眼内注射 患者不用太担心

玻璃体腔注射是一个要求非常严格的手术方式,必须考虑安全性:一方面是注射本身会不会带来损伤;另外一个是注射什么样的药物。所用的药物,一定要符合玻璃体腔注射的标准,才能达到最好的效果和最小的损伤,这一点非常关键。现在推荐使用的药物都符合最严格的标准,比静脉注射的标准还要高。

本期访谈嘉宾:戴虹 主任医师 教授
       卫生部北京医院眼科主任

湿性老年黄斑变性最好两周内注射

访谈全文

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好大夫在线:玻璃体腔注射是一种怎样的治疗方式? 

戴虹教授:玻璃体腔注射是一种很古老的治疗方式,能够把药直接打在眼睛的玻璃体腔里面,使药性能够最便捷、最快速地到达需要作用的组织。比如治疗眼内炎就是采用这种方式。在治疗黄斑变性的注射药物诞生以后,玻璃体腔注射真正成为了一种常规的治疗方式。

好大夫在线:所有的湿性老年黄斑变性都适合玻璃体腔注射治疗吗?

戴虹教授:目前国际、国内的治疗指南上,湿性老年黄斑变性的首选治疗方式都是玻璃体腔注射,从这个意义上来说,所有的病人都要先注射,当然还要排除一些不适合注射的病人。

发现症状后两周内注射效果好

好大夫在线:什么时候开始注射治疗效果会比较好?

戴虹教授:当然是病情发现得越早,注射的效果越好。有文献报道,在两周之内注射有可以达到非常好的效果。

好大夫在线:这个“两周”的起点是什么时候?

戴虹教授:患者发病,感觉到一些主观症状的时候,比如看东西发黑发暗、视物变形等。此外,虽然我们强调治疗要尽早,两周内最好,但有些患者发现时已经过了两、三个月,这些患者也还是可以治疗的,也应该尽早治疗。

眼内注射比静脉注射的药物标准高

好大夫在线:玻璃体腔注射治疗老年黄斑变性,打进眼球里的是什么药?安全吗?

戴虹教授:玻璃体腔注射是一个要求非常严格的手术方式,必须考虑安全性:一方面是注射本身会不会带来损伤;另外一个是注射什么样的药物。所用的药物,一定要符合玻璃体腔注射的标准,才能达到最好的效果和最小的损伤,这一点非常关键。现在推荐使用的药物都符合最严格的标准,比静脉注射的标准还要高。

湿性老年黄斑变性的注射治疗,目前国内推荐的是雷珠单抗。当然还有一些其他药物,比如非老年黄斑变性适应证的药物,也可以选用,但它不是按照眼内注射的标准去生产的,所以安全性可能会受到一些影响。

好大夫在线:眼内注射的流程是什么样的?不同的医院或不同的医生注射,会有很大区别吗?

戴虹教授:玻璃体腔注射是一个非常小的手术,但它的要求很高,国外有标准化的操作流程。国内也正在做,我们组织了全国三十多位专家来共同制定统一的标准和流程,目的是减少注射并发症,把风险降到最低。如果大家都按标准去注射,那么无论是不是在三甲医院,在北京还是在外地,注射的结果应该是一样的。所以首先要有标准化的流程,第二是要培训大家按照标准化流程去做,只有这样才能使注射更加安全。

眼内注射的四个步骤

好大夫在线:标准化的注射步骤有哪些?

戴虹教授:在注射之前,必须先判断患者是不是湿性老年黄斑变性,是否处于疾病活动期,有没有手术禁忌证。如果患者本身有感染性疾病,比如眼睛有结膜炎,眼睑、面部有感染,都不适合注射。

接下来,患者要提前做一些准备。按照国内的推荐,患者要提前点三天抗生素眼药水,防止感染。另外,建议患者清洁好眼睛,最近几天不要让全身的抵抗力下降。

虽然这是一个很小的手术,但是我们推荐在最安全的手术室进行。所谓最安全的手术室,是指只做内眼手术的地方,是手术室里的最高级别,在这里进行手术操作,可以减少污染。

真正到手术的操作步骤,其实相对简单。先进行眼睛的表面麻醉,消毒,冲洗,然后抽药准备注射。实际的注射过程时间很短,从进针到拔针,只有两三秒钟。

手术时间虽然短,但准备过程需要很久,甚至可能要几天,它对医护人员和患者都有相当高的要求。

眼内注射 大部分患者不会痛

好大夫在线:在这两、三秒的注射时间里,患者会感觉到疼吗?

