喉癌手术 照常能说话

一些喉部分切除患者经过一段时间的恢复,就能说话了,可能嗓音会异于过去,但正常社交是没有问题的。还有一些喉部分切除及喉全部切除患者需要借助学习或手术,重新掌握说话的能力。即使是全喉重建,都能恢复发音,手术前后的发音差异不大。

本期访谈嘉宾: 董频 上海市第一人民医院耳鼻咽喉-头颈外科 主任医师

喉癌主要发生在声带等部位

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声门区喉癌 最常见

喉癌主要发生在3个部位,一个是声门区,长在声带上。这类喉癌若能早发现,仅做手术,效果非常好,术后五年生存率达到90%。目前,上海及周边地区的喉癌病例,70%以上都是声门区的,即长在声带上的。

二是长在声门上区,一般发现比较晚,预后比较差,且转移比较早。

三是长在声门下区,多数发现就是晚期了。

判断期别时,主要看两个指标,一是看肿瘤所在位置,另一个是看肿瘤大小。此外,还可以看有没有淋巴结转移或远处转移。

肿瘤分期是通过三个指标联合评估的,即TNM分期,其中T描述肿瘤局部大小,N描述肿瘤局部是否有淋巴结转移,M描述肿瘤是否有远处转移。

如声门上型的喉癌,T1为早期,指肿瘤限于声门上一个亚区,声带活动正常。声门型喉癌,T1指肿瘤局限于声带,但声带活动正常。声门下型喉癌,T1指肿瘤限于声门下。

一般,出现淋巴结或远处转移的,就是喉癌晚期了。像T4多是晚期。

喉镜 快速筛查和辨别

如果老百姓发现自己声音突然哑了,应该到医院做一个喉镜。现在喉镜显露非常好,可以完整看到声带等正常结构,病变的大小、范围。有些喉镜下还能做染色,判断白斑等癌前病变。

喉镜下可以按声带息肉进行切除,再做病理。如果报告良性的,就不用处理了。如果报告是恶性的,需要进一步诊断。

喉癌首选手术治疗

喉癌是一个实体肿瘤,跟身体其他部位的肿瘤可能略有不同。如血液系统等肿瘤,以化疗为主;扁桃体下咽部肿瘤,放化疗的效果也很好。

但喉癌由于解剖结构的特殊性,一旦发现,首选手术。只有在很早期病变的情况下,可以采用放疗,跟手术效果差不多。

一般,早期声门区的喉癌仅做手术,效果就很好。T3以上需要加放疗。声门上区的喉癌一般都要手术加放疗。声门下区的患者要做全喉切除手术,术后需要综合治疗,如加放化疗。

早期喉癌采用手术,治愈率高,超过90%,费用低。手术治疗早期喉癌治疗时间短,激光切除只需住院数天,喉部分切除术住院约半个月左右。其优点在于不会影响吃饭,对免疫功能无影响。但缺点在于,术后患者声音嘶哑明显。

复发率来讲,早期癌的手术和放疗,效果都差不多。晚期喉癌,如T3、T4,术后五年生存率在50%,还有50%的患者在治疗后一年到两年间,容易复发,此后可以进一步手术。晚期喉癌患者不建议首选放疗。

如果选择手术,手术种类很多,包括比较微创的切除术、激光切除和常规手术等。

喉癌手术切口 因人而异

肿瘤较大者,可以做包括声带切除、水平半喉切除、垂直半喉切除在内的喉部分切除。如果病情更重,可以做全喉切除。做了全喉切除的患者有时会担心说话的问题,我们可以通过发音功能的重建、术后训练,帮助其发声。

由于肿瘤位置的不同,手术切口的位置、大小等,会有很大区别。

经典切口在环甲膜平面横切口、比甲状腺高一点的位置,做一个弧形切口;其次,可以做正中结构,从舌骨往下,垂直竖下来。全喉切除的话,做垂直切口比较好,感染概率比较低。早期喉癌声带裂开,也可以做垂直切口。

判断喉癌手术成功与否,有2个指标:1.肿瘤清除;2.能拔掉气管,喉功能全部恢复。

手术首先要保证的,是彻底切除肿瘤。然后在此基础上,保留患者的吞咽功能。如果术后不能自主吃饭,那手术就没意义。其次,考虑保留或尽量保留发音、呼吸功能。发音只要有个缝隙就可以做到,比较好恢复。

