治疗骨肉瘤 必须手术+化疗

“骨肉瘤治疗的核心目的是保命。在没有有效化疗的治疗年代,骨肉瘤手术都需要截肢,但结果只有不到15%的患者能活下来。现在有了辅助化疗后,手术成功率和患者生存期都明显提高。因此,不夸张地说,化疗对保命很关键。”--张伟滨

本期访谈嘉宾:张伟滨 上海瑞金医院骨科主任,主任医师

90%的骨肉瘤见于青少年

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好大夫在线:各位“好大夫在线”的网友们,大家好。我们今天很荣幸地邀请到上海瑞金医院骨科主任张伟滨教授,和大家分享“骨肉瘤的规范治疗”。欢迎张教授。

好大夫在线:骨肉瘤是骨肿瘤的一种吗?

张伟滨教授:骨肉瘤是骨肿瘤中恶性程度最高、最具代表性的一类肿瘤,也是骨科原发性恶性肿瘤中发病率最高的一种。其发病率为1~3%,男性略高于女性。

90%的骨肉瘤见于青少年,剩下10%多发于60岁左右的老人。骨肉瘤好发于股骨、胫骨、肱骨等长管状骨,以股骨远端和胫骨近端即膝关节周围最多见。

目前还不明确骨肉瘤的发病原因。从基础研究角度来看,这是骨生长过程中的细胞发育障碍性疾病。即间质细胞分化、发育成正常骨细胞的过程中,发生连续的基因突变,导致成骨细胞发生恶性改变,从一个“帮助骨骼生长的好人”,变成了“破坏骨生长的坏人”。

十五六岁的青少年正值骨骼发育的高峰期,细胞大量繁殖。若有细胞在增殖过程中程序出错, 就可能变成肿瘤细胞,破坏正常骨发育。

好大夫在线:什么是继发性骨肉瘤?

张伟滨教授:继发性骨肉瘤是指在一些骨骼疾病的基础上,发生恶性转化的结果。如:多发性纤维结构不良,它是一种良性骨肿瘤,但随着疾病发展,可能发生基因突变,转变成骨肉瘤或纤维肉瘤。畸形性骨炎也是一种多发性骨病变,长期炎症刺激,可能恶性转变成骨肉瘤。

其他,如Rothmund-Thomson综合征和Li-Fraumeni综合征等,都是全身性疾病,也可导致继发性骨肉瘤。

好大夫在线:创伤会增加骨肉瘤发生吗?

张伟滨教授:目前医学界并没有证据证明创伤与骨肉瘤有直接关系,在临床工作中也没有类似报道。

好大夫在线:骨肉瘤能预防吗?

张伟滨教授:到目前为止还没有切实可行的预防方法。因为骨肉瘤是基因异常造成的。

若从大层面说,良好的生活习惯、健康饮食、减少对骨的刺激,可能具有一定的预防作用。比如,有些情况下,有些家长觉得孩子个头矮,会用药刺激其生长发育,达到长高的目的。这些药物包括生长激素等,可能会过度动员骨发育,导致不好的结果。虽然这方面缺少循证医学证据,但理论上存在这样的风险,家长需要有一定的认识。

好大夫在线:如何发现骨肉瘤?

张伟滨教授:1.出现骨疼痛,多见于关节处,部位固定;2.疼痛呈进行性加重;3.疼痛局部可逐步出现肿块;4.疼痛部位的局部皮肤温度要高于对侧肢体。

如果家长发现孩子持续一段时间有疼痛,休息后痛感不缓解,就要尽快带孩子就诊。

好大夫在线:骨肉瘤导致的疼痛和青春期的生长痛有什么不同?

张伟滨教授:骨肉瘤的疼痛是一种持续性、不断加重的疼痛。且这种疼痛多见于晚上夜深人静时,痛感更强烈。休息一般无助于缓解症状。

青春期的生长痛有四个特点,第一是和运动密切相关,即多见于剧烈运动后。第二,疼痛位置多在骨骺部位,即骨头生长发育的部位。第三,疼痛感主要来源于肌肉、韧带在骨的附着点,即在骨上生根的地方有疼痛。第四,生长痛在休息后能缓解,使用消炎镇痛类的药物可以加速缓解症状。

好大夫在线:骨肉瘤如何治疗?

