-->
该栏目还没上线,敬请期待。
王威副主任医师

北京301医院骨科

擅长四肢及骨盆恶性肿瘤的新辅助化疗+保肢治疗,骨转移癌诊治;骨肉瘤、滑膜肉瘤、尤文肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、骨巨细胞瘤的综合诊治;骨纤维结构不良、内生软骨瘤的手术治疗;恶性软组织肿瘤的综合治疗;肿瘤疫苗与靶向治疗。

  • 01

    骨肉瘤都长在膝盖处吗?

  • 02

    家长如何早期发现骨肉瘤

  • 03

    新辅助化疗是骨肉瘤重要治疗手段

  • 04

    新辅助化疗常见并发症如何处理

  • 05

    手术治疗骨肉瘤,保肢率高吗?

1骨肉瘤都长在膝盖处吗?

●骨肉瘤是什么?是“骨癌”吗?

从患者的角度来说,可以将骨肉瘤认为是骨头上的癌症。但从专业角度上来讲,来源于上皮细胞组织的病变称为“癌”,比如胃癌、肝癌、皮肤癌等;来源于间叶组织的病变则称为“肉瘤”,包括骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤等。也就是说,“癌”与“肉瘤”是有一定区别的,但老百姓将骨肉瘤称为骨癌也是可以接受的。

●骨肉瘤发病率和死亡率高吗?

根据国外文献报道,在黑人、西班牙裔和白人中,骨肉瘤的发病率分别为6.8、6.5和4.6/年/百万人,即每年100万人中大约有5~6人会发病。而在儿童的恶性肿瘤中,骨肉瘤的发病率占第八位。骨肉瘤是最常见的骨科原发性恶性肿瘤,占所有骨科原发性恶性肿瘤的44%。因此,骨肉瘤的发病率比较高。

骨肉瘤是高度恶性肿瘤。在上世纪70年代前,该病的死亡率达到90%以上,五年存活率不足10%。现在经过骨肿瘤专科医生不断努力研究,在积极正确的治疗下,患者五年存活率大约为70%,我科室治疗骨肉瘤已经达到全国顶尖水平,在全世界也处于领先水平。

●骨肉瘤好发部位在哪儿?都长在膝盖处吗?

我们看到,美国和欧洲学者分别做过统计表明,70%骨肉瘤都生长在膝盖周围。北京301医院在近13年的随访中发现,在肢体骨肉瘤中,74%都发生在膝关节周围。至于骨肉瘤的好发部位依次为:股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。

●导致骨肉瘤的原因有哪些?外伤会导致骨肉瘤的发生吗?

有些患者及其家属常常会问我,骨肉瘤的病因有哪些?能不能预防骨肉瘤的发生?事实上,有些癌症已经找到比较明确的诱因,如鼻咽癌与环境十分相关,广东地区高发;食管癌则与饮食相关,如多吃粗糙的食物可诱发食管癌;肺癌则与吸烟、环境相关。然而遗憾的是,目前原发性骨肉瘤,不像上述疾病一样,它没有明确的病因。

但继发性骨肉瘤,目前有比较明确的病因——Paget病,即Paget病容易恶变成骨肉瘤。然而,Paget病在国内比较罕见。国外骨肉瘤发病率分布图中,有两个发病高峰:10~20岁的青少年以及50~60岁老年人。其中,第二个高峰期(50~60岁)的骨肉瘤患者通常是Paget病恶变导致的。

2 家长如何早期发现骨肉瘤

● 骨肉瘤早期信号有哪些?

疼痛和肿胀是骨肉瘤最早期的信号。国外学者报道的796例骨肉瘤患者中,疼痛和肿胀同时为首发症状的患者占到49%,首发症状仅为疼痛的占到46%,仅为无痛性肿胀的占到4%。经我们近13年的随访研究发现,445例骨肉瘤患者中,疼痛为首发症状的占58%,疼痛加肿胀的占28%,无痛性肿胀的仅占12%。