呼吸功能的保留,要根据肿瘤范围等来决定。喉是咽喉要道,也是呼吸道最窄的地方。手术稍有不慎,可能堵住呼吸管上端,导致窒息。为了呼吸通畅,一般喉下部要做气管切开。术后,百分之六七十的患者可以拔掉气管。

不做气管切开的情况

我们经过多年临床实践发现,如果单纯长在声带上的喉癌,或能早期发现、肿瘤局限于下咽部,没有侵犯到喉腔,某些患者可以不行气管切开术。这是我们钻研出来的气管改良式手术,能大大提高生活质量,且手术后喉腔的功能可以得到保留。针对一些年纪较轻的病人,如果有强烈的不切气管的要求,我们也可以尝试。

一般,适合激光治疗的,颈外手术都可以不做气管切开。我们称之为气管改良手术。最初会想到做这样的手术,是有一个年轻患者出的难题。他强烈要求手术,但不要气管插管。我们设计了一下,把甲状软骨前段切掉1厘米,缝成一个小三角形,再把两侧的肌肉缝到里面去,利用肌肉牵张的力量,不让它闭合,又两次把甲状软骨牵拉变成倒梯形。

科室专门做过计算,术后通气量减少不多于20%,也不会闭合。

术后,患者只需要在喉部放一个引流管,一周就拔掉了,不影响吃饭,术后恢复快。这名患者术后很快就去上班了。

但手术前做过放疗、或术后马上要放疗的,风险比较大。放疗过的气管很薄弱,容易出血。另,咳嗽比较厉害的人,也不建议做,容易皮下气肿。

放疗对原发灶比较好,对淋巴结效果不好,一般范围比较大的时候我们顺便做一些激光切除,或者再大一点放疗。

是否要做喉切除,首先根据肿块所在的部位和侵犯范围,结合术前CT、喉镜的结果来判断。

早期喉癌T1、T2,甚至部分T3病人都可以做半喉切除。

如果是声门区肿瘤可行垂直喉切除。声门上区可做水平喉切除。声门下区做全喉跟垂直半喉。

喉切除对呼吸、发音、吞咽功能的影响

喉部分切除或半喉切除,术后患者都可以发音、吞咽。半喉切除,术后可能要插气管套管。

全喉切除会影响患者发音,多数需要插气管套管。

喉切除范围越大,越需要插气管;相应的手术范围越大,患者拔管的几率越小。

若患者年龄比较大,如80岁,耐受不了插气管,那就建议做全喉切除。这样术后也不需要吸痰,能减少肺炎的发生。

针对全喉患者,我们尝试把食管与气管缝合、修补制成发音管,或安装发音钮,保证发音功能。尤其是针对年纪较轻的患者,我们可以把环状软骨与舌骨缝起来,术后也可以恢复喉的功能。这一方法在声门上区肿瘤中,较多使用。

喉切除后怎么修补

在修补的时候,最好用黏膜,皮肤次之,筋膜上皮化容易长肉芽,效果差。一般,用黏膜修补的气管,拔管率高;用皮肤修补起来,拔管率次之;用筋膜差一些。

这也与病人素质有关系。若病人是疤痕体质,拔管难度就很大了。甚至有的人拔管一个月后,呼吸不畅,需要再插管。同时,甲状软骨切得越少,拔管率越高。

喉癌微创术之一:撕皮

现在各种手术都强调“微创”。有些喉癌也可以采取微创切除。

比如,有些长在声带上的原位癌,外形看像声带息肉,病理检查发现是恶性肿瘤。我们可以采取撕皮术,即把声带表皮的表面撕掉一块上皮黏膜。这一手术完全不影响发音。

如果是局限的原位癌,肿瘤略微突破了基底膜,但仍属于T1,仅采用撕皮术的效果比较差。那可以在撕皮术基础上,再放疗,效果也比较好。

喉癌微创术之一:激光切除

激光切除也是一种微创。声门区中部的病变,在T1和T2早期局限者,切缘要在0.5厘米左右,这个地方暴露比较清晰,激光烧灼的效果非常好,病人恢复快,也不做鼻腔插管,手术第二天就可以出院。但这个位置的肿瘤较少见,在所有喉癌中不到20%。