戴虹教授:因为注射前会使用麻药,而且是点的麻药,所以大部分患者没有什么感觉;有的患者反馈说,就像打肌肉针,扎了一下;有疼痛或不适感的患者,大部分是因为心理紧张。所以从我们以及国外的经验来看,绝大部分患者能够很平静的接受治疗,包括从小孩到上百岁的老人。

好大夫在线:有网友对眼内注射很害怕,担心如果自己不配合,现场动了怎么办?

戴虹教授:这个担心是有理由的。眼球里面的注射要求是比较精细的,存在着一定风险,所以操作者必须严格按照标准去培训,不是所有人都可以做;而且操作者一般从手术医生中去挑选,是有手术经验的。

第二,注射时医生的操作也有一定的标准:什么部位、什么情况下、什么方位、什么角度,如何在最小、最安全的地带去注射。

当然,这跟患者的配合也是有关系的。比如眼球的转动,绝大部分患者可以配合,但也有个别患者眼睛就是不听使唤,对此我们都有防范措施。比如用棉签点压,或者其他措施防止眼球转动。

手术是有风险的,但是只要医生掌握好,患者配合好,这个风险是非常低的。

好大夫在线:眼内注射的感染风险大吗?

戴虹教授:感染是眼内注射治疗中,风险最大、医生最担心的并发症。很多医生不采用玻璃体腔注射的方法,就是担心发生眼内发炎。但是根据这么长时间、这么多病人的治疗经验,我们认为眼内炎的发生几率是非常低的。

只要是注射就有风险,只要是注射就可能产生炎症,但可以控制在相当低的水平。资料表明,感染的发生率在千分之零点三以下,也就是说注射一万次,可能有三次或者不到三次会发生感染,这是比较正常的。

推荐在最高等级的手术室注射

为了防止感染,我们要采取很多措施,比如排查哪些病人不能注射、注射前用消炎药,在最高等级的手术室里进行注射,手术中严格消毒,用聚维酮碘去冲洗,手术中要用铺巾,医生要刷手、戴手套,术后要点药等等。只要正规的医生在严格的操作条件下,感染的发生几率是非常低的。

好大夫在线:能否在门诊进行眼内注射,会不会增加感染几率?

戴虹教授:国外是在门诊的诊室里进行注射。中国的就诊环境和国外不一样,所以国内推荐的标准流程特别强调,一定要在手术室注射,而且建议是做内眼手术的手术室。

患者防感染的四个要点

好大夫在线:患者要注意哪些问题来防止感染?

戴虹教授:患者方面也是防止感染的重要环节。第一是严格遵照医嘱,检查后发现不适合注射的患者不要注射;第二,按照医嘱注射前、注射后要点药;第三,注射完以后,做好眼睛的清洁、保养,避免过度的户外活动,减少感染和损伤。有的患者刚注射之后就照常逛街,很容易造成感染。另外,患者一旦有不舒服,必须要到医院来做检查,这也是很重要的方面。

多次注射对感染没有较大影响

好大夫在线:老年黄斑变性的治疗往往需要多次注射,会增加感染几率吗?

戴虹教授:理论上说,注射的次数越多,感染的几率越大,这是肯定的。但这只是一个风险因素,绝对不是主要因素,也不是影响较大的因素。黄斑变性的治疗需要多次注射,但总的感染几率还是控制在千分之零点三以下。国外和国内都有注射几十次的患者,从这个角度看,感染和注射次数的关系比较小,更重要的是在于医生对感染的预防、处理和患者自己注意。

好大夫在线:眼内注射能“治好”黄斑变性吗?