另外,研究发现,小于30岁的骨肉瘤患者中,91%的患者首发症状中都包含疼痛,仅有8.1%的患者首发症状为无痛性肿胀。而大于30岁的患者中,虽然多数患者首发症状中有疼痛,但近20%的患者首发症状是无痛性肿胀。这可能与不同年龄患者痛阈(能够忍受疼痛的最大值)或对待疼痛的处理不同有关,同时也提示我们,年龄较长的骨肉瘤患者早期更有可能仅出现无痛性肿胀。

同时我们应明确骨肉瘤的年龄分布特点也是十分重要的。研究发现,10~20岁是骨肉瘤的高发年龄段。因此,对于10~20岁的青少年来说,当膝关节周围出现疼痛,尤其是夜间疼痛明显时,应该高度警惕骨肉瘤的发生。

●骨肉瘤导致的疼痛和青春期的生长痛有什么区别?

生长痛多为干骺端(如左图)运动后疼痛,与肌腱的止点相关。比如,医生查体时压迫胫骨结节止点,患者会感到疼痛,或者压迫鹅足(如右图)时,患者会有疼痛加重的感觉。而骨肉瘤的疼痛多为持续性疼痛,患者不动时也会感到疼痛。尤其患者睡着之后疼痛更加明显。而这种夜间痛是骨肉瘤疼痛中十分明显的特征,是外科医生,尤其骨肿瘤科医生一定要问病人的问题。

除了疼痛、肿胀外,如果肿瘤发展比较快,还可以看到患者皮肤表面出现静脉怒张。另外,有一部分患儿为了减少疼痛感不愿意伸直关节,会出现保护性屈曲动作,造成关节屈曲畸形。

●怀疑骨肉瘤,患者要做哪些检查?MRI和X线,哪一种诊断骨肉瘤更好?

《实用骨科学》(第2版)以后明确提出:骨肉瘤通过X线可以确诊。但有些早期的髓内骨肉瘤通过X线无法发现,需要MRI辅助检查。要知道,MRI的影像学病变表现早于X线6~8个月,在诊断骨内病变上,MRI比X线检查更精准。

至于骨扫描检查,可以协助诊断肿瘤是否已经出现转移,或存在跳跃的病灶。但在初次诊断骨肉瘤时,X线和MRI是必须完成的检查,而骨扫描检查并不是必须的。

●血清碱性磷酸酶升高,是否能诊断骨肉瘤?

血清碱性磷酸酶的升高可以反映体内成骨细胞的多少,对于骨肉瘤的诊断来说,只是一个间接指标。要知道,许多孩子在青春期生长过程中,碱性磷酸酶都会增高。因此,碱性磷酸酶并不是确诊骨肉瘤的一个必要手段,但是,它能够提供骨肉瘤的相关信息,例如,当碱性磷酸酶特别高,达到500~600U/L时,我们需要高度怀疑骨肉瘤。

●怀疑骨肉瘤,都需要做病理检测吗?

答案是肯定的。因为骨肉瘤的病理诊断结果可以使治疗有的放矢,如果分出病理亚型就更好了,对后续治疗有很大帮助。

3新辅助化疗是骨肉瘤重要治疗手段

术前化疗的目的是什么?

新辅助化疗就是术前用药物化疗,化疗后进行外科手术治疗,术后根据肿瘤的坏死率来调整化疗方案,继续进行化疗。进行新辅助化疗的目的包括:

1.术前化疗主要是为了消灭可能存在的微小转移灶,包括血液里的微小转移灶;

2.术前化疗将最大可能地缩小原发病灶,消灭水肿区域,使肿瘤边界更清晰,有利于外科手术将肿瘤更完整地切除;

3.判断肿瘤化疗效果,便于术后制定化疗方案。切下来的标本可以进行病理诊断,查看肿瘤坏死率,进而判断术前的化疗效果。当肿瘤坏死率>90%,证明术前化疗方案有效,术后可以继续进行;当肿瘤坏死率<70%,说明术后化疗需要考虑调整方案。

●新辅助化疗什么时候进行?需要化疗多久?

一旦病理检查确诊为骨肉瘤后,患者需要马上进行化疗,时间越早越好。而术前化疗3个周期后,就可以开始手术。北京301医院特色化疗方案是:术前化疗实施3个周期,即术前进行3个月左右的化疗。现在国际通用的化疗方案,比如美国的Rosen方案,意大利的N系列方案等也都是进行术前3个周期左右的化疗。

●术前进行新辅助化疗而推迟手术时间,是否会影响骨肉瘤患者的生存率?

