盖鲁粤主任医师

解放军总医院 心血管内科

专业特长及研究方向:冠心病介入治疗:曾在美国和澳大利亚进修冠状动脉造影和介入技术,从事冠心病介治疗已有十五年,擅长复杂和高危冠心病球囊扩张和支架治疗。周围动脉介入治疗:锁骨下动脉,肾动脉,髋动脉和股动脉狭窄的球囊扩张和支架植入术。大动脉瘤和夹层的覆膜支架治疗。编著《介入心脏病学》等专著。

  • 01

    冠心病用药全解读,这些药都是干嘛的?

  • 02

    冠心病用药全解读,中成药能替代西药吗?

  • 03

    冠心病用药全解读,哪些药其实不用吃?

1冠心病用药全解读,为啥要吃一堆药?

● 治疗冠心病的药物主要解决哪些问题?

冠心病的发病基础是动脉粥样硬化斑块形成。药物治疗分为两个部分,在冠心病的早期,只有粥样硬化斑块,并没有太多症状时,服药的主要目的是预防动脉粥样硬化进展(一级预防);随着冠心病不断进展,冠状动脉狭窄达到75%以上,患者存在心肌缺血,出现心绞痛等症状,就需要加强优化的药物治疗,加强优化的药物治疗不仅可以缓解心绞痛的症状还可以延长生存。

● 硝酸甘油、消心痛、心痛定、单硝酸异山梨酯(依姆多)等是什么药?

硝酸酯类药物的主要作用是缓解心绞痛,冠心病患者应该根据症状来选择使用哪种硝酸酯类药物。

①酸甘油主要用在急性心绞痛发作时,通过舌下含服使药物直接进入血液循环,起效更快,但是作用持续的时间较短。

②消心痛也称之为硝酸异山梨酯片,是可以长期口服的硝酸酯类药物,经过肠道吸收、经过肝脏代谢后发挥作用,但是经过代谢之后药物的作用会减弱。因此需要增加剂量,突破肝脏门静脉系统的代谢作用,使血液中的药物浓度达到预期的效果,常用的消心痛是5mg一片,治疗冠心病心绞痛时就需要用到10mg以上、甚至20mg,一天三次,才能达到缓解心绞痛的效果。病情比较重的心绞痛患者,例如一走路就疼,一般药物不能缓解的患者,使用消心痛一次四片,一天三到四次,就能达到比较好的效果。

③单硝酸(单硝酸异山梨酯)是目前常用的硝酸酯类药物。它不经过肝脏代谢和肠道吸收,直接进入血液循环,因此它的效果会更好,性价比更高。一天吃一次就能使药物在血液中保持高浓度。单硝酸是一个相对长效的药物,我的临床经验显示,严重的心绞痛单硝酸效果比较差,不如消心痛。

④心痛定主要用于治疗高血压,虽然也能治心绞痛,但不是首选。

有的所谓的心绞痛并非是真正的心绞痛,应该通过运动试验或冠脉CT鉴别是不是真正的心绞痛,门诊自述“胸痛”的患者中可能只有50%是真正的心绞痛。不是真正的心绞痛,比如神经官能症,吃了这些药物以后不仅没有益处可能还有害处。

● 有的患者含服硝酸甘油后严重头痛,为什么会这样?如果不能耐受,可以换成什么药?(中药如速效救心丸管用吗)

服用硝酸甘油后出现头疼,应该属于正常的药物反应。对于存在冠状动脉狭窄、多支病变的冠心病心绞痛患者来说,硝酸酯类药物是必须的。如果服药以后出现头疼,为了缓解心绞痛,只能忍耐一下,有的患者头疼症状会慢慢缓解,逐渐耐受这类药物。如果患者不能忍受头疼,也可以换成单硝酸类药物,因为单硝酸释放缓慢,但是并不清楚换药能不能改善头痛。发生冠心病心绞痛说明血管有狭窄,用中药不是特别合适,可能有一定的辅助作用,但作用不会很明显,所以如果有典型的心绞痛还是以服用正规的抗心绞痛药物。

●倍他乐克(美托洛尔)、心得安(普萘洛尔)、博苏(富马酸比索洛尔)这类药有什么作用?

