黄斑变性的鉴别诊断和病例分析

“治一种顽疾肯定不是一种药或一种方式就能把很严重的病治好,很多时候是联合作战的,各种方法互相之间各取所长。哪种治疗方式在前,哪种在后,完全是由患者的病情所决定”--马志中

本期访谈嘉宾:马志中 北京大学第三医院眼科中心常务主任

湿性黄斑变性≠晚期

访谈全文

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好大夫在线:非常欢迎马志中教授做客好大夫在线访谈间,我们今天的主题就是视网膜黄斑疾病,那么什么是黄斑呢?

马志中教授:这是一个特别普遍的问题,老百姓常常把有黄斑当成病,实际上它是一个解剖名词。所谓黄斑,就是眼底产生视觉最重要的结构,每个人都有黄斑。

好大夫在线:黄斑有疾病,如何去确诊呢?单纯做一个眼底镜,能不能看出黄斑有问题呢?

马志中教授:因为黄斑是在眼底,所以至少得有看眼底的设备。一些在黄斑表面的病,是可以通过医生常规的眼底镜检查发现并确诊,但是一些顽固的、深层的病,通常都是需要做一些辅助的检查,比如造影,OCT等。

OCT实际上是一个很复杂的名字,叫激光断层扫描,老百姓就记住“OCT”就可以了。这个“OCT”如果不好记,那么“CT”大家都知道,前面加一个“O”字,像圆圆的眼睛,这不就是眼睛的CT了吗。当然和CT是完全不同的,它不是X线,就是激光打进眼睛里。因为这是一种可见光,所以不会给眼睛带来什么损害,只不过是当时检查的时候稍微有点晃眼睛而已。

好大夫在线:刚才马主任介绍了黄斑疾病有些比较简单,有些相对复杂,您能给大家介绍一下常见的黄斑疾病都有哪些种吗?

马志中教授:正是因为日常眼睛用的最多的是黄斑,它的使用频率和强度都是最大的,所以黄斑的疾病有很多,如果把叫上名字的和叫不上名字的算在一起,至少有两百多种疾病。黄斑最常见的病,包括炎症、血管疾病、变性疾病(变性包括先天性疾病和年龄相关性变性疾病)、营养不良,病理性近视等,还有一些少见的比如免疫性的疾病等,大体上分的话可以分出这么多的类型。

老年人要特别警惕老年黄斑变性

好大夫在线:您刚才提到岁数大之后也会有黄斑的改变,中老年人特别警惕一个病叫“老年黄斑变性”,为什么中老年人要特别警惕这样一种疾病呢?

马志中教授:老年黄斑变性也叫年龄相关的变性。顾名思义,就是和年龄相关,一般来说年轻人很少有老年黄斑变性,所以这个病主要是发生在老年。通俗点说,就是一个黄斑老化的疾病。

好大夫在线:老年黄斑变性是造成中老年失明排第一位的疾病吗?

马志中教授:确切来说,60岁以上的白色人种当中,老年黄斑变性确实是造成失明的第一位疾病。而在我们黄色人中当中,老年黄斑变性实际上排在失明疾病的第二位。但是有一点要强调,老年黄斑变性分为干性和湿性两种类型,白人的黄斑变性主要以干性为主,而黄色人种的黄斑变性主要以湿性为主。其实威胁视力最严重的就是湿性的黄斑变性。湿性老年黄斑变性在整体的老年黄斑变性当中大约占10%-15%,但是威胁视力的黄斑变性当中,湿性的却超过了90%。所以说在黄斑变性对视力的危害上,黄种人比白种人还要高。

好大夫在线:您刚才提到黄斑变性分为干性和湿性两种类型,您能给大家介绍一下具体这两种有什么区别吗?

马志中教授:正常情况下,在视网膜斑的下面有一层膜叫玻璃膜。由于年龄的关系,玻璃膜上积累了一些不该沉积的东西,就叫做玻璃疣。一开始,玻璃疣只是一个一个小的分散的疣体的时候,这个时候还是干性的黄斑变性。后来这种玻璃疣变大了,融合了,就会发展到湿性。还有一种干性的黄斑变性是地图样改变,是不均匀分布,像地图一样,这儿隆一块,那儿大一块,很像地图,所以叫地图样的变性。

干性的黄斑变性虽然发病人数比较多,但是其对视力的威胁比较小,而且目前也没有特别的治疗方法。湿性的黄斑变性对视力损害严重,医学界对它高度重视,因此现在开发的药物,新的治疗方法都是针对湿性黄斑变性。所以研究湿性的黄斑变性临床的意义更大。

好大夫在线:有的患者问,我诊断为湿性的黄斑变性,就意味着我是到了疾病的晚期了吗?

