骨盆肿瘤手术

可以保肢重建

对于长期骨盆部疼痛,尤其是长期下腰痛和骨盆部疼痛影响到行走的病人,我们高度怀疑骨盆肿瘤。这个病没有明显的性别或年龄特征,小孩、老人都会发生。

本期访谈嘉宾: 蔡郑东 上海第一人民医院骨科主任医师、教授

骨盆肿瘤典型症状是下腰痛、走路跛行

访谈全文

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好大夫在线:确诊骨盆肿瘤前多是从腰腿痛开始的,有的甚至刚开始被误诊为腰椎间盘突出。是不是所有的骨盆肿瘤都会表现为腰腿上的不适?

蔡郑东主任:可以这样讲,大部分骨盆肿瘤表现形式都是下腰痛的症状。骨盆的位置跟腰椎是连在一起的,因为有神经的牵扯痛,所以骨盆的疼痛会表现为下腰痛的症状。绝大部分医生,特别是骨科医生看到这个以后,总会想有没有可能是腰椎的毛病。再加上腰椎的毛病发病率高,骨盆肿瘤发病率低,所以刚开始很容易误以为是腰椎的毛病。

好大夫在线:除了下腰痛,骨盆肿瘤早期还有哪些比较典型的症状?

蔡郑东主任:骨盆肿瘤最典型的症状是疼痛,病人首先是下腰痛。其次,骨盆肿瘤往往会影响髋关节,病人走路的时候可能会跛行,如果跛行很明显,且下蹲髋关节活动受一定的影响,就要怀疑可能是骨盆问题了。

好大夫在线:骨盆肿瘤多是原发性还是转移性?

蔡郑东教授:两者都有。从具体比例上看,较多是原发性的,因为现在癌症患者越来越多,因此目前转移性骨盆肿瘤呈上升趋势。

好大夫在线:出现哪些表现,可能预示着有骨盆肿瘤的倾向?

蔡郑东教授:对于长期骨盆部疼痛的病人,尤其是长期下腰痛和骨盆部的疼痛影响到行走了,我们必须警惕有骨盆肿瘤的可能性。这是临床上最常见的症状。

好大夫在线:骨盆肿瘤的疾病进展如何?

蔡郑东教授:骨盆肿瘤的进展主要根据肿瘤性质决定。如果是一个恶性肿瘤或转移性肿瘤,进展相对快;很多良性肿瘤或低度恶性肿瘤发展慢,发病比较隐匿。

好大夫在线:这类疾病主要发生在哪些人群,有没有年龄或性别上的特征?

蔡郑东教授:这个病的性别特征不是很强,年龄分布特征也不明显,小孩、老人都会发生。但转移性的骨盆肿瘤一般发生在中老年人群。原发性肿瘤在青少年,壮年居多,小孩子是一些骨盆肉瘤的好发年龄,家长要格外重视。

好大夫在线:对于一个疑似骨盆肿瘤的患者,会做哪些检查?检查顺序是怎样的?

蔡郑东教授:对于我们怀疑骨盆肿瘤的病人,常规要先拍一个片子,就是X光片,主要看骨质有没有破坏;大部分病人要做磁共振或者CT,以期发现早期的骨盆肿瘤。

好大夫在线:磁共振都是要做的?

蔡郑东教授:是的。

好大夫在线:骨盆肿瘤要活检吗?

蔡郑东教授:要的。我们诊断肿瘤要结合三个点,一个是临床表现,第二个是影像学检查发现,第三个要有病理证据。大部分骨盆肿瘤可以通过穿刺,明确肿瘤的性质。

好大夫在线:穿刺在术前明确?

蔡郑东教授:是的,术前明确。

好大夫在线:穿刺如何做?

蔡郑东教授:我们需要用B超或CT引导,用非常细的穿刺针,在目标区域,取非常小的一块病变组织出来。具体选用哪种影像学设备,要结合肿瘤的部位和大小来看。如果肿块很大,用B超引导就行;如果很小,则要在CT引导下完成。如果是软组织肿瘤,可以用B超引导,这一设备相对简单、方便。

好大夫在线:穿刺的准确率如何?

蔡郑东教授:因为有了影像学的“导航”,肿瘤组织基本都能获得,因为组织较少,病理有时很难取得非常精确的诊断,因此阳性率基本在90%左右。这也是对专业的骨科肿瘤科医生的要求。

好大夫在线:穿刺对患者来说,安全性如何?

