黄斑变性治疗要坚持,不能擅自停药

“我们从2006年开始进行抗新生血管治疗,有的病人到现在七、八年了还没有复发。虽然这是一个容易复发的疾病,但坚持规范治疗,可以降低复发率。而且依从性好的病人,后期用药的次数反而会更少。”——宋艳萍

本期访谈嘉宾: 宋艳萍 主任医师 教授 广州军区武汉总医院

黄斑变性治疗要坚持,不能擅自停药

访谈全文

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好大夫在线:本期专家访谈主要探讨黄斑变性的治疗。请问抗新生血管药物是怎么治疗黄斑变性的?

宋艳萍大夫:先说说什么叫黄斑变性吧。人的眼球是圆的,最里面的位置叫眼底,眼底最中心的部位就是黄斑。黄斑是感光最敏锐的区域,那个区域是很纯洁的,只有视锥细胞也就是感光细胞,没有血管。光线透过眼球到达眼底,被黄斑吸收,再到大脑皮层来解码成像。长期的慢性光损伤、代谢障碍及其继发性疾病,都可以引起黄斑变性。

黄斑一旦发生变性,就会出现黄斑部的出血、水肿、渗出,引起视功能下降。这个出血、水肿、渗出和什么有关系呢?它和眼部一个叫VEGF的因子有关,也叫血管内皮生长因子,或新生血管因子。新生血管因子是一个大家族,有A、B、C、D以及胎盘生长因子。新生血管因子和新生血管因子受体结合以后,就产生了新生血管。

正常情况下,眼底的血管起到为黄斑提供营养、改善缺氧和新陈代谢的作用。但是人体一旦发生代谢障碍以后,眼底的黄斑就可能出现缺氧,新生血管因子会靠高表达来为黄斑补充养分,最直接的方法就是把新生血管长进黄斑这个位置。黄斑区原本是没有血管的,新长出的血管在这里就容易出血,破裂,结疤,再出血,再破裂……引起视网膜黄斑部的反复出血、水肿、渗出,直接损伤感光细胞功能,引起视力严重下降,这就叫黄斑变性。

好大夫在线:抗新生血管类药物是怎么治疗病变的呢?

宋艳萍大夫:新生血管因子里面有一个新生血管因子-A,它就像整个新生血管因子大家族的家长。为什么说是家长呢?因为它是所有信号通路的起点。抗新生血管药物注入玻璃体后,可以抑制新生血管因子-A,不让它和受体结合产生新生血管。

除了防止新生血管产生,这类药物还可以抑制新生血管的渗漏。因为新生血管因子一旦高表达以后,会导致血管扩张,正常的组织成分渗漏到组织间隙,引起黄斑的水肿。抑制了新生血管因子以后,水肿和渗出可以很快吸收。

好大夫在线:是否所有确诊为湿性老年黄斑变性的患者,都应该尝试注射治疗?

宋艳萍大夫:是的,目前这是首选的治疗方式。

好大夫在线:治疗的效果好不好,取决于哪些因素?

宋艳萍大夫:效果好的多半是疾病很新鲜的病人,而且是越新鲜效果越好,这类病人注射后,药物起效很快,第二天就可以感觉到视力提高。但很多病人是反复出血以后才看病,黄斑部已经形成了斑痕机化,也就是网膜下纤维化。抗新生血管药物只能抑制新生血管的产生和水肿、渗漏、出血,也就是把来源控制住,但对于已经产生的危害——斑痕和网膜下纤维化,不能去除。

好大夫在线:如果病变在黄斑的中心凹位置可以注射吗?

宋艳萍大夫:中心凹病变,应该主要选择注射治疗,因为这种治疗起效快,可以快速减轻新生血管因子引起的视网膜出血、水肿、渗出。而光动力疗法效果较慢,且不提高视力,还可能引起局部的斑痕,缺氧,钙化。黄斑中心凹,以及中心凹附近巩环以内的区域,都应该主要选择注射疗法。这是最重要的位置,应该越快挽救越好。

好大夫在线:有的人病变发生在离中心凹比较远的位置,有的人病变发生在中心凹,这两种人的治疗效果会有很大的差别吗?

宋艳萍大夫:视力会有差别。如果病变发生在中心凹以外,控制好以后,因为中心凹的感光细胞受损不严重,视力就要好一些。如果病变发生在中心凹以内,感光细胞多少都会受损,尤其是影响到色素上皮以后,对视功能的影响更大。

好大夫在线:如果病灶的范围很大,会不会注射了效果也不好?

宋艳萍大夫:病灶的面积越大,水肿渗出越严重,注射的次数就越多。就像拔河,如果已经被拔过界了,再拔回来就很难。治疗这个疾病也是的,如果是很新鲜的,面积很小的,很早期的病变,不仅注射药物的次数少,视力提高得也更快。

好大夫在线:如果病灶范围很大,甚至到瘢痕期,视力几乎已经没有了,此时再注射是不是就没有价值了?