马志中教授:过去教科书曾经那么说过,但是新的趋势已经不是这样了。实际上这个说法容易误解,比如刚由干性转为湿性,其实这个时期对于湿性来说还是比较早,治疗还是很容易的。如果告诉患者是晚期了,病人就容易误解成我的眼睛没救了,好像晚期癌症一样。所以现在就分为干性的,或者是湿性的。

好大夫在线:有的患者提问说眼底有瘢痕化,他就不知道“斑痕化”是什么意思?

马志中教授:斑痕化就是患者真的误了治疗时间,或者是没有经过治疗,黄斑变性不断发展,就把黄斑区整个都变成了瘢痕。就像我们手上长一个溃疡,或者是划个口子,最后形成了斑痕。眼睛里面在黄斑区形成斑痕,这个地方就没有功能了。

好大夫在线:斑痕化就能等同于说他完全没有视力了吗?

马志中教授:不会。第一,黄斑变性会严重的损害视力,因为中央是最重要的地方。你把最重要的地方伤了,自然而然视力90%就失去了。但是从另外一方面说,正是因为黄斑长在中央区,所以通常的情况下,周边区的正常结构存在,视网膜不重要的地区还有视力。所以患者视野中心就是完全没有视力的,但是余光还是能看见点东西。

好大夫在线:还能有一点视力?

马志中教授:对,但是视力非常差,在黄斑变性斑痕阶段,患者能用余光抓一抓馒头,或者看看筷子、碗、碟子在哪个方位,但是看不清楚是什么东西。阅读、看电视,看手机,几乎都不行了。患者也走不远,走在马路上容易被车碰到,没有立体的概念,生活半径会变得很小,生活质量会很低。

好大夫在线:发展到斑痕化这种情况,还有挽救视力的方法吗?

马志中教授:在这种情况下提高视力几乎是不可能的。医学上有一种低视力治疗,就是用一些工具和方法,把残余的视力最大的发挥出来。比如咱们的视力是很有限的,看不了很远的地方,戴了望远镜,就可以把很远的景物看得很清楚。患者佩带助视器,也是这么一个原理,把物体的影像拉近,把非常有限的视力最大的发挥出来。这种治疗也是很有限的办法,所以最好不要让疾病发展到这种程度。

如何选择适合自己的治疗方法

好大夫在线:老年黄斑变性有很多治疗方法,包括激光、光动力、眼内注射药物,您能给简单介绍一下这几种方式治疗吗?

马志中教授:在时间的发展史上,最早有热激光,后来是光动力,眼内注射是最新的治疗方法。某些特殊情况下,热激光还能使用。现在使用最广泛的还是注射,因为注射是安全的,比前面这两种都安全,同时适应性特别的广,好多类型的病都能够包括进去。光动力学疗法在某些特殊的情况下,治疗效果会比眼内注射好,但是整体来说适应症会比眼内注射少一些。有些比较复杂的接近晚期的病,光动力学疗法就没有意义了。所以眼睛里面注射的方式,是容易被医生和患者接受的,遗憾的是这个药确实比较贵,经济负担比较大。

好大夫在线:患者咨询时提到自己曾有眼底的大出血,这种疾病会造成眼底出血吗?

马志中教授:有一种眼病,专业名词叫PCV,中文的名字叫“息肉样的脉络膜血管病变”,医生们认为它有可能就是老年黄斑变性的一个另类,它们是一家的,但是长的又不大一样。东方人这种病特别的多,明显比白种人多,这种病特别容易出血,如果患上这种类型,几乎是没有不大出血的。

另外还有一些情况下使用光动力疗法以后,黄斑的边上出血,像火山喷发。还有一种,很多老人都在长时间的服阿司匹林、玻利维,也是会出现出血的。

好大夫在线:一旦大出血了,应该怎么治疗?是手术吗?