做激光时,要以肿瘤为原点,画一个圈,以此为边界,用激光烧灼掉坏死部分。圈的边界即为切缘,距离肿瘤至少0.5厘米,这样才能切干净。如果达不到这个要求,就不适合做激光。

如果肿瘤靠近前侧、声带前方交界的地方,喉镜无法充分暴露,那激光很可能切不干净,就不建议做了。

如果T2的声门区中部肿瘤有深部浸润,激光没有办法做到那么深的部位,复发率可能会高一些。但最大的好处是病人恢复快。

此外,声门上区的早期喉癌,也可以视情况做激光。选择原则就是肿块的大小,是否能充分暴露,切缘能否有0.5厘米。

喉癌微创术之一:冷切刀

还有一种微创,较冷切刀,学名是低温射频消融治疗,其温度是70摄氏度。这也是喉癌治疗中可以采用的一种方法,但并不常用。

常规手术用的电刀是300多摄氏度,激光在局部的温度可以达到两三百摄氏度,能把肿块整个烧掉。若激光是“一把刀”,冷切刀更像“牙刷”。后者是以肿瘤为中心,把它一点一点低温烧灼、挖掉。

适合激光的喉癌应该都可以做冷切刀。包括暴露比较好的声门区肿瘤,部位比较局限的。且这个方法适合年龄较大,不愿意做大手术的患者,术后恢复很快。

但冷切刀有其弊端:一是深部切缘和安全切缘不好掌握。二是局部一点一点挖掉,感觉是挖了1厘米,实际可能只挖了半厘米,肿瘤没切干净。但术后,烧灼部分都已坏死,无法判断挖出来的到底是肿块还是正常组织。

有些患者不想手术,经常会来问:我做放化疗行不行。

针对T1或早期T2喉癌,单纯放疗跟单纯手术的治愈率基本差不多。

喉癌以鳞状细胞癌为主,对放疗敏感。早期喉癌采用放疗,治愈率达90%。一旦放疗失败或放疗后复发,还能进行手术补救。早期喉癌放疗优点有很多,如不切除声带,因此不影响患者的声音。放疗的缺点主要是纤维化、唾液稀少,早期有放射性口腔粘膜炎,疼痛,影响吃饭,对人体免疫功能有一定影响。且放疗费用高明显高于手术。

一般不能耐受手术,或对说话有高要求的早期喉癌患者,可以选择放疗。

如果是声门区的肿瘤,一般不选择化疗。首先,化疗对组织结构有较大影响,其次,受喉部解剖生物学特性决定,喉外有甲状软骨,里面有几个小的软骨和许多韧带,发生肿瘤转移的时间较晚,且肿瘤的局限性较高。

如果是声门上区的肿瘤,及已经发生转移的肿瘤,可以进行辅助化疗,即术前术后结合起来做。

术后,患者只需要在喉部放一个引流管,一周就拔掉了,不影响吃饭,术后恢复快。这名患者术后很快就去上班了。

前几年,上海市第一人民医院耳鼻喉科成功申请了一个国家临床重点项目,牵头十几家医疗单位,进行晚期喉癌的诱导化疗研究。

结果显示,声门上区的喉癌做术前化疗,有些肿块可以明显缩小。若是T3晚期的声门上区肿瘤,确诊后马上手术,切除范围太大,可以先做一个疗程的化疗,再做手术。这时切除的范围相对参考范围一样大,但肿瘤的清除度高了。且喉功能可以更好地保留,对吞咽、发音、恢复也是有利的。即使化疗无效,患者仍可以手术。

喉癌手术事关喉部,很多人都关心:术后,我还能不能说话了。

应该说,一部分喉部分切除的患者经过一段时间的恢复,就能说话了,可能嗓音会异于过去,但正常社交是没有问题的。

还有一部分喉部分切除以及喉全部切除的患者需要借助学习或手术,重新掌握说话的能力。

恢复发音主要有三种方法

第一,练习食道发音。喉部切除时会切除声带。术后,患者可以练习,运用食道和胃的共鸣,发出声音。操作时,需将空气吞入食道和胃,然后利用打嗝的方式将空气挤压出来,利用食道和咽部产生振动而发出声音。这个方法是最经济的发音方法,不用进一步手术,无创伤,也不用辅助工具。但其最终效果因人而异。有些人掌握得好,说话时和普通人没什么区别。有的人掌握不好,可能就不能正常发声。

