怀疑黄斑变性,怎么高效看病

看东西模糊、视物变形,这是黄斑疾病最常见的症状。一般的眼科大夫都可以看,但是看眼底病大夫效率会更高,能在更短时间内把疾病诊断清楚。目前大部分医院的眼科都可确诊该病,为明确诊断需做多项检查。

本期访谈嘉宾: 窦宏亮 主任医师 副教授
        北京大学第三医院

看东西模糊变形,建议挂眼底科

访谈全文

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好大夫在线:老年人看东西模糊变形,是否挂眼科就可以了?所有的眼科大夫都可以看吗?

窦宏亮教授:看东西模糊、视物变形,这是黄斑疾病最常见的症状。一般的眼科大夫都可以看,但是看眼底病大夫效率会更高,能在更短时间内把疾病诊断清楚。

好大夫在线:怀疑黄斑变性,就诊需要做哪些检查?

窦宏亮教授:一般到眼科就诊,常规检查都需要做,比如视力、眼压、裂隙灯、眼底检查,但是对于黄斑变性这种疾病来说,有两个检查非常重要,第一个叫光学断层扫描,简称OCT;第二个叫眼底血管荧光造影。

好大夫在线:看门诊的时候,大夫用检眼镜能直接判断出这个病吗?

窦宏亮教授:大多数情况下,有经验的眼科大夫能够通过检眼镜,基本可以做出判断,但还是不能完全确诊,并且无法了解疾病的细节。

确诊黄斑变性须做OCT检查

好大夫在线:OCT检查有什么用?什么情况下需要做?

窦宏亮教授:OCT是一种无创的眼底扫描检查,可以对黄斑区进行非常细致的断层扫描,提供病变部位、病变程度和疾病发展过程的信息。简单来说,就是发现眼底哪个位置出血渗漏了,液体有多少。现代的OCT检查还有导航识别的功能,对同一个部位的历次检查结果,可以进行对比,便于医生了解用药后的效果。怀疑有黄斑部疾病的时候,如果有条件,建议患者最好能够做这项检查。

比如这幅眼底的黑白照片(配图),就是一个OCT扫描出来的图像。从照片上可以看到,视网膜实际分了很多层,这个凹下去的位置,是人们看东西最重要的一个地方,叫黄斑的中心凹。在病变的位置,照片上有一个黑色的反射,说明在这个位置发生了病变,视网膜下出现了非常多的积液。

再看这位患者注射第一针后的OCT扫描,黑色的反射明显变矮了,说明积液变少了。

注射第二针后,积液完全吸收了,黄斑区基本恢复到正常的形态。

第三针后维持得很好,黄斑区基本上接近正常的形态。

好大夫在线:OCT检查对于眼底的观察如此细致,是不是做过这个检查就可以确诊黄斑变性了? 

窦宏亮教授:基本上能够确诊了。

好大夫在线:这个检查地方医院能做吗?不同的医院,检查结果会不会有差异?

窦宏亮教授:目前大部分医院的眼科都已经配备了这个设备,基本都能做这项检查。但是不同医院做出来的结果会有一定的差异,一方面是因为OCT的设备有多种类型,有的分辨率高一些,提供的细节信息就多一些,有的分辨率低一些,提供的信息就模糊一些;另一方面,也和检查人员的操作技术有关系。如果获取的图像质量不好,会影响医生对结果的判断;如果没有扫到最重要的病变部位,也会影响诊断,和对治疗结果的预估。如果患者有白内障、玻璃体混浊,以及一些角膜疾病,也可能影响到OCT扫描的结果。

好大夫在线:如果在当地医院做了OCT检查,到大医院看病的时候,这个检查结果还能用吗?

窦宏亮教授:取决于当地医院的扫描结果是否清晰,大部分情况下还是可用的。但如果上次检查的时间间隔过长,或者图像质量不好,还是需要重复做。

比如,带来的检查结果是一个月以前做的,强烈建议患者再做一次。根据目前的治疗经验,病变在一个月的时间里可能发生很大的变化,需要再做一次检查,明确最新的病情进展。如果是一周之内刚刚做过的检查,图像质量合格,一般不用再做。

好大夫在线:这项检查一般需要多少钱?

窦宏亮教授:不同的地区和医院会有些差异,这跟医院购置的检查设备的价格有一定关系。总的来说,基本上每次检查的费用在两百到四百元左右。

好大夫在线:能不能看病当天就出结果?

窦宏亮教授:这在各个医院不太一样,但是在我们北医三院眼科中心,都是当天看病当天做检查,不用预约,检查结果当天就可以拿到。北医三院眼科中心成立时,就考虑到患者就诊的方便性,所以制定了无需预约的快速检查通道。

好大夫在线:眼底血管造影,这个检查有什么用?一定要做吗?

窦宏亮教授:眼底血管造影,这个检查是有创性的,需要向静脉里注入造影剂——荧光素钠或吲哚青绿。但是它对于诊断包括黄斑疾病在内的眼底病,是非常必要的一项检查,特别是在第一次确诊的时候,强烈建议做。

好大夫在线:刚刚说做过OCT检查,其实已经可以确诊黄斑变性了,为什么还要做造影检查呢?