戴虹教授:目前还没有一个方法能够把黄斑变性治好。实事求是地说,现在眼内注射还有很多让人不满意的地方,比如注射的时间、用药的频率等等,疗效也是对大部分人有效,而不是针对所有患者都有效。第二,现在注射的药物,仅能做到让病灶、病情得以控制或好转,但不能治愈。

治疗开始得越早 注射的次数越少

好大夫在线:如果想达到比较理想的治疗效果,一般需要注射多少次?

戴虹教授:原则上来说,病灶越小,发现得越早,注射的次数就会越少。但实际效果跟患者自身的情况有很大关系:有的患者对治疗非常敏感,可能注射几次就可以了;有些人虽然发现得很早,但对药物的敏感程度不高,所以注射的次数更多。一般来说,第一年需要注射四到五次,第二年会有所下降,三次左右,第三年更少一点。大概是按照这样一个比例进行注射,只要病情控制住了,可以逐渐减少治疗次数。

好大夫在线:一般都要注射好几年,甚至长期打下去吗?

戴虹教授:有的病人注射一次、两次就控制住了,但这是少数病人。大部分病人都需要长期多次治疗。

对视力的要求不同 注射次数也不同

好大夫在线:有的患者只想打一针,对于抱着这样心态的患者,您有什么建议?

戴虹教授:根据病人的情况,治疗可以有很多选择。比如一些对视力要求很高,经济条件比较好的患者,治疗方案应该以提高或保持视力为标准,注射的次数就会多。如果是一个经济比较困难,本身不要求视力非常高,只要维持正常生活或者一般工作的患者,医生就需要衡量治疗方案的良好性价比。治疗的次数与获得的视力和疗效是有比例的,对中国的老百姓来说,每个人的经济条件不一样,需求也不一样,期望值也是不一样的,医生需要根据个体需要来调整方案。虽然我们都希望一针就能完全治好,但实际情况下不太可能。然而,用最少的治疗次数,维持相应的视力,还是有可能的。

开始治疗时 一般推荐连续打三次

好大夫在线:眼内注射的“3+PRN”原则是什么?有患者问,按照这个原则,是不是打三针就可以保持不错的视力了?

戴虹教授:“3+PRN”这个治疗方案是根据很多循证医学证据得出来的。为什么要打三次?打两次行不行?打一次行不行?需要的时候再打行不行?其实临床上都是可以的。只不过根据大量的资料和研究来看,前三次注射获得的效果最好,比如视力恢复或维持得最好,或者以后需要注射的次数最少。所以针对大部分患者,我们推荐连续打三次。但在有些情况下,可能不会推荐,比如有些患者打完以后效果非常不好,我们就不建议他继续注射,而是换用另外一个方法;有的患者注射一次以后效果非常好,病灶、水肿都没有了,我们可能建议再追加巩固一次,但不用注射第三次了。所以“3+PRN”是一个基本的原则,但是医生会根据每个患者的情况制订适合他的方案。

如果病灶开始活动 应该再次治疗

好大夫在线:您刚才提到PRN是指需要的时候注射,这个需要的时候是指什么时候?是复发之后?视力下降之后?

戴虹教授:所谓的“PRN”是指什么时候需要,什么时候再治疗,至于标准,每个人也不一样的。比如说有一些对视力要求非常高的人,病情有一点点变化就要求治疗;一些对视力变化要求不是特别高的人,可以在症状比较明显的时候再给予治疗。当然,总体来说有一个原则,一个是根据视力变化;一个是根据眼底OCT检查,看有没有水肿和出血;一个是根据眼底造影,如果病灶是活动的,就应该治疗了,如果病灶是稳定的,就停止治疗。

通常从第二年起 每年注射两到三次

好大夫在线:每一针之间有没有推荐的间隔时间?

戴虹教授:总的来说,注射的次数越多得到的疗效越好,这是肯定的。有没有治疗的次数最少,又得到接近于最好视力的方案?这也是医生希望的。确实部分患者注射以后,稳定的时间很长,但是,这个点每个人不一样。临床上比较常见的是,在第二年、第三年时,平均每年注射两到三次,间隔在三、四个月以上。

好大夫在线:有网友咨询,注射之后的效果是不是立竿见影,马上就能感觉到变化?