这类药物是β受体阻滞剂,能够阻断β1和β2受体,阻断了β受体可以产生心率减慢、血压降低等作用。美托洛尔和比索洛尔都是选择性抑制阻断β1受体,这样可以只获得我们需要的减慢心率、降低血压的效果,从而抑制心肌收缩、缓解心绞痛。心得安是非选择性的β受体阻滞剂,它会不分青红皂白,抑制所有β受体,因此多半用于治疗其他需要全面阻断β受体的疾病,比如甲亢。我个人认为,冠心病患者可以选择美托洛尔或比索洛尔,这两种药的性质、作用时间、作用方式、效果没有太大区别。

● 心绞痛发作时使用还是每天服用?饭前吃还是饭后吃比较好?

美托洛尔或比索洛尔治疗心绞痛并不是即时起效的,而是起到长效的作用,所以需要定点服用。美托洛尔或比索洛尔缓释片按照固定剂量,一天服用一次;普通的美托洛尔(平片)的常规用法是一次25mg,一天三次,但是如果心率已经减慢了,可以把剂量调整为一天两次或者一天一次。

饭前饭后服用对药物没有太大的影响。如果空腹服用,药物没有跟食物混杂在一起,可以使药物被完全吸收;但是,这样也会导致血液中的药物浓度一下子蹿得很高。为了避免这种情况,也可以饭后服用,我个人认为没有很严格的要求。

● 需要终生服用吗?放了支架或者做了搭桥手术之后还需要吃吗?为什么?

倍他乐克这类药并不是治疗冠心病的必需药物,只是起到辅助作用,可以选择停用。但是如果医生给你开了这个药,遵从医嘱就行了,不要随意改动医嘱。放了心脏支架或是做了冠脉搭桥手术以后,如果没有心绞痛了可以考虑停用倍他乐克。

●吃了倍他乐克觉得胸闷气紧是什么原因?需要停药吗?

倍他乐克不造成胸闷气短的症状,只在心衰的情况下可能加重心力衰竭。

● 倍他乐克这类药吃了以后心率50多次/分,要不要减量或停药呢?

倍他乐克这类药物的作用之一是降低心率,冠心病患者使用时不必太在意心率的问题,只要心率不低于50次/分,没有头晕,没有低血压,没有相应的症状,仍然可以继续服药,不用换药。有的患者夜间心率30~40次/分,这种情况其实也不需要纠结,因为夜间人体全身器官都在休息,心率慢是很正常的。如果白天活动状态下心率也很慢,那就需要注意了。

● 波依定(非洛地平)、尼莫地平、硝苯地平等是什么药?

这类药物是钙拮抗剂,能够使血管舒张,从而降低血压,主要用于高血压患者,尽管对治疗冠心病有一定的作用,但不是主要作用。

硝苯地平是第一代降压药,它的特点是作用很快,主要在急诊使用。服药后收缩压可以从200mmHg一下降到120~130mmHg,甚至发生低血压。如果在紧急情况下,需要尽快降低血压,可以含服硝苯地平,现在已经不作为长期的降压药物使用。非洛地平是目前应用比较广的缓释长效钙拮抗剂,主要用于降血压。尼莫地平可以更好地阻断脑血管的钙通道,因此对脑血管疾病有很好的效果,不主要用于降压,但是也有一定的降压作用。

● 都有扩张血管的作用,为什么吃了倍他乐克还要吃波依定(非洛地平)?

