治疗骨肉瘤

什么时候手术最佳?

骨肉瘤确诊之后,大部分患者应先进行化疗,再选择手术治疗。而骨肉瘤手术包括保肢和截肢手术,目前保肢手术是主流的治疗方法,保肢率可达到90%~95%。手术后,无论是保肢还是截肢手术,患者都需进行足够次数的化疗。

本期访谈嘉宾:毕文志 主任医师 北京301医院 骨科

治疗骨肉瘤,什么时候手术最佳?

访谈全文

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好大夫在线:骨肉瘤能够治好吗?治疗后能够活多久?

毕文志主任:随着药物和化疗方案地改进,很多患者经过正规化疗后,会有比较好的疗效,能够保肢或者保命。目前,国内经过正规治疗后,五年生存率能够达到70%~80%。

好大夫在线:骨肉瘤治疗后还会出现疼痛等症状吗?

毕文志主任:一般而言,骨肉瘤经过化疗后,如果有效,疼痛症状会消失;如果化疗后疼痛仍然存在,说明化疗效果不理想,这可能是方案不好或者患者对化疗不敏感导致的。

好大夫在线:骨肉瘤能够进行生物治疗吗?

毕文志主任:生物治疗不是骨肉瘤主要的治疗方向。其实,目前国际上被认可的骨肉瘤治疗方案还是新辅助化疗+手术。

好大夫在线:靶向治疗适用于骨肉瘤吗?

毕文志主任:靶向治疗从研发开始,就没有专门针对骨肉瘤的靶向药。所以,对于骨肉瘤而言,即便有少数患者使用某种靶向治疗产生效果,这也不是其主要的治疗方法。因为靶向治疗一定是要找到相应的靶点才能起效,而目前来说,骨肉瘤是没有非常明确的靶点。

好大夫在线:一旦确诊为骨肉瘤,就需要立刻手术吗?

毕文志主任:骨肉瘤确诊之后,大部分患者应该先进行化疗,然后再选择手术治疗。但是有少数患者就诊时疾病已经发展到晚期,肿瘤体积比较大、负荷(即肿瘤对机体的危害程度)比较高。此时进行化疗,效果并不理想。因为肿瘤的化疗效果与肿瘤负荷成反比,也就是说,肿瘤数量越多,负荷越高,化疗效果越差,很有可能化疗并没有达到控制肿瘤的目的,反而因为化疗而延误治疗。因此,对于这类患者,考虑先做截肢手术减轻负荷,然后进行辅助化疗。

好大夫在线:术前进行新辅助化疗有什么意义?

毕文志主任:新辅助化疗是指术前进行化疗,化疗后手术,术后再进行化疗。其中,术前进行新辅助化疗的意义包括三个方面:

第一,杀灭可能存在的微小转移灶,包括血液里的微小转移灶;

第二,使肿瘤缩小,边界清楚,为手术创造条件,增加骨肉瘤的保肢率,降低骨肉瘤的复发率;

第三,判断化疗效果,便于术后制定化疗方案。当肿瘤坏死率>90%,证明术前化疗方案有效,术后可以继续进行;当肿瘤坏死率<70%,说明术后化疗可能需要调整方案。 

好大夫在线:做完化疗的患者,都能做手术吗?

毕文志主任:做完化疗的患者,如果化疗效果很好,肿瘤得以控制,其对体内营养物质、能量等消耗减少。此时进行手术,患者身体条件比较好,术后恢复的可能性更大。但是,有部分患者进行化疗后出现贫血,需要术前给予治疗,进而创造手术条件。总体而言,绝大多数骨肉瘤患者,进行化疗后都能手术。

好大夫在线:能不能预估患者术前化疗的效果?

毕文志主任:主要与患者病情发现的早晚有关。如果患者就诊时,病情发现比较早,肿瘤比较小,这样的患者治疗效果将比较乐观;如果就诊时疾病已经发展到晚期,肿瘤负荷比较高,这样的患者治疗后效果相对而言会差一些。

好大夫在线:化疗过程中需要做哪些检查?