窦宏亮教授:这两个检查提供的病变信息是不一样的。通过OCT扫描可以了解眼底病变的结构,但无法了解血管的状态。通过眼底血管造影,医生能够看到新生血管生长在什么部位,范围有多大,现在处于活动期还是消退期。这是相辅相成的两个检查,不能互相替代。

好大夫在线:老人年纪比较大了,做这个检查有风险吗?

窦宏亮教授:有一定的风险,所以做检查之前,医生会询问病人过去有没有心脏病、脑血管病变,以及血压的情况,需要将基础疾病控制良好后才能检查;眼底造影检查前一定要做过敏实验,对造影剂过敏的患者,不能进行这项检查。检查前先将稀释过的造影剂注入患者的静脉,5分钟后观察患者有无皮疹、水肿或呼吸不畅等明显的过敏反应。目前大多数情况下,患者是能完成这项检查的。

好大夫在线:如果不能做眼底造影,会影响确诊吗?

窦宏亮教授:有一点影响。但是如果患者确实不能进行这项检查,我们会借助其它的临床表现等信息,做出一个比较准确的判断。

好大夫在线:这项检查地方医院能做吗?如果来北京看病,需要重新做吗?

窦宏亮教授:一般医院的眼科都能做这项检查,和刚才OCT的情况一样,有的医院检查图像比较清晰,有的会模糊一些。这项检查需要有比较好的操作人员,才能获得高质量的图像。

如果检查结果的图像很清晰,并且检查的时间和本次看病的时间很近,我们可以采纳当地医院做的图像。

好大夫在线:如果图像确实不清晰,但是一周前刚做过,这种有创检查可以重复做吗?

窦宏亮教授:为了明确诊断,也为了下一步治疗的判断,还是需要重复做这项检查。所以也提示患者,如果有条件的话,在第一次做造影检查的时候,就选择一家权威医院,避免重复检查。

好大夫在线:这项检查的费用一般是多少?

窦宏亮教授:不同医院的检查费用会有所区别,一般是三百到七百元。为什么差别这么大?因为有的医院还会做一项脉络膜的荧光造影,如果是两个造影加在一起,就需要七百多元。使用吲哚青绿进行的脉络膜荧光造影,可以给医生提供更多的信息,对于老年黄斑变性来说,这是比荧光素钠血管造影更有价值的一项检查。

目前在北医三院,这项检查也是无需预约,当天看病当天检查,患者检查后回到诊室,医生就可以在电脑上看结果了,不耽误患者的后续诊疗。纸质报告一般第二天可以拿到。

专家看病,怎么才能更高效

好大夫在线:尚未确诊的患者找您看病,怎样安排可以节省看病时间?

窦宏亮教授:现在去一些大医院找专家看病,挂号比较难。如果你想找一个眼底病专家,尽量在短时间内明确诊断,最好在挂他的号之前把一些基本检查都做完,比如视力检查、OCT、荧光造影,瞳孔散好了,再去看眼底病专家,这样可以节省患者很多时间。

好大夫在线:如果老人行动不便,可以由家人带着检查结果来看病吗?

窦宏亮教授:可以。需要家人带齐彩色眼底像、OCT、荧光造影检查结果等,也可以做出一个比较明确的诊断。

好大夫在线:很多人想去看专家,因为确实有患者在小医院查来查去都查不出问题,到大医院才发现是黄斑变性;还有的患者在当地医院诊断为黄斑变性,但是到北京一看又不是。黄斑变性这个病诊断困难吗,容易误诊吗?

窦宏亮教授:黄斑部的疾病有很多,不仅仅是黄斑变性。很多疾病在发病初期或者症状不典型的时候,有些表现很类似,确实比较难以鉴别,可能影响对疾病的明确诊断。所以,有条件的话还是应该找一个比较有经验的眼底病大夫去看。

好大夫在线:确诊湿性老年黄斑变性,是不是意味着最后会失明?

窦宏亮教授:从目前的临床观察来看,如果不积极治疗的话,两年之内大部分患者会失明,有的甚至在三个月内,视力就会明显下降。

好大夫在线:确诊后视力还能接受,可以先不治疗吗? 

窦宏亮教授:这样的观点是不对的,这个疾病的自然病程,预后是非常不好的,即便确诊初期视力相对还好,但并不代表视力会一直维持稳定。实际上大部分的患者几个月后视力都会明显下降。此时,很可能错过了最佳治疗时机。

好大夫在线:这个病能不能自己好,出血吸收了是不是病就好了?

窦宏亮教授:这种疾病不可能自愈。眼底的出血和渗出液可以吸收,但是新生血管消褪以后,会在黄斑区形成一个瘢痕,这是一种永久性的损害。一旦形成瘢痕,视神经细胞就已经被破坏了,而且这种破坏是不可逆的,视力再也恢复不了了。

好大夫在线:湿性黄斑变性能不能保守治疗?吃中药、点眼药水、输液等方法对视力恢复有帮助吗?

