不舒服?只要不是出现严重的并发症如感染、假体松动、假体下沉、脱位等,可以逐渐得到改善。

当然,确实也有一种情况,在术后早期,病人持续三个月、半年都会感觉非常不舒服,这很有可能跟手术技术有关,比如说可能是假体位置不太好,或没有打稳,但在检查时,由于手术后的时间还不长,影像学上可能还未发现明显异常,但实际上假体可能已存在松动。在这种情况下,通过动态观察,必要时进行CT检查可能就会发现问题所在。

另外,人工髋关节手术虽然是成熟手术,但也存在一些潜在的手术风险,例如感染、脱位、假体松动、深静脉血栓形成、下肢不等长,因此,严格掌握手术适应症,认真做好围手术期的评估和并发症防治、过硬的手术技术、合理康复等每个环节和细节都必须严格做好,手术成功才有保障。

专家出诊:周一下午,周三上午,周四下午

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