毕文志主任:化疗过程中需要注意患者心脏的变化,定期复查心电图;同时,化疗会对人体的造血细胞产生影响,因此,要经常抽血做血象、生化、凝血功能等检查;另外,化疗过程中如果患者呕吐症状比较明显,电解质失调的可能性比较大时,需要经常复查血常规、生化,注意患者的肝功能、肾功能等情况。如果患者的肝功能出现问题,一定要及时处理,防止引起严重的器质性损害,即造成细胞、组织、器官等的结构形态、功能、代谢等方面发生改变。最后,也要注意观察患者是否出现肺转移等全身情况。

好大夫在线:术前化疗时,患者耐受不了副作用怎么办?能不能直接手术吗?

毕文志主任:术前进行化疗,确实存在副作用的可能。因此当进行大剂量化疗时,需要有经验的医生和护士指导,进行辅助和支持治疗。否则,很多患者会耐受不了化疗的副作用,很可能化疗进行到一半就终止,或者不能完成全部的化疗计划。

至于不能耐受副作用时能否直接手术,则需要进行评估。要知道,骨肉瘤手术前必须做X线、MRI等检查,对化疗效果进行评估,只有化疗效果好才能手术。因此,建议术前尽量完成计划内的化疗疗程。

好大夫在线:新辅助化疗需要进行多久?

毕文志主任:骨肉瘤的新辅助化疗得到国际上的公认,但是,全国各大医院进行的新辅助化疗方案都不一样,包括用药剂量、给药搭配等。目前,大部分医院采用的序贯给药,即每两周进行一次。按照美国的T系列方案来说,如果进行12~14次,是比较合理的。但是中国人对于该方案并不能完全耐受,所以相对而言,化疗时间需要延长,疗效也差一点。

另外,新辅助化疗中,五天给予三种药物的化疗方案,其优点是集中给药,大剂量杀伤肿瘤细胞;缺点是风险大,对患者的自身条件以及支持治疗要求比较高。

好大夫在线:治疗骨肉瘤,什么时候手术最佳?

毕文志主任:对于已经确诊为骨肉瘤患者来说,治疗是有计划的。在北京301医院,如果采用五天给予三种药物的化疗方案,术前需要进行三个疗程的化疗,大约需要两个半月。当然,这只是初步计划,如果肿瘤负荷比较高,可能需要4~5次术前化疗。对于术前化疗的次数,判断标准就是进行X线、MRI检查来评估肿瘤情况。我们最多的一次是给患者进行了七次术前化疗,才进行手术。

好大夫在线:手术分为保肢与截肢手术,怎么判断患者能否保肢?

毕文志主任:目前保肢手术是主流的治疗方法,而且保肢率可达到90%~95%。当然,保肢手术要求术前的化疗效果要非常好,而且预计术后复发率比较低。如果术前进行化疗后,患者肿瘤体积缩小并不明显,甚至肿瘤继续生长,或者患者对化疗不敏感、不耐受,化疗效果不理想,预计术后复发率比较高,此时考虑以保命为主,建议做截肢手术。

好大夫在线:保留的肢体,还有功能吗?还可以正常使用吗?

毕文志主任:目前,常用的保肢手术包括肿瘤型假体置换、同种异体骨移植、自体骨搬移等。至于手术方式的选择,则需要评估患者的实际情况来决定。但如果保肢手术做得比较合格,保留肢体的功能明显强于假肢,而且基本能进行日常生活。

好大夫在线:肿瘤型假体置换是什么?可以达到什么效果?

毕文志主任:肿瘤型假体置换是根据肿瘤大小、手术切除范围定制匹配的假体,是目前骨肉瘤手术中最常用的技术。因为大部分的骨肉瘤都长在肢体上的邻近关节处,对于关节会造成破坏,影响关节的功能。如果想要恢复关节功能,就需要假体进行重建。通过这种方法,80%~90%的患者关节功能能够得到恢复。

好大夫在线:肿瘤型假体置换中,假体能用多久?

毕文志主任:在我们301医院,如果是一个比较完美、标准的肿瘤型假体置换手术,有的患者的假体使用超过20年。但是对于假体到底能用多久,不能只看假体本身,还要考虑到患者术后可能出现感染、复发,或者出现其它并发症等,这些都会影响假体的使用年限。

好大夫在线:自体骨搬移技术是什么?适合哪些患者?