蔡郑东教授:首先穿刺大部分是在局麻下,比较安全;其次,穿刺针是专用的穿刺针,不会引起肿瘤扩散,病人痛苦也比较小。

而且穿刺由专业医生完成,明确恶性肿瘤病人要手术的,穿刺的通道会一起切掉,不存在穿刺造成的肿瘤扩散。

好大夫在线:切掉穿刺通道,是在骨盆肿瘤的手术中进行吗?

蔡郑东教授:对,手术当中一起切掉。

好大夫在线:一部分骨肿瘤患者是少年儿童,用穿刺会破坏骨结构吗?

蔡郑东教授:不会,穿刺取的骨头很小,无论对于成人还是小孩都没有影响。

好大夫在线:手术是治疗骨盆肿瘤的第一方法吗?

蔡郑东教授:骨盆肿瘤分三种情况:第一是原发性良性的骨盆肿瘤;第二种是恶性肿瘤,第三种是转移性肿瘤。

不同的肿瘤有不同的手术方法。术前穿刺就是为了明确是良性、恶性、还是转移性,三种情况的治疗原则不一样。

大部分良性骨盆肿瘤不需要手术,如果没有引起症状,一般可保守治疗,观察即可。恶性的骨盆肿瘤是以手术为主的综合治疗,包括手术、化疗、放疗。

第三种,转移性的骨盆肿瘤要不要手术?也要根据全身情况综合判断、采取个体化治疗,还要看全身转移的程度、部位。如果单纯局限在骨盆的转移肿瘤也可以做手术。

好大夫在线:如何判断是转移瘤还是原发瘤?

蔡郑东教授:原发性还是转移性,首先要根据病史,这个病人以前有没有癌症病史;第二影像学检查,比如这个病人除了骨盆外,其他部位也有。当然最终还是要根据病理检查结果才能明确诊断。

好大夫在线:骨盆肿瘤做手术的话,是只去掉有肿块的骨头,还是要截肢?

蔡郑东教授:盆手术的方法,特别是恶性的骨盆肿瘤手术方法,有很多种:包括截肢和保肢。骨盆的截肢在医学上叫1/4离断,即将人体的1/4拿掉。这是创伤最大的手术之一,对病人的身心健康影响很大。这种手术现在做得比较少,病人也很难接受。目前,大部分情况还是采取保肢手术。

好大夫在线:在保肢的时候要做骨盆重建吗?

蔡郑东教授:所谓保肢,不但要切掉骨盆肿瘤,关键是切掉以后,骨盆的完整性没有了,就需要重建。重建的目的是希望病人恢复行走功能。

好大夫在线:什么样的患者可做保肢手术?

蔡郑东教授:绝大部分患者都做保肢手术。但也有些情况下不能。比如肿瘤很大,侵犯了血管、神经。即使保下来,也很难有良好的功能,就要考虑做截肢了。

好大夫在线:关于骨盆重建,常用的重建材料是什么?

蔡郑东教授:可以用异体骨重建、自体骨重建,也可以用假体重建。现在用得最多的是假体重建。至于用什么材料,根据肿瘤的部位、大小,每个病人不一样。

好大夫在线:假体是人工合成的骨头吗?

蔡郑东教授:不是。假体是金属,现在最常用的是钛合金。设计假体时,是根据肿瘤的部位做个性化定植,通过CT、三维重建等,重构完整的骨盆和所需的假体。通过这个数据,再加工成一个假体,目的是符合病人的生理情况。

好大夫在线:有点像科幻片里钢铁战士的打造。

蔡郑东教授:可以这么理解。

好大夫在线:自体骨顾名思义是自己身上的骨头,这个骨头从哪儿来?

蔡郑东教授:我们一般有几个部位可以提供,一个是对侧的髂骨,第二是小腿的腓骨。由于自体骨来源比较有限,我们大部分用异体骨。异体骨最大的问题是有排异;其次异体骨价格比较贵。

好大夫在线:假体有排异吗?

蔡郑东教授:假体对于人体自身组织而言也算一种异物,人体组织对其会有金属反应。有些人对金属过敏,当然现在采取假体的材料跟人的生物相容性比较好的。

好大夫在线:骨盆重建的这些材料有什么优缺点?