答案是否定的。因为上世纪70年代以前,治疗骨肉瘤主要以手术为主,然而,五年生存率不足10%。而现在新辅助化疗结合外科手术治疗骨肉瘤,五年生存率达到了70%,可以说,新辅助化疗对骨肉瘤的治疗是非常有意义的,化疗的有效性直接关系到患者的生存率。

●所有考虑骨肉瘤手术患者,都需要进行新辅助化疗吗?

事实上,并不是绝对的。一方面骨肉瘤是否进行新辅助化疗由病理亚型决定:少部分的高分化骨肉瘤,由于对化疗不敏感,因此术前不需要化疗,直接进行手术即可。手术切除干净后,高分化骨肉瘤的五年存活率也很高。除此之外,其他类型的骨肉瘤均需要进行新辅助化疗。

另一方面,骨肉瘤是否进行新辅助化疗由疾病发现的早晚决定。有文献报道Ⅱa期骨肉瘤可以直接手术,手术之后进行辅助化疗,不需要术前化疗。然而,遗憾的是,骨肉瘤很难在早期发现,病人都是有症状,如疼痛、肿胀等才去医院就诊,此时疾病可能已经发展到Ⅱb期或更重,所以目前国际主流的治疗方法仍然是新辅助化疗+外科治疗。

4新辅助化疗常见并发症如何处理

●新辅助化疗容易出现恶心、呕吐等反应吗?出现这些反应该怎么办?

新辅助化疗容易出现恶心、呕吐、脱发等反应,这些反应都是由化疗药物造成的。由于治疗的需要,化疗药物必须用,因此,对于这些反应不能进行对因处理,只能对症治疗。即出现呕吐后给予止吐药,同时补充每日消耗的能量及电解质。

●新辅助化疗中,出现口腔溃疡该怎么办?

出现口腔溃疡,需要区分其病因。如果在化疗过程中,即化疗药物没有用完时,出现口腔溃疡考虑与营养缺乏、维生素缺乏有关,属于单纯性溃疡,这时只要补充维生素,然后对症补液即可。

但如果因为化疗药物造成口腔溃疡,则需要进行处理。例如,应用甲氨蝶呤的患者,需要给予亚叶酸钙进行解救,同时碱化尿液;应用顺铂、异环磷酰胺或者多柔比星的患者,更多的是给予支持治疗等。

●化疗过程中出现电解质异常、发热及中性粒细胞减少等现象,是怎么回事?

电解质异常是由于化疗过程中,患者出现恶心、呕吐现象造成的电解质流失,同时,化疗药物造成消化道黏膜水肿,影响电解质的吸收,即人体的电解质出得多,入得少。电解质异常是一种常见的化疗副反应表象,只需要静脉补充电解质即可。但如果电解质严重异常,也有可能危及生命。

至于中性粒细胞减少的现象,主要是由于化疗药物造成骨髓三系的造血细胞下降,白细胞及中性粒细胞减少,进而出现保护性发热,提示身体抗感染能力下降。缺乏足够的中性粒细胞,严重情况下,可能会发生细菌性败血症。

对于发热及中性粒细胞减少,我们需要在化疗药物进行解救的同时,给予三代头孢或更强的抗炎药物(美平、泰能等)预防感染治疗。

●骨髓抑制是什么?新辅助化疗是否更容易发生骨髓抑制?

骨髓抑制就是骨髓造血功能下降或者出现不造血,这是新辅助化疗中最严重的副反应。一般而言,达到化疗效果的足剂量化疗药物绝对会造成骨髓抑制。那么,对于骨髓抑制的处理,主要为对症支持、解救治疗,包括针对化疗药物的解救、碱化尿液、营养支持、抗生素预防感染等。

●新辅助化疗治疗骨肉瘤,肾损伤发生率高吗?会对心脏造成影响吗?

新辅助化疗中肾损伤发生率并不高,但是肝肾都有出现一定的毒性反应。另外,新辅助化疗中,多柔比星是必不可少的药物,它会对心脏造成一定的毒性作用,而我们可以应用右丙亚胺对症解毒。我们科室本院化疗方案治疗骨肉瘤的副反应进行统计,结果如下表:

 

5手术治疗骨肉瘤,保肢率高吗?