窦宏亮教授:目前从临床观察来看,这些所谓的保守疗法对黄斑变性没有治疗效果,甚至还会延误患者正确治疗的时间。湿性黄斑变性使用有针对性的药物治疗,才能获得视力的提高,或稳定现有的视力。

好大夫在线:黄斑变性能不能根治?做手术可以治好吗?

窦宏亮教授:目前还不能彻底治愈,只是现在有几种非常好的药物,能够控制病变,改善视功能。至于手术,只是治疗黄斑变性的一种方法,有些病人出现玻璃体或视网膜下的大量出血,甚至是出血性的视网膜脱离,此时无法进行药物治疗或者光动力治疗,需要做手术将出血清除掉,将视网膜复位,然后再配合药物或者其它治疗。对于瘢痕,手术治疗没有效果,因为神经细胞已经坏死了,手术并不能使坏死的细胞再生。所以,做手术并不能“去根儿”,而且只有特殊类型的病人才需要手术治疗,大部分病人应采取眼内注射治疗。

好大夫在线:对于湿性黄斑变性,有的患者采用的光动力治疗,有的患者采用眼内注射治疗,这两种疗法哪种效果更好?

窦宏亮教授:在眼内注射疗法出现之前,医生较多采用光动力疗法,但是它有很大的局限性,部分治疗后的患者视力能够维持现状,但视力得到改善的患者很少,也有一部分患者治疗后视力反而下降。眼内注射现在是全球公认的一线治疗方法,能够使大部分病人的视力明显改善。

对于特殊类型的黄斑变性,比如PCV(脉络膜息肉样血管病变),可以采用光动力疗法,也可以采用光动力和眼内注射联合治疗。

好大夫在线:对于眼内注射,有患者关心,曲安奈德可以治疗湿性黄斑变性吗?跟注射抗新生血管药物哪个效果好?

窦宏亮教授:曲安奈德是一个激素类的药物,能够抑制炎症。研究发现,炎症是老年黄斑变性的致病因素之一,所以注射曲安奈德可以起到一定的作用。但是曲安奈德不是针对黄斑变性最重要的致病因子“新生血管因子”起作用的,所以效果明显不如抗新生血管药物。

同时,曲安奈德是一种激素,如果用量过大,或者对于一些特殊体质的人,可以引起青光眼,也可以加重白内障的发展。所以,一般情况下,曲安奈德只能注射一到两次,通常不超过三次。

好大夫在线:抗新生血管药物有很多种选择吗?

窦宏亮教授:是的,现在国内外有几种药可以供大家选择,但是基本的作用机理差不多,主要还是取决于患者是哪种疾病类型,处于疾病的哪个阶段。需要眼底病大夫,帮患者选择哪种药物最合适。

好大夫在线:这些药物在安全性上有区别吗?

窦宏亮教授:安全性的区别不是很大,因为已经有大量的临床验证,现在国内外每年有几百万人次注射此类药物,安全性是有保障的,副作用非常少。

好大夫在线:虽然副作用少,但是毕竟是往眼睛里面打针,还是有一定的风险吧?

窦宏亮教授:是的,所以眼内注射在操作上,要求执行严格的流程。首先要保证是无菌操作;第二,注射的医生要经过严格培训,熟练掌握注射技术;第三,必须使用合格的药品。

好大夫在线:注射后视力能提高吗?效果可以保持多久?

窦宏亮教授:目前推荐的3+PRN(开始治疗后前三个月,每月注射一次,之后按需注射)疗法,在国际国内的研究均发现,60%—70%的病人视力能够稳定,大概30%的病人视力能够提高两到三行以上,效果还是非常好的。

但这种治疗不是注射一次就行了,大部分病人需要重复注射。现在国内外的临床研究显示,第一年平均注射五次,之后越来越少。

好大夫在线:一般注射多少次能治好?还必须长期注射?

窦宏亮教授:这要看患者的情况,有些人打两三次就能一直稳定下去,有些人要反复注射。所以现在强调个性化治疗,要根据患者的病情综合判断。

好大夫在线:有些病人注射后病灶一直都没有稳定,仍然反复出血水肿,怎么办?

窦宏亮教授:如果患者连续注射了三到五次,效果还是不好,就要对所有的病变信息进行综合评估,有可能需要改变治疗方法,或是采取联合治疗,比如眼内注射和光动力联合。

好大夫在线:如果患者在地方医院被告知没有治疗价值了,还有必要来北京试一试吗?

窦宏亮教授:如果条件许可,还是应该到北京、上海等这些条件好的眼科中心再明确一下,还能不能进行治疗,毕竟当地医生的经验和检查手段可能有一定的局限性,到北京等地的大医院评估后,可能仍有治疗价值。

窦宏亮教授的出诊时间:每周一、周三上午是专家门诊,周三下午是特需门诊。

可以通过网络预约和电话预约挂号,如果一些外地患者确实挂号非常困难,可以现场加号。

出品:好大夫在线 | 策划:蔡秀芳 | 剪辑:齐济 | 制作:齐济 | 设计:齐济 |

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