倍他乐克(美托洛尔)和波依定(非洛地平)的联合应用可以增强降压的效果。吃了波依定以后会出现心率偏快,加用倍他乐克能够抵消硝苯地平或波依定这类药物加快心率的作用。同时二者合用还能增加降压的效果,如果单用一种钙拮抗剂降压效果不是特别好,加用倍他乐克以后降压效果会更好一些。

● 开博通(卡托普利)、雅施达(培哚普利)、一平苏(西拉普利)、悦宁定(依那普利)、洛丁新等是什么药?

这些药物叫做ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂),它的作用是降压。ACEI类药物的降压作用相对缓慢,通常一周左右出现效果,因此不要期望吃下去会马上见效。降低血压和治疗冠心病是相辅相成的关系,但不是直接的因果关系,降低血压可以减少冠心病脑血管事件的发生,但是降压并不解决冠状动脉狭窄的问题。如果有心绞痛,主要吃硝酸酯类药物;预防动脉粥样硬化,要用他汀类药物。

● 用药后咳嗽怎么办?是不是需要换药?

使用ACEI后发生咳嗽的概率不是很高,但是如果发生咳嗽,停药就行了,也可以换另外一种药。

● 科素亚(氯沙坦)、海捷亚、代文(缬沙坦)、安博维(厄贝沙摊)是什么药?它的作用是什么?

这类药是血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。ARB类药物的作用和ACEI类药物基本相似,主要用于降血压,但是没有咳嗽的副作用。这类药物通过降低血压来减轻心脏负荷,降低心肌耗氧量,间接地缓解心绞痛。吃ACEI类药物发生咳嗽的患者可以改吃ARB类药物。

● 为什么吃了单硝酸异山梨酯和倍他乐克还要吃波依定或者海捷亚?这些药物组合着吃有什么用?这些药都在降血压,吃这么多血压不会太低吗?

冠心病患者可能同时合并其他疾病,例如高血压,因此治疗需要全面覆盖疾病的每一个环节,每个问题都要给予处理。冠心病患者存在冠状动脉狭窄,通过吃单硝酸(硝酸酯类药物)来降低心肌耗氧量,缓解心绞痛。倍他乐克同时有降低耗氧量和降血压的作用,波依定、海捷亚是治疗高血压的,把血压降下来,间接降低耗氧量。就像是演奏交响乐,缺少一个乐器恐怕都不成调,这些不同的药物组合在一起,可以起到综合的作用。

● 同时吃这么多作用相似的药,对肝、肾功能有没有影响?

治疗冠心病的药物大多需要通过肝、肾代谢,但是大规模的临床试验已经证实了这些药物的安全性。硝酸酯类药、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等并不对身体造成长期损伤,如果发生副作用,停药就可以了。ACEI和ARB类药物可能会影响肝肾功能,如果必须使用这类药物,需要定期复查,监测肝肾功能,不影响肝肾功能的情况下可以继续使用。正规治疗用药不会有什么问题,如果使用其他额外的药物,包括中药,可能发生药物之间的相互作用,影响正规治疗用药。

2 冠心病用药全解读,中成药能替代西药吗?

● 抑制血栓形成的药有哪些?

抑制血栓形成的药物包括阿司匹林和氯吡格雷,二者通过不同的通路阻断血小板的形成。阿司匹林通过花生四烯酸途径抑制血栓素形成,氯吡格雷通过抑制ADP受体抑制血小板的形成,二者最终都可以达到抑制血栓形成的目的,从而降低脑卒中和心肌梗死的发生率。阿司匹林和氯吡格雷合用可以更完全地阻断血小板形成。如果只是比较轻的颈动脉或者冠状动脉粥样硬化,只做一般性的预防,吃阿司匹林就可以了,这样比较经济。

● 这类药需要终生吃吗?放了支架或是做了搭桥还要吃吗?