单纯依靠化疗而不行手术切除治疗骨肉瘤是无意义的。对于骨肉瘤来说,最终需要外科手术将肿瘤拿掉,肿瘤只有切除干净了,患者才能生存。可以说,外科手术治疗骨肉瘤是非常重要的,也是必不可少的。

●手术治疗骨肉瘤,患者保肢率高吗?保肢率与化疗效果是否有关?

在我们医院,甚至在国际上的一些大医院,骨肉瘤保肢率都在90%左右。保肢率与肿瘤生长部位密切相关,例如,肿瘤生长在肢体或骨盆或脊柱、肿瘤是否包绕着重要的血管、神经,切除后是否有足够的软组织覆盖等。

同时保肢率也与化疗效果相关,化疗效果越好,保肢率越高;如果化疗效果不佳,水肿带越来越重,这种情况下医生有可能考虑进行截肢。

●哪些患者不能保肢?

1.肿瘤周围存在或穿过重要的血管和神经,肿瘤整块切除困难,此时不能保肢;

2.肿瘤切除后进行骨重建时,缺乏足够的软组织覆盖,此时,进行保肢有一定的风险;

3.病人不能耐受化疗或化疗反应不佳,预后被视为高风险,此时不宜进行保肢治疗;

4.出现活动性感染是保肢手术的禁忌症;

除了上述不宜进行保肢治疗的情况外,保肢过程中,如果患者主观不配合或者家属不配合,这种情况下也不宜保肢。

●保肢方式有哪些?儿童常用哪种保肢方式?

常见的保肢方式有:①肿瘤型假体置换;②大段的同种异体骨移植;③自体骨搬移包括自体骨成形等。其中,肿瘤型假体置换是目前应用最多、也是最成熟的技术。但其仍然存在一定并发症,如假体不可能在身体里停留一辈子,时间久后可能因为松动等问题,造成二次翻修等。

同种异体骨移植技术也是比较常用的一种手术方式,而其出现的大段异体骨不愈合问题,目前仍然没有办法解决。自体骨搬移技术是我们医院现在比较推崇的一种手术方式,然而,其适应症非常局限,患者的肿瘤必须生长在长骨中段,此外,如果进行这种技术两个关节端必须保留足够的骨量。但是,如果患者符合自体骨搬移技术的条件,其有望能够让患者在肿瘤切除后,通过自体骨进行重建,远期的效果非常好,不存在松动、感染等问题。至于旋转成形术在国外比较常见,国内用得不多。

●是否年龄越小,保肢治疗的效果越差?

的确如此。因为年龄越小骨髓腔越细,髓腔越细髓针就越插不进去,这样导致根茎比较细,而细长的根胫时间久后就会造成假体断裂。因此,年龄小的患者,医生需要考虑是否存在匹配的假体等问题。

同时,患者年龄比较小,处于生长发育期,而生长发育过程中一条腿正在生长,另一个是假体,不生长。长时间后会造成双下肢不等长的现象。

另外,由于患者年龄小,可能存在置换之后功能锻炼不配合、关节僵硬、关节功能差等现象。所以,年龄越小,保肢难度越大,保肢方案也要仔细考虑。

●保肢手术后还需做化疗,或其他治疗吗?

骨肉瘤的规范化治疗就是新辅助化疗+外科治疗。因此,保肢手术之后还需要完成后续化疗。另外,现在免疫治疗在肿瘤界比较热门的治疗方法。在北京301医院卢世璧院士的领导下,正在进行肿瘤疫苗的研发,在手术切除肿瘤后可以进行免疫治疗,效果也不错。

●骨肉瘤患儿保肢治疗后,什么时候能够上学?

骨肉瘤患儿在结束全部疗程后,可以上学。一般我们医院在手术后继续化疗3~6个疗程(半年左右),患者功能得到恢复,即可回家上学。

出品:好大夫在线 | 策划:蔡秀芳 | 制作:蔡秀芳 | 设计:李 喆 | 前端:王慧丹 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2017