戴虹教授:不是。病情的控制情况受很多因素影响,比如病灶以及患者本身的情况。如果病灶很小,通常第一次注射以后效果是非常好的。一般前三针治疗效果最好,70%的患者在第一针和第二针后视力有所提高,之后主要是保持稳定。

起效时机也是根据病灶的情况有所不同。如果病灶很小,有的患者当天就能感觉到视力改变,但一般起效的高峰时间是一周到十天。

治疗效果好不好 要看两方面

好大夫在线:有的患者觉得治疗后效果不好,就不要再打了吗?

戴虹教授:需要特别强调的是,治疗效果要看两个方面:患者以视力为标准,认为视力好就感觉有效,视力没好就认为没效;这当然是一个方面,但还有另一个方面——通过OCT、造影等眼底检查发现,有的人视力没有好转,但眼底水肿消褪了,出血情况改善了,病灶控制住了,也说明治疗有效。所以医生和患者对效果的判断有一定出入,甚至有矛盾的时候。

如果患者认为无效,医生认为有效,医生要跟患者解释,虽然视力没有好转,但病灶控制住了,能够减少视力进一步下降的风险,同样也是有效。如果患者感觉和医生检查都认为无效,就不应该再打了。

不管有没有好转 都不能自己停药

好大夫在线:有的患者注射后自己感觉很好,黑影变小了,视力也提高了,就自己停止注射了,可以吗?

戴虹教授:目前这个病的治疗目标是控制好,而不是治愈。很多病人觉得治疗效果已经很好了,就掉以轻心,不再来医院了。我们强调随诊是非常重要的,治好以后,也有可能复发或出现新的病灶。复发早期,即病灶进入活动期,但还没有影响视力,此时是最好的治疗时机。复发早期怎么发现?这就需要患者注射以后不管有没有症状,不管是不是好转,都要定期来医院检查,长期和医生保持联系,判断是不是需要再次治疗。

病灶稳定后可以停止注射

好大夫在线:什么时候可以停药?

戴虹教授:第一看视力好没好,第二看治疗有没有效。有的人治疗以后没效果,这项治疗就会停止。如果病人治疗以后视力提高了,或者水肿消除了,渗漏、出血减少了,总体来说就是病灶不活动了,就可以停止治疗了。

疗效持续的时间不能确定

好大夫在线:这个效果可以维持多久呢?

戴虹教授:每个人不一样。一次治疗后的效果,最短的持续不到一个月,当然也有一部分患者可以维持很长时间。有的患者就注射了一次、两次,以后几年都没有犯。当然,目前对这种病的治疗就是容易复发的,所以医生没办法保证治疗以后能维持多长时间。

好大夫在线:眼内注射后有什么特别需要注意的?

戴虹教授:首先是严格按照医嘱进行点药、换药;第二天要复查,看有没有出血,有没有发炎的风险,有没有并发症;更重要的是三天之内要严格注意自身的活动,保持正常的生活,尽量避免剧烈活动,减少外出,尤其是到公共场所,以免增加污染的机会;另外,注射后部分患者可能会出现眼压增高等情况,要及时和医生联系。

对于自己感觉到的症状,患者不要不当回事,也不要太当回事。比如晚上发现有异常,晚上就要去看急诊,不要等到第二天才来看。虽然出现危险的情况很少,但我们要做好预防和准备。这是一个很小的手术,但也是一个非常精细的手术,非常重要的手术,虽然损伤很小,但是千万不能大意。

洗漱时要防止手术眼进水

好大夫在线:注射后多久可以正常用眼?

戴虹教授:一般情况下,注射后要对眼睛进行覆盖,两个小时以后开始点药,一天点四到六次。点药以后所谓的“正常”,是指生活没有问题,但是不建议到外面去工作,也不建议在家里做家务,要尽量避免疲劳,还要防止各种污染的机会,所以其实还达不到真正的正常用眼。

好大夫在线:是不是不能洗脸洗澡?不能用手揉眼?