40~50岁、有吸烟史、高血脂的男性,或年龄较大、合并冠心病危险因素的女性,吃阿司匹林是合适的。如果只有轻微的颈动脉或冠状动脉粥样硬化斑块,是否必须终生服药这一点仍有争议。低危患者并不一定需要终生吃抗血小板药物,这一点有争议。如果完全没有什么病,仅仅是为了预防吃药并不值得。放了心脏支架,特别是使用药物涂层支架一年内,阿司匹林和氯吡格雷必须同时服用。有的患者不遵医嘱,随意停药,这是很危险的,停药之后可能发生急性血栓,轻者造成心绞痛,重者发生急性心肌梗死。国际指南规定,心脏支架术后第二年可以停掉氯吡格雷,但是如果放了很多个支架(4个或更多),就需要更强的抗血小板治疗,可能需要延长双联抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)的时间,也有的长期服药,不能一概而论。冠脉搭桥手术后三个月内需要使用双联抗血小板药物,三个月以后只需要吃阿司匹林作为一般的二级预防。急性冠脉综合征、心肌梗死必须要吃双联抗血小板药物,也是有时间限制的。

● 吃阿司匹林以后胃不舒服,有没有解决办法?保护胃粘膜的药可以吃吗?

吃了阿司匹林如果出现胃不舒服,第一可以改变服药的时间(比如改为晚上吃阿司匹林100mg),避免空腹服药;第二,可以考虑换成氯吡格雷,从临床上看,氯吡格雷对胃的刺激确实小一些,但是这种药比较贵,患者需要自己考虑。

没有特别大的必要去吃保护胃黏膜的药。医生担心的主要问题是阿司匹林可能会造成胃溃疡。如果有明确的胃溃疡、胃出血或潜在危险因素,患者可以吃保护胃黏膜的药,但如果只是不舒服,那就不一定要吃质子泵抑制剂之类的药。当然有的药可能对缓解症状有一点好处。

● 是不是控制住血脂就能延缓冠心病的进展?

控制住血脂就能延缓冠心病和动脉粥样硬化的进程。确诊冠心病的患者,尤其是做了搭桥手术或心脏支架手术的患者,必须进行降血脂的治疗,降脂是硬道理。合并冠心病危险因素的患者可以吃降血脂的药,但是低危患者不一定需要预防性地吃降血脂药。

● 舒降之(辛伐他汀)、立普妥(阿托伐他汀)、普伐他汀、立伐他汀以及其他所有的他汀类药物都是一样的吗?吃一种还是要同时吃几种?什么时候服用?

舒降之、立普妥以及其它降血脂药并不完全一样,差别主要表现在循证医学证据和降脂力度上。例如立普妥,有很多大规模临床试验证实了它的有效性,所以临床上比较常用。舒降之降血脂的力度没有那么强,所以使用时可能需要加量。普伐他汀和立伐他汀的降血脂效果稍弱,相关的临床研究也更少一些。其他的降血脂药物还有依折麦布、单克隆抗体等。

他汀类药物主要在晚上吃,这样对肌肉的影响比较少。冠心病患者只需要吃一种降血脂药就可以了,而合并高甘油三酯血症的患者需要同时吃他汀类药物和降甘油三酯的药物。

● 复查血脂达标了,可以停药吗?

血脂只是一个指标,和动脉粥样硬化的过程不是一回事,即使血脂达标了,动脉粥样硬化的过程并没有停止,所以不能停药,冠心病患者必须终生吃降血脂药。

● 这个药需要终生服用,吃这么长时间,有什么危害?有别的药代替吗?

药物不可能没有副作用,但是这些药物的副作用是可以监测和控制的,即便是有副作用也不是很严重,停药后就能恢复正常。我认为不必找别的药物来替代,有的药已经被很多临床证据证明是安全的,患者也吃了很长时间了。如果确实发生了副作用,暂时停药或者减量就可以了,当然不是不可以换成别的药。

● 血脂康这类中成药可不可以代替西药?

血脂康具有降血脂的作用,但从效果上讲,他汀类药物降血脂的临床证据和疗效更明确。如果患者使用血脂康的效果很好,那就坚持用下去。但是中药成分复杂,如果在服用很多西药的基础上再增加中药,可能会出现相互作用,患者需要注意。

3冠心病用药全解读,哪些药其实不用吃?