张伟滨教授:骨肉瘤的治疗方法主要为“化疗+手术+术后化疗”。手术和化疗相辅相成,二者缺一不可。

好大夫在线:骨肉瘤手术前后都要化疗吗?

张伟滨教授:是的。骨肉瘤治疗的核心目的是保命。在没有有效化疗的治疗年代,骨肉瘤手术都需要截肢,但结果只有不到15%的患者能活下来。现在有了辅助化疗后,手术成功率和患者生存期都明显提高。因此,不夸张地说,化疗对保命很关键。

尤其是从目前的治疗趋势看,术前化疗的重要性日益得到重视。它不但对局部治疗有用,能缩小肿瘤的边界;更重要的是对全身的影响,能清除可能存在的微小转移灶,提高保肢手术的成功率。

好大夫在线:术前化疗要做多久?

张伟滨教授:一般要做两个循环,各家医院的次数略有不同。国际上较认可的是5次左右。

好大夫在线:长时间化疗会耽误疾病诊疗吗?

张伟滨教授:化疗本身就是骨肉瘤综合治疗的重要手段。对大部分病人来说,它是积极有效的方法,上文已有论述。

但也有少数患者对化疗不敏感。这部分病人预计以后的治疗效果也不理想。

好大夫在线:术前化疗会不会增加手术难度?

张伟滨教授:它不会增加增加手术难度。术前化疗有效的话,局部肿块会缩小,切除率提高,手术成功率也会提高,增加保肢的机会。但术前化疗会影响组织的愈合能力,可能增加感染几率。

好大夫在线:术前化疗不敏感,要截肢吗?

张伟滨教授:术前化疗必须及时评估。如果在化疗的同时,肿瘤仍在生长,就认为化疗不敏感。这种情况下要提前手术,尽快把肿瘤拿掉。此时做截肢手术,是比较好的选择。

好大夫在线:胸腺肽对于骨肉瘤治疗,有用吗?

张伟滨教授:到目前为止,没有循证医学证据证明,胸腺肽对于骨肉瘤治疗有效。

好大夫在线:骨肉瘤一定要截肢、去骨吗?

张伟滨教授:手术治疗是骨肉瘤综合治疗过程中,最常用的一种方法。

大量研究发现,在有效化疗的前提下,截肢和保肢手术的结果是一样的。也就是说,患者最后能否挨过手术、生存期有多长,并不完全取决于是截肢还是保肢。

如今,国际上90%的骨肉瘤手术都是在采取“保肢手术”。在国内,成熟的治疗中心有很多成功的治疗方法,保肢手术的成功率在70%以上。应该说,大部分的骨肉瘤是不需要截肢的。

好大夫在线:是否截肢或保肢,是在疾病确诊时确认,还是术前化疗后确认?

张伟滨教授:术前化疗之后,才是决定手术范围的主要时机。

好大夫在线:哪些情况下无法保肢治疗?

张伟滨教授:能否保肢治疗要根据临床症状、肿瘤的大小、血管神经及软组织是否受累等,综合评估。如果肿块太大,边缘切不干净,软组织侵犯严重,骨骼、肌肉、主要神经血管束等已经被肿块包裹、侵犯,就不适合保肢治疗了。

好大夫在线:保肢手术有哪些方式?