蔡郑东教授:线:骨盆重建的这些材料有什么优缺点? 蔡郑东:骨盆重建材料现在用的都是医用钛合金,医用钛合金的弹性磨量跟人的骨头组织是接近的,所以国内外都在使用,引起组织的排斥比较少。跟自体骨比,钛合金的强度没有问题,使用年限多是终身的。但是假体毕竟是人造材料制成,植入人体后自身组织可能会发生反应,这是其最大的缺点最常见也是最严重的并发症就是感染。一旦发生感染,处理起来比较棘手。此外,金属要跟骨头固定起来,就存在松动的可能性。这是目前,假体碰到的两个问题。

自体骨有两个显而易见的优点,第一自己的骨头不会排异,第二自己的骨头长得快、愈合力强。缺点是来源有限。如果肿块很大,不可能完全靠自己的骨头。此外,即使取自己的骨头,有些人也不愿意,因为在身体另外一个地方还要开一个刀。

异体骨的优点首先是来源多,可以随便用;其次异体骨通过处理,排异反应也小。缺点有三:第一是异体多少有点排异,第二不如自体骨长得快,第三价格相对高。

好大夫在线:骨盆肿瘤切除和骨盆重建手术中,难点是什么?

蔡郑东教授:骨盆肿瘤的切除与重建的难点,取决于骨盆的解剖和功能。骨盆是一个人的下肢跟躯干连接的部位,肩负着一个人的负重功能。

首先,骨盆切掉以后、完成重建了,病人要能走路。第二,跟骨盆周围的解剖关系有关系,骨盆里面有肠子、血管、神经、膀胱,女性还有子宫、输卵管这些结构,这些结构就在骨盆周边。所以手术时,有损伤其中某一个器官的可能性。损伤了血管就会大出血,损伤了神经下肢就要瘫痪,把肠子搞破了肠子就漏了。因此手术技术难度大,不但要把肿瘤完整切掉,还要保证周围的脏器不受损害。最后,术后要让病人能走路,也是个难题。

好大夫在线:上海市第一人民医院骨科在骨盆肿瘤手术切除方面,效果如何?

蔡郑东教授:我们骨盆肿瘤切除率超过90%,手术并发症控制在20%以下。这在国际上也是领先的。

好大夫在线:恶性骨盆肿瘤涉及到综合治疗,怎么做?

蔡郑东教授:骨盆恶性肿瘤是以手术为主的综合治疗。综合治疗包括第一,手术。第二,化疗。骨盆的恶性肿瘤一般要做化疗,术前术后都要进行。第三,放疗。但是不同的肿瘤性质,其对放化疗的敏感性不一样。第四,免疫治疗和中医中药。这些都是我们综合治疗的方面。

好大夫在线:为什么要术前化疗?

蔡郑东教授:第一,控制肿瘤不要转移。第二,缩小局部肿瘤,有利于手术切除。

好大夫在线:化疗前后,是否要先做一些基因检测,来选择更有效的治疗方案?

蔡郑东教授:我们医院会做这一方面的检测。尤其手术以后,把切除的肿瘤病理做一些基因检测,看看病人适不适合做一些靶向治疗。但靶向治疗的药物较少,且比较贵,一定要仔细判断和挑选。

好大夫在线:骨盆肿瘤通过靶向治疗,生存率如何?

蔡郑东教授:这一领域的靶向治疗是最新运用于临床,还没有准确的数据。

好大夫在线:什么样的患者要做术后放疗?

蔡郑东教授:这个要看肿瘤的敏感性,比如一些软组织恶性肿瘤要做放疗。我们对放疗处于比较慎重的态度,因为放疗同时,会对周围正常组织造成伤害,影响到病人以后再手术,比较慎重。

好大夫在线:免疫治疗运用如何?

蔡郑东教授:免疫治疗尚处于实验阶段,没有定论。

好大夫在线:原发性、首发的骨盆肿瘤患者,其生存率大概是多少?

蔡郑东教授:骨盆肿瘤的生存率主要根据肿瘤的性质。绝大部分骨盆恶性肿瘤五年生存率可达到60%—70%。

好大夫在线:什么样的人容易转移和复发吗?

蔡郑东教授:是否转移要根据肿瘤的性质。最常见最凶险的就是骨盆的骨肉瘤或者尤文肉瘤,这些肿瘤五年生存率可能只有50%—60%,复发、转移率比较高。

好大夫在线:术后复发通常发生在什么时候?

蔡郑东教授:各个时间段都有可能复发。最常见的是在手术之后1-2年左右,复发几率更高一点。

好大夫在线:有没有一些办法能够预防肿瘤复发和转移?

蔡郑东教授:预防复发和转移要综合治疗,不是说病人开完刀就好了,我们还要继续术后的化疗,或选择性放疗,这是预防复发和转移很重要的手段。

好大夫在线:一旦发生复发或者转移,怎么办?