马志中教授:大出血到一定的程度只有手术了,激光和光动力肯定是打不了的,因为所有的激光和光动力,这是可见光。可见光有一张纸就挡住了,如果眼睛里面大出血的话,激光根本就达不到治疗部位。眼内注射也不行,注射药物治疗是有前提的,要求病灶是有限的,局部的浓度要求很高。如果是大出血,血液把病灶裹在里面,这个药再有本事,也穿不过那么厚的血,达不到治疗部位。所以这种情况只能做手术了。

手术和药物治疗是什么关系呢?手术虽然是一个法子,但是得这个病的朋友们不要有这样的误解:反正我还能手术。其实如果疾病发展到非开刀不可,实际上已经很严重了。即使开刀很成功,对视力的改善也很小。

当疾病发展或者治疗的过程中出血了,可以依靠手术治疗。实际上手术只是最后的选择,还是提倡在疾病早期阶段,或者是在湿性老年黄斑变性刚刚发展的阶段,采用及时的,合适的方法,把它控制在当时的状态下,别让它往后发展,尽量不要等到非做手术不可的时候。

总的来说,就是尽量早诊断早治疗,不要拖到那个程度,但是即使到了那个程度,不要害怕,还是有手术可以治疗。

好大夫在线:干性的黄斑变性,需要治疗吗?

马志中教授:干性的黄斑变性,现在市场上有一些关于这方面的药,维生素A,维生素E,可能有些用。微量元素锌,对这个可能也有用。但是现在这个病的研究进展还很小,没有突破性的进展。

病例分析一:

1.根据这几种检查能不能确诊老年黄斑变性?

马志中教授:可以确诊,黄斑变性的诊断并不难。

2.为什么要做造影检查呢?

马志中教授:两种造影,FFA是看视网膜的。ICG是看脉络膜的。老年黄斑变性是从脉络膜长上来的新生血管,要是想看这个病变,ICG是非常的有用。但是前提是看的见,如果有出血、渗出或者视网膜脱离,实际上ICG是看不见的。这时就要想办法从FFA里面获得一些信息,所以有些时候病诊断还是不容易的。之所以做了很多检查,还是要想方设法的知道病变在什么程度,属于哪个类型,治疗以后是稳定了、进展了还是没变化,这些都得靠造影提供信息来判断。

3.OCT和造影有没有检查的先后顺序,先做哪个,后做哪个。

马志中教授:一般来说,这是医生的事,因为这两种检查方法都需要散瞳孔。OCT比较容易实现,时间短,又不会过敏,所以先做OCT,然后再去做造影。

4.这个患者,他没有做过治疗,如果您是他的医生,您会怎样给他建议呢?

马志中教授:我还是选择注射。关于治疗的疗程,大家不要误会,以为一针药就能把病治好。老年黄斑变性是一个非常复杂的病,一般来说一针药是不够的。自从眼内注射的方法出来以后,全世界的眼科医生们做了大量的研究,用严格的科学实验和科学对照,总结出一些有效的方法。目前通行的方法就是每一个月打一针,打三次,然后再去复查。

这三针打完了以后,大夫经过OCT、造影检查去评估你的病情是否稳定。如果这三板斧砍下去,病情稳住了,就可以暂时不用再打了,但是必须要严格的追踪,过一段时间可能又再复发了。如果再发就要再打。有的时候虽然没复发,但是还有些渗出的液体,保险起见也要再注射。注射药物的公式叫“3+PRN”,“PRN”的意思就是需要时打。

治疗误区

好大夫在线:有一些患者,他说打了一针,两针之后,觉得我的视力提高得很好了,是不是不需要后面的治疗了?

马志中教授:这个问题很重要,视力是缓慢降低的,不能用视力来判断病轻病重,也不能用视力来评价病情是进展、稳定还是好转,这是靠不住的。治疗目的是为了提高视力,但是不能用视力提高判断治疗的效果。

好大夫在线:为什么治疗以后还会复发呢?