张伟滨教授:保肢手术的术式有很大的不同。不同年龄段、骨骼成熟与否,都会影响术式的选择。

一般,骨骼成熟的患者,可选用的方法比较多。骨骼未成熟的患者,可选用的则较少。

因骨肉瘤多发于关节部位,目前常用的方法是去除肿瘤和累犯部位后,安置一个人造关节,进行重建。

还可以采用异体骨重建。即用别人捐赠的、差不多部位和结构的骨骼,替换肿块累犯的骨骼。

此外,可以进行灭活再植。即把肿块累犯的骨骼取下来,通过化学、高温处理,杀死骨骼上的肿瘤细胞,最后再将骨骼回植入人体。

选用哪种方法一定要结合患者的具体情况来定。

好大夫在线:使用异体骨重建,会造成排斥反应吗?

张伟滨教授:骨的排异是所有移植中最低的。因为,骨移植不讲究“新鲜”。在移植前,我们首先要对移植骨进行消毒处理,再进行脱抗原,彻底清除骨髓内的红细胞,形成一个骨架结构。最后,骨中的异种抗原就很低,因此整体排异反应非常低。

而其他器官移植讲究新鲜,要求器官摘取后,在一定时间内必须植入人体,没有骨移植的等待、清理过程,排异反应就比较高。

好大夫在线:哪些情况会导致骨重建的失败?

张伟滨教授:最常见的是感染。原因有很多,如病情发展,手术创伤程度大,软组织受损严重,术前化疗破坏局部愈合能力,以及异体骨的排异反应等。若感染严重、无法控制时,不仅要再次手术,取出人造关节、异体骨等,甚至可能要截肢。

好大夫在线:是否年龄越小,保肢治疗的效果越差?

张伟滨教授:是的。其主要原因是患者的骨骺没有封闭,骨骼未成熟,仍在生长发育。往往保肢手术后,其被保的部分骨骼会停止生长,而健侧肢体仍在生长,那就可能造成两侧肢体不一样长。

青少年会有一段时期,身高增长特别快。如果是在发育停止前发病,进行保肢手术,就可能出现两侧肢体不对称。

好大夫在线:什么时间是转移的高危期?

张伟滨教授:一般,发病后的18—24个月是转移的高峰期。若经过有效治疗,可以延迟转移的发生时间。

好大夫在线:转移到肺部后,还能手术治疗吗?

张伟滨教授:骨肉瘤肺转移常是导致患者死亡的主要原因,且转移到肺部的多是晚期病人。手术仍是最好的治疗选择。但此时更重要的是评估患者日后的生存机会。

能否手术,首先要看肺部转移灶的数量。其次是患者对后续化疗的反应。如果转移数量少,患者对化疗的反应好、没有耐药,再行手术治疗的成功率就比较高。

一般,能完全切除肺部转移灶的患者,术后生存率会好于部分切除或不能切除的患者。

好大夫在线:骨肉瘤术后会复发吗?

张伟滨教授:会的,保肢手术复发率约10% 左右。如果是局部的单纯复发,仍应手术治疗。若第一次采取的是保肢手术,再次手术可能就要选择截肢。如果第一次手术已经截肢,就要考虑更高位截肢。

然后,还是要进行有效化疗。如果医生考虑以前用过的化疗药物敏感性不够,就要尝试更换化疗药物。

好大夫在线:是否能吃药防复发?

张伟滨教授:没有。中成药也没有这个作用。

好大夫在线:出现什么症状是复发?

张伟滨教授:第一是疼痛,第二肿块。同时,在影像学检查中能看到骨质破坏,伴有不成熟骨增生。

好大夫在线:若原先做过大剂量化疗,复发是否说明化疗耐药?

张伟滨教授:不一定。关键问题可能是手术没有切除干净。

化疗耐药多是指在治疗的同时,肿瘤仍在生长;或是发生新发转移灶,且转移灶的数量在增加。这种情况下,我们会认为肿瘤细胞对所用的化疗耐药。

好大夫在线:怀孕是否会增加复发几率?

张伟滨教授:不会。

好大夫在线:您的门诊时间?

张伟滨教授:周二、四上午是我的特约专家门诊时间。

好大夫在线:手术预约要多久?

张伟滨教授:这个比较难说。但对于恶性骨肿瘤,我们医院开设了绿色通道,会尽快优先收治。

患者感谢

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