第二,电子喉。这是一个外置的器械,利用电流震动颈部的空气,形成声源。说话的时候,患者只需将电子喉的设备放在颈部适当的位置,启动开关,配合舌部动作。

电子喉的音调较单一,就像电影里面机器人说话一样。有些患者接受不了。

第三,发音重建术,又称食管气管发音。医生需要通过手术,在气管食管之间“打造”一个发音管,空气通过这里,进入食管或下咽腔,冲击黏膜而发出声音。若是做了全喉切除,还需要在发音管上装一个发音钮,替代喉,起到震动发音的功能。

发音管重建失败的结果,就是发不出音来,对术后康复没有影响。患者要学会用这个东西发音。即每次说话前,要堵住气管,这样气流冲过发音管,就能说出话。相比之下,安装电子喉比较方便,不用按住气管发音。

发音管分两种

第一是用喉的残留黏膜、皮肤、肌肉,缝起来,形成一个环形,里面有一条缝隙,空气从这个细缝进入。

但如果手术要切除会厌,我们就不主张做喉黏膜的发音管了。因为没有了会咽遮盖,饭、水误流入喉,造成误吸,患者很不舒服。目前这种发音管术式用得少了。

第二种是在气管后壁与食管前壁之间打一个小孔,插入一根发音通气管。通气管一端是一个单向的活瓣。说话时,气体只能通过发音管进入口腔而发音,食物不能通过发音管流入气管。这样就避免了误咽及呛咳,减少肺部感染的几率。这是如今发音重建的主要方法。

若发音管是利用皮肤、黏膜做的,就是身体组织,肯定是终身的。

置入的通气管理论上也是终身的。这可以在喉癌手术当中做,也可以术后恢复一段时间再做。通常情况下,在喉癌手术中完成置入,效果比较好。但怕感染,影响手术的成功率。如果发音管置入后发生感染,就需要取出。

放疗结束再重建发音

发音重建的过程很简单,但也有其难点。关键是要防止误吸。如果手术保留会厌,一般不会误吸。如果没有,发音重建要做在靠近舌根的位置,加一个盖子,能盖住发音管,避免误吸。

发音管比较长,从气管到舌骨有七八厘米。如果管子太细,术后做了放化疗,管子就可能闭死,发音效果不好。我们观察发现,如果手术保留环状软骨,可以支撑住发音管,就不会闭死。换角度来看,环状软骨切掉后,发音管可能达不到理想效果。

从发音重建的康复角度看,发音管最好在放疗结束后再做,此时要观察颈部疤痕,若疤痕太硬,就不做发音管了。

此外,放置发音管后,有人长疤痕、长肉芽,有的放不住、容易掉出来。若掉下来,可以再次缝合。

有些患者很不幸,喉癌术后会复发。此时,手术仍是首选办法。

能不能手术的一个主要指标,在于颈动脉是否被侵犯。如果喉癌局部切除术后,复发局限在食管和喉气管,没有侵犯动脉,可以再次手术,做全喉切除。若肿块侵犯了动脉,手术难度就大了。

已经做过发音重建,术后复发还可以重建。需要指出的是,复发会破坏第一次重建的部分。且复发后,修复要用胸大肌、皮瓣等,可能无法再做发音钮,需要换一种方式。

出诊时间

目前,我每周一上午在上海市第一人民医院北部,每周四上午在松江新院,都有特需门诊。

上海市第一人民医院耳鼻喉科发展较全面,细分了耳科组、鼻科组、咽喉头颈组、辅助检查室。其中,咽喉头颈组实力较强,喉癌、下咽癌治疗,及相关术后发音和喉部重建是我们的特色。很多在其他医院手术、无法保留喉功能的患者,在我们医院都可以做到功能保留。

在综合医院中,我们收治喉癌、下咽癌患者的数量是最多的。

在发音方面,我们也擅长一些特殊疾病,如男声女调、女声男调、一侧声带麻痹、双侧重建,我们都可以做声音恢复。

喉癌和下咽癌患者要在我院入院治疗,大概要等一个月左右。但要分季节、分院区。相对来说,南部等的时间长,超过一个月;北部相对好一点,一周到十天左右。

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