马志中教授:一旦发生湿性的变性,复发率是很高的。因为疾病本身有一个此起彼伏的状况。它是个老化的疾病,是一个区域组织的全面的老化,一个地方有事,通过治疗在那儿就修复了,但是另一个地方还会出毛病。另外,有些人治疗晚,病灶可能是新陈相接,旧的还没治完,新的就来了,混合在一起药物治疗的效果就会降低。

比较注射药和光动力学,医生还是喜欢用注射药物来治疗,因为光动力学治疗的前提是光得到疾病的位置,如果有陈旧的纤维膜,把这个光给挡住了,药物浓度再高也没用,只是把外皮给照着了,里面的瓤没有照着。就像烙饼似的,烙饼的人忘翻锅了,于是饼一边糊了,一边还是生着。没熟的那面,恰恰就是疾病发展的地方,酝酿着新的火山喷发的那个部分,这就是光动力学疗法很重要的一个问题,因此这个治疗本身就会效果差,复发是非常常见的事。

好大夫在线:有的患者可能治疗时间比较长,不止三个月,可能会逐渐失去信心:是不是治疗无效,我是应该继续坚持下去,还是应该换一种方法?

马志中教授:如果疾病刚进入湿性阶段,渗出性阶段,这时病灶特别小,病变也特别薄,不管是药物治疗,还是光动力治疗,都是很容易达到治疗部位的,很容易把微小的病灶给消灭掉。

但是如果最初的阶段没有抓住,任其发展到新陈相交阶段再治疗,打三针药物可能不会特别管用。有时病人渗出很厉害,因为渗出液,或者出血一下子就把视网膜拱得很高,这个里面的液体积存就很多,不能有效的达到局部治疗浓度,这个时候就打三针也不行,还得接着往下打。

有些人放弃治疗了,甚至医生都没有信心了,觉得已经打这么多了,反应也非常的不好,这是矛盾的问题。作为病人至少还是要听医生的,医生必然跟这个病打交道的经验多了,医生也会想其他的办法。这里面有一个问题要特别说,就是刚才说的PCV--息肉样的脉络膜血管病变,这个病对光动力和眼内注射反应都很差。如果东方人得了这种病,眼睛出血、渗出都挺多的,用这两种方法治疗,都不如老年性黄斑病变好。

病例分析二:

1.这个患者只有25岁,为什么会视网膜脱离?

马志中教授:中浆就可以产生视网膜神经上皮脱离。中浆本来是一个心理物理的病,比如心理上紧张,喝酒,过劳,心情郁闷,就可以得这个病。中浆最典型的特征,就是在OCT上显示神经上皮脱离。

2.OCT结果“见两处中等反射团块”,说明什么情况?这种情况严重吗?

马志中教授:中等反射团块,证明了有一个实在的东西在那里,又加上皮脱离,差不多70%、80%的概率是有渗出。因为患者年龄比较轻,那么老年黄斑变性就不大合理了。

结合以上的分析,我们怀疑这个患者是CNV,也就是“脉络膜新生血管”。什么叫CNV呢?实际就是讲到本质就是老年性黄斑变性、“中渗”或者病理性近视,都有可能作用在黄斑,在脉络膜上出来新生血管,病理学改变非常的一致。

这个患者25岁,她得了这个CNV,原因不清楚,所以叫特发性。医学常常把不知道的一些问题叫特发。年轻人得这个病,通常是因为特别职业,比如摄影师,他们老是不断的盯着屏幕,经常在编辑。现在我们用磁盘作为存储,过去都是磁带,要剪辑成好的电影,很费眼睛。还有是检验的人员,IT行当的从业者,包括年轻的学生,眼睛负担相当的重,他们都容易得这种特发性的CNV。也就是说黄斑太累了,可能这种说法有些欠科学,但是临床上就是这么个事,凡是得特发CNV的,都有这样或者那样的事。

3.这个患者很关心自己的问题,我为什么视力会下降的这么快?

马志中教授:因为病变长在正中央,那个地方是最薄的,但是也是最重要的。黄斑的正中央得病,那视力就明显的下降。这个患者可以选择眼内注射抗新生血管的药物,就是专门针对CNV的。倒退十年八载没有这种药的时候,就没有很好的治疗方法,最后年轻人的视力都下降相当快。

病例分析三:

1.这个患者诊断是否明确?