毕文志主任:自体骨搬移,顾名思义就是挪动骨质,即通过应用一定技术在缺损部位的近端或远端将骨头“打断”(截骨),用特制外固定架固定并延迟一段时间后,将游离的骨段向骨缺损处逐渐“搬移”,直到骨缺损修复,骨头“走过”的痕迹上就有新的骨形成。

由于骨肉瘤手术切除肿瘤后会造成骨缺失,运用自体骨搬移技术,能够很好解决该问题。尤其与肿瘤型假体置换和异体骨移植相比,新形成的骨头是自身的,所以没有并发症,而且随着时间的推移,关节功能会越来越好。

然而,并不是所有骨肉瘤患者都能进行自体骨搬移,其适应症非常局限,只适用于以下患者:

第一,青少年患者。对于同时期的骨肉瘤,如果是青少年,其搬移时间短,手术成功率更高;

第二,化疗效果好的患者。因为进行自体骨搬移一般需要一年半到两年的时间,如果化疗效果差,不仅进行自体骨搬移过程中非常痛苦,而且治疗结束后很可能发生肿瘤转移致死。对于这样的患者就不建议做自体骨搬移;

第三,适用于肢体骨干上的肿瘤,对于关节上的肿瘤,自体骨搬移治疗后,患者关节的功能不能恢复。

好大夫在线:保肢手术会不会增加复发率?

毕文志主任:如果严格按照手术适应症来操作,保肢手术和复发率没有任何关系。因为选择保肢手术是有标准的,术前需要做X线、MRI、骨扫描等检查,明确肿瘤侵犯范围,确定血管没有受累,肿瘤边界清楚才可以进行手术。

好大夫在线:保肢手术后还需要化疗吗?已经截肢的患者是否还需要进行化疗?

毕文志主任:骨肉瘤手术后仍然需要化疗,但对于是否沿用术前的化疗方案,则需要术后进行病理检测来确定。一般,术前根据患者的症状、体征、影像学变化,就能初步判断化疗方案是否有效。而对肿瘤切除后的标本进行病理检测,则可以进一步明确化疗方案是否有效。如果术前化疗方案好,术后可继续使用;反之,则需要调整。

另外,无论是保肢还是截肢手术,患者都需要进行足够次数的化疗。如果没有,肿瘤有复发、转移风险。因此,保肢和截肢手术术后都需要进行化疗。

好大夫在线:骨肉瘤容易转移吗?最常见的转移部位有哪些?

毕文志主任:大部分骨肉瘤患者容易发生肺转移。如果治疗效果不好或者化疗不敏感,大部分都是因为骨肉瘤发生转移了。

好大夫在线:骨肉瘤出现转移后还能手术吗?

毕文志主任:骨肉瘤出现转移后,需要先调整方案继续化疗,化疗后是否手术则要根据化疗效果好坏决定。很多骨肉瘤患者如果发生肺转移,生存率会比较低,大约小于10%。

好大夫在线:骨肉瘤术后容易复发吗?

毕文志主任:在北京301医院,骨肉瘤手术后的复发率为3.5%~4%,是比较低的。一般等到化疗结束后,骨肉瘤容易出现复发转移。

好大夫在线:出现哪些症状说明骨肉瘤已经复发/转移?

毕文志主任:如果出现局部疼痛、有肿块,可能提示骨肉瘤出现复发。一般骨肉瘤术后三个月会复查X线、CT等,经济条件比较好的患者可以做骨扫描或者PET/CT检查,利于早期发现肿瘤转移。值得注意的是,由于骨肉瘤容易在术后两年之内发生转移,所以术后两年之内一定要每三个月复查一次。

好大夫在线:出现复发怎么办?还能手术吗?

毕文志主任:骨肉瘤如果出现复发需要重新进行化疗,化疗后需要再次手术。一般身体条件比较好的,可以做保肢手术;身体条件比较差的,考虑进行截肢手术。

好大夫在线:您的出诊时间?

毕文志主任:每周一上午和每周三下午出专家门诊。

好大夫在线:判断是否能手术,患者看病时要带齐哪些资料?

毕文志主任:就诊时最好将全部资料都带上,尤其要有X光片、MRI等检查结果和片子,这样有利于医生对患者病情做出更准确的判断。

好大夫在线:手术排床大约需要多久?

毕文志主任:在我们科,骨肉瘤是重点病种,床位会优先照顾。一旦患者确诊为骨肉瘤,一般都会尽快安排住院。

出品:好大夫在线 | 策划:蔡秀芳 | 拍摄:贾冬雪 | 制作:蔡秀芳 | 设计:伍洲 |

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