戴虹教授:揉眼不可以,洗脸、洗澡还是可以的,只要保证手术的眼睛不要进水。洗的时候要把眼睛闭上,轻轻地擦,避免用力的动作,避免眼睛被水渐到。

眼红、眼痛、有漂浮物怎么办

好大夫在线:注射后发现眼痛、眼红、眼前有漂浮物,可能是什么原因?

戴虹教授:注射后医生最担心的两种情况,第一是眼内炎,主要症状是红肿热痛。眼红,疼痛,肿胀,眼睛不舒服,视力下降,这是炎症的表现;第二是眼压高,如果眼睛疼痛,也可能是眼压增高引起的。

眼红:点消炎药、麻药、消毒的药水等等,都可能刺激眼睛发红,这是很正常的;另外,进针的地方小血管会破裂,出现结膜下出血,也会导致眼睛红,这是不可避免的,不用太担心。

眼痛:如果注射后马上感到眼睛疼,或者当天晚上疼,绝大部分原因是角膜上皮脱落,比如点麻药、消毒药水的操作把角膜上皮碰破了。如果术后当天不疼,晚上也没事,第二天、第三天开始眼睛疼,这是非常重要的,开始不疼后面才疼,提示可能有眼内感染。

漂浮物:注射以后眼睛里有漂浮物是很正常的,但一般程度非常轻。如果突然看到大量漂浮物,第一要注意有没有出血,第二要注意是不是发炎。

一些少量的不适感,手术以后是很正常的。但如果疼痛明显,有大量漂浮物,或视力下降,就必须要检查,避免特殊情况的发生。

发生眼内炎、眼压高 仍然可以治

好大夫在线:术后发生眼内炎或眼压高,会造成严重后果吗?有补救措施吗?

戴虹教授:尽管眼内炎是一个非常凶险的灾难性的并发症,但不是一旦发生就没办法治了,也不是所有的眼内炎都治不好,只要治得早,治疗方法得当,仍然是可以控制的。发生了眼内炎的患者,很多都控制得很好,甚至恢复到正常的视力。我们重视它,目的是减少和早期发现它。

眼压高,要看是一过性的眼压高还是青光眼。有的病人注射后出现一过性的眼压高,第二天用一些药,或者不用药就会很快降下来。如果是持续的眼压高,可能是发生了青光眼,需要相应的处理。还有可能是患者本身就有青光眼,注射后被诱发。

好大夫在线:您推荐患者术后多久去复查一次?

戴虹教授:按照流程标准,术后当天到第三天至少要复查一次;一周的时候再复查一次;最主要的是一个月时的复查,这是PRN流程推荐的,不管注射后效果好不好都要检查,判断下一次治疗是否继续。

好大夫在线:长期的随访呢?

戴虹教授:注射后不管效果好不好,应该每个月复查一次。但这会给患者、医生带来很多负担,所以我们会适当延长间隔时间。根据病灶的控制情况,如果恢复得很好,可以延长两周,下次依然很好,就再延长两周,但最长不能超过三个月。

好大夫在线:即便是已经治疗四年、五年之后的患者,也要至少三个月查一次?

戴虹教授:四、五年以后病灶仍然可以复发,所以建议复查间隔不超过三个月。

嘉宾简介

戴虹:主任医师,教授,北京医院眼科主任,香港中文大学医学院、香港理工大学视光学院名誉教授,中国医师学会眼科学会常委,中华医学会眼科学会委员,中华眼科学会眼底病学组委员。

国内早期开展玻璃体手术者之一,完成了近万例玻璃体视网膜手术,对视网膜脱离、眼外伤、糖尿病视网膜病变、黄斑裂孔、黄斑区增殖膜等手术具有丰富的经验。在国内率先或先期开展的黄斑变性早期诊断与视功能监测、黄斑裂孔、黄斑转位手术、自体细胞移植、光动力疗法(PDT)治疗黄斑变性等工作,与国际上同期开展的抗血管生成药治疗黄斑变性及其它疾病的应用,成为国内首位开展和目前治疗病例数最多的医生。

出诊时间:周二下午、周三和周五上午

注射时间:周一下午、周四上午

出品:好大夫在线 | 采编:霍小飞 | 制作:周亦川 |

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