马志中教授:特发性息肉状脉络膜血管病变简称PCV,这个病本身是不大容易和黄斑变性区别开来。其中最重要的一条就是年龄因素。比如老年黄斑变性患者一般在60岁以上,这个病比黄斑变性发病早一些。但是有些时候出血渗出多,会对诊断造成影响。我们知道ICG那种造影方法专门看脉络膜,这种检查办法对他可能有效。但是遗憾的是大多数时候获得不了这个机会,因为他一开始来就以出血为主,一出血脉络膜荧光都挡死了,什么病变也看不了,所以诊断很困难。而这种疾病又特别容易出血,所以诊断非常困难。

医生在诊断时,唯一的信息就是年龄,看很像是老年黄斑变性,但是一看发病的年龄又小,同时眼睛爱出血,出血量很大,那么就高度怀疑是这种疾病。

2.这个患者的情况应该如何治疗呢?

马志中教授:这种情况可以通过像头发丝那样细的针,把抗凝类的药物推到视网膜底下去,先把血块给溶开。溶掉以后,把气体打到眼睛里去,用气泡把血推到黄斑以外,因为眼睛可以吸收血液,这样就可以给眼内注射或者光动力创造条件。

治一种顽疾肯定不是一种药或一种方式就能把很严重的病治好,很多时候是联合作战的,各种方法互相之间各取所长。比如按部就班顺的说,能用激光治疗的尽量用激光治疗,因为它便宜,容易得到,大家负担也不重。能用光动力学疗法的,也可以用光动力学疗法,尽可能的不用做手术的方法。但是现在倒过来了,因为不手术就什么方法都使不了,用手术给治疗创造条件。所以有些时候谁在前,谁在后,完全是病情来决定的。

3.这种病经过治疗,视力还能不能恢复呢?能恢复多少?

马志中教授:这个病有个特征,它要比老年黄斑变性的预后要好。有人恢复会恢复得非常满意。

4.他的右眼1.0视力,左眼只有0.4,他很担心右眼会不会也犯病?您给解释一下有没有这种可能?

马志中教授:PCV这种疾病,单眼发病比较多。它不像黄斑变性那样双眼发病比较多。事实上湿性黄斑变性四人当中就有一个是双眼发病,这是西方人统计的数据,我个人认为东方人比那个数字要高,三个人差不多有一个是双眼发病。

好大夫在线:我们刚才举例了很多病历,也讲了很多种情况,最后请您总结一下,像视网膜黄斑疾病的患者,他们到医院去找医生就诊的话,他们最应该注意哪些方面?

马志中教授:首先,年龄大的人就应该想到有可能是老年黄斑变性。疾病的蛛丝马迹是什么?看东西变形!其实老年黄斑变性最大的特点就是看直线不直,比如一个四方四角的东西,看着像哈哈镜,这是特别大的特征。

当然,黄斑裂孔的早期也会这样,而且黄斑裂孔也容易发生在老年上,一旦有了这种症状,你就应该赶快到医院找大夫检查。医生发生这种情况,觉得这不是一般的病,可以照个OCT,就很容易鉴别是黄斑裂孔还是老年黄斑变性,这样一来就容易得到及时的治疗。

另外,黄斑变性也有遗传倾向,虽然不是说老一辈得了病,年轻一辈一定得,但是它有遗传倾向。当老一辈有这种病的话,下一代人就容易得这个病。所以老一辈有这个病的话,你自己也得注点意。

好大夫在线:就像肿瘤的家族史,老一辈有,自己也要注意。

马志中教授:就是这个意思。另外,大家知道,眼睛一有问题,身体其他的地方就容易出毛病,比如视力一不好了,马上就不能活动了,运动做不了了,其他的像糖尿病、高血脂、高血压就都来了。

好大夫在线:非常感谢马主任今天精彩的讲解,我相信可能有很多患者还想到门诊跟您做进一步的交流,您跟网友们介绍一下您的门诊时间和地点。

马志中教授:我的门诊时间是周一和周三下午一点半。周一的时候是在北医三院的新门诊楼八层特需诊区。周三下午是在北大眼科中心的二层。

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医生精彩语录

  • “OCT”如果不好记,那么“CT”大家都知道,前面加一个“O”字,像圆圆的眼睛
  • 威胁视力的黄斑变性当中,湿性的超过了90%
  • 治疗目的是为了提高视力,但是不能用视力提高决定治疗结束的时间。

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