蔡郑东教授:可以再次手术,这要结合复发、转移的部位,因人而异。如果复发的部位跟上次手术部位很接近,可以再做手术,肿瘤在原来部位复发或者其他部位复发,都可以通过手术切除。

好大夫在线:哪些情况下首次手术做的是保肢,二次手术不可能再保了。

蔡郑东教授:有这种情况,原来做了保肢手术,肿瘤复发而且肿瘤发展得很大,把周围的血管神经都侵害了,这种情况下保肢比较困难,就要做截肢。

其实不管是复发也好还是首次发现也好,能不能保肢关键要看肿瘤的性质、部位、肿瘤侵犯周围组织的情况,当然还有医生的技术要求。

好大夫在线:肿瘤在哪些部位比较难保?

蔡郑东教授:我们讲的骨盆肿瘤,肯定在骨盆部。若周围的髂骨血管、神经血管侵害范围很大,就不能保了。

但现在也有了技术,可以做血管移植。这个时候,就要看原发性肿瘤的恶性程度。如果恶性程度很高,保肢就没有意义。

好大夫在线:首次综合治疗采用了放疗,二次手术的难度会增加吗?

蔡郑东教授:放疗对肿瘤组织是一种杀伤,但对周围的正常组织可能也有作用。二次手术时,会影响皮肤愈合,增加并发症等,影响二次手术的效果。这是放疗很大的副作用。现在放疗技术不断进步,对正常组织的损伤也小,通过调强、局部能量聚焦,周围组织损伤可以缩小。

好大夫在线:日常护理方面,骨盆肿瘤手术患者有没有需要特别注意的地方?

蔡郑东教授:骨盆手术尤其是骨盆的保肢手术是比较大的手术,对人的生理、心理影响很大。病人康复是一个比较长的过程,不像一般的病人开完刀拆完线,两个星期就好。这种病人恢复周期比较长,最短可能要两三个月,最长半年时间。主要问题就是因为骨盆切掉以后换了一个假体,这是一个假骨盆,周围组织、周围肌肉损害很重,这时候给病人进行康复要有很多过程。

好大夫在线:术后恢复都要卧床休息吗?

蔡郑东教授:不,一般术后3周或6周以后,要根据手术情况及假体的稳定性,督促患者活动。常规来讲,3周时,病人就可以坐;6周时可以下床,但这个时候需要扶拐杖,锻炼周围的肌肉。

好大夫在线:手术重建的患者出现哪些不适,跟手术有关,也是正常的?

蔡郑东教授:做完骨盆手术,病人下肢肿胀、周围疼痛,特别是活动时的肌肉疼痛,都是很常见的。因为这是巨大的手术创伤造成的,不用太担心。正常情况下,这个过程会越来越好,假如越来越重那一定是有问题的。

好大夫在线:敷一下可以做吗?

蔡郑东教授:手术早期是冰敷,三周以后热敷。

好大夫在线:饮食有需要注意的?

蔡郑东教授:不需要刻意。骨盆肿瘤手术后,大部分病人要休息的,活动量毕竟减少,不容易消化的东西要少吃一点。没有什么特别讲究和限制。

好大夫在线:需要补钙吗?

蔡郑东教授:不需要。正常人吃饭、晒太阳就够了,不会缺钙。

好大夫在线:请您介绍一下市一骨科在骨肿瘤的强项是什么?

蔡郑东教授:上海市第一人民医院有专门的骨肿瘤科,主要致力于骨与软组织肿瘤的综合治疗,尤其是手术治疗。我们主要的特色包括:一个是骨盆肿瘤的手术治疗,第二个特色是四肢肿瘤的保肢治疗,第三个特色是骨与软组织肿瘤微创治疗。

好大夫在线:骨肿瘤患者如何到我院就医?

蔡郑东教授:患者可以挂骨肿瘤科的号。我们有专门的团队,包括十几个医生。门诊主要是三个医生在门诊,包括我、孙伟和华莹奇医生,患者也可以在网上预约。在好大夫在线等网站进行网上咨询,也是比较方便的。

我们基本上可以做到病人来了以后,迅速检查,一旦确诊很快住院。尤其是外地的病人,我们尽量不让他们等待时间太长,都可以做到当天住院。我们的口号就是:“外地病人当天入院,本地病人三天入院。”

在市一,骨肿瘤患者的CT和磁共振尽量在当天完成,这样能减轻病人的负担,缩短就医时间。

好大夫在线:骨盆肿瘤骨手术住院多久?

蔡郑东教授:根据病人的情况不一样,一般两个星期以后就可以考虑出院了。但对外地病人,要求住院时间稍微长一点,因为外地病人回去,要坐火车飞机等,不是很方便,我们会尽量安排让病人住久一点、恢复好一点。

好大夫在线:请介绍一下您的门诊时间。

蔡郑东教授:周一、周四上午在北部,周三上午在南部。骨肿瘤科的孙伟医生和华莹奇医生的门诊在北部。。

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