●这么多药都能治冠心病,是不是都要吃?是不是吃的药种类越全,冠心病控制就越好?

治疗冠心病的药物需要尽量精简,不是越多越好,但必须覆盖冠心病治疗的所有环节,包括抗血小板、降血脂、缓解心绞痛等。

● 对于慢性心绞痛患者,冠心病早期,没有其他合并疾病,哪几类药是必须吃的?

治疗冠心病心绞痛,必须抑制血小板、控制血脂,因此阿司匹林和他汀类药物是必须的。β受体阻滞剂有助于减慢心率、控制心绞痛,不是绝对必须使用,但相对而言比较必要。有心绞痛的患者必须使用硝酸酯类药物,但是已经放了支架或做了搭桥手术的患者没有心绞痛症状了,不一定还要继续吃。其他不起关键作用的辅助用药,我觉得没有太大必要,患者可以根据自己的情况灵活应用。

● 每天要吃一大把药,容易漏服,漏吃了某种药需要补吃吗?

有的药一天都不能少,有些药物则不是那么必需。比如心脏支架术后一年内,阿司匹林和氯吡格雷一个都不能少,一旦漏了药,一两天可能不要紧,但是时间一长就可能发生急性血栓,严重的还会发生心肌梗死、心绞痛。患者要养成坚持吃药的习惯,但是一些不重要的或者是长期服用的药,偶然漏服一两次也不必非常惊恐。

●两位患者病情稳定,血压、血脂正常,可以减少一些药吗?

患者1:2次心脏支架术后。波立维 75mg 一天一次;阿司匹林 100mg 一天一次;倍他乐克 25mg 一天两次;单硝酸异山梨酯 20mg 一天两次;博苏 2.5mg 一天一次;非洛地平 5mg 一天一次;海捷亚 50mg 一天一次;血脂康 1粒 一天一次

如果刚做完PCI(心脏支架手术),波立维和阿司匹林必不可少;倍他乐克是一个长期使用的药物,但是放了支架没有心绞痛了,可以去掉。如果已经有倍他乐克了,博苏就是多余的。非洛地平和海捷亚是降压药,需要根据血压来调整,血压高就要加药,血压低就减药。血脂康是降血脂药物,需要服用。

患者2:2次心脏支架术后。可定片10mg 一天一次;万爽力20mg 一天三次;欣康20mg 一天两次;美托洛尔47.5mg 一天一次;泮托拉唑钠40mg 一天一次;依卡倍特钠1g 一天两次;通心络一次2粒 一天三次;拜阿司匹林100mg 一天一次;波立维75mg 一天一次

可定是降血脂效果比较强的瑞舒伐他汀,必须要吃;万爽力主要用于减少心肌耗氧量,可以酌情吃,不是非常必需;如果已经放了支架或是搭了桥,没有心绞痛了,欣康(单硝酸异山梨酯)可以不吃;泮托拉唑是质子泵抑制剂,依卡倍特是保护胃黏膜的,根据胃肠道的情况,如果仍然有胃部不适可以继续吃,如果没有症状可以减掉。通心络是辅助用药,患者可以自行选择。心脏支架术后一年内,拜阿司匹林和波立维必须吃,一年以后只吃阿司匹林。

●中成药可以吃吗?比如麝香保心丸、丹参滴丸、血栓心脉宁片、三七粉、银杏叶分散片等?可以代替西药吗?

中成药肯定不能代替西药,尽管有的中药有活血化淤的功效,但是不能因此停掉阿司匹林和氯吡格雷。其它的药我们都把它归为辅助用药,患者可以根据自己的情况,跟家里人和医生商量,决定到底要不要保留。假如有的患者每天必须吃丹参滴丸,也不能硬性取消,但是不宜吃太多,因为药物之间有相互作用。

●门诊时间

周一下午、周四上午专家门诊,周五上午特需门诊。

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