宋艳萍大夫:不对。如果病灶面积非常大,注射的次数就要更多一些。另外,晚期有斑痕的病人,是不是就放弃了呢?不应该放弃。因为只要有活动性的病变,斑痕就会继续扩大,用药以后,疾病安静了,斑痕还可能缩小。有的病人双眼视力都很差,疾病损伤的面积很大,而且一直有活动性病变,不停地出血、水肿,迁延不愈,斑痕越积越厚,视功能越来越差。

我们做了一个湿性老年黄斑变性的24个月研究,观察了24位患者,发现即便是病灶面积很大的,只要坚持治疗,视力都有提高。这项研究把患者分成两组,A组是前三个月每月注射一次,以后是按需注射;B组是前3个月假注射,然后每个月一针共3次,再以后是按需注射。24个月以后,不管是A组还是B组,只要坚持注射两年以上,视力都有提高,且A组效果优于B组,说明早期治疗效果更佳。

好大夫在线:斑痕期注射还能起作用?能使瘢痕缩小吗?

宋艳萍大夫:因为黄斑非常敏感,所以只要病灶活动,就应该阻止它。如果存在活动性的渗漏、水肿,视网膜下积液,斑痕就会向周围的组织延伸、加大。斑痕期的病人用药后,疾病安静了,看近的视力会增加,而且斑痕变“干”了,会比水肿时缩小。

好大夫在线:有些病人已经接近失明了,最多能看到自己的手指,治疗还有价值吗?

宋艳萍大夫:只要有活动性病变就应该治疗。我们也治疗了一些弱光感,或只有眼前指数(视力在0.01以下,能看清放在眼前的手指数)的病人,治疗以后视力从0.01增加到0.02,或者从只能看到视力表上的十几个字母增加到三十多,四十多,也是很可喜的。

好大夫在线:但是这种视力提高对病人的生活质量有多大的意义呢?

宋艳萍大夫:如果疾病不安静,新生血管反复生长,引起眼底出血,影响玻璃体以后,可以继发新生血管性青光眼,残存的一点光感和视力都会没有。注射以后,疾病安静了,可以避免严重的并发症,保留病人的光感。有光感和没有光感,生活质量是不一样的。

好大夫在线:注射后的视力恢复,是所有病人都能实现吗?

宋艳萍大夫:应该是99%。效果好的病人,视力表检查可以提高三、四排,一般都可以提高两到三排。

好大夫在线:治疗多长时间后能达到提高三、四排的效果?

宋艳萍大夫:雷珠单抗这个药的分子量很小,比其他的抗新生血管药物提高视力要快一些,有的病人注射后第二天就说视力提高了,看东西清亮了。

好大夫在线:如果想达到改善视力的目的,注射方案通常怎样安排?

宋艳萍大夫:要看疾病的活动度。如果病变很新鲜,可以按需注射,也就是在水肿期注射;也有些患者注射一次效果就很好了,只需三个月之后再复查;如果病变很严重,多半是连续注射两到三次,每个月一次。

好大夫在线:一般要持续注射多长时间?

宋艳萍大夫:持续到疾病安静为止,之后每三个月或半年复查。

好大夫在线:是不是注射的次数越多,视力提高得越快、越好?

宋艳萍大夫:还是要看疾病的严重程度,如水肿的程度、病损面积的大小。

好大夫在线:如果中途延误了注射时间,对疗效影响大不大?

宋艳萍大夫:只要疾病没有安静,中途停止治疗还是有影响的。

好大夫在线:如果坚持规律注射一段时间后,医生说可以停药了。停药之后视力会继续保持,还是不注射了视力就会下降?

宋艳萍大夫:只要疾病处于静止状态,可以一直保持视力。

好大夫在线:有些人注射后,感觉视力的改善不是很大,这类人群还要继续注射吗?

宋艳萍大夫:临床确实有些不应答的病例,但只要坚持注射,视力都会有不同程度的提高。对药物敏感的病人打一、两针,水肿和出血就会快速吸收;对药物不敏感的病人,有的打四、五针才有反应。

好大夫在线:有没有患者注射后视力依然下降的?

宋艳萍大夫:很少。有些病损面积大,或者晚期的病人,新生血管波及到黄斑中心凹的区域,注射一针的力量不够,需要继续注射。恢复过程中也可能因为一些斑痕钙化,引起视功能恢复不好。

好大夫在线:如果注射后视力继续下降,是不是不应该继续注射了?

宋艳萍大夫:我觉得视力继续下降,说明疾病没有控制住,有时候一针拉不回来,需要两、三针。

好大夫在线:如果病人注射后,不仅视力没有改善,眼底的出血、水肿也没有改善,是不是证明这部分人对药物不敏感?

宋艳萍大夫:如果仅仅注射一针,不能说明问题。

好大夫在线:多次注射之后呢?

宋艳萍大夫:我还没有碰到这样的病例。我的病人最多注射了十多针,只要有活动性病变,治疗后几乎都有效。

好大夫在线:黄斑变性除了影响视力,还会导致哪些并发症?注射治疗是否有效?

宋艳萍大夫:黄斑变性可以引起新生血管性青光眼,注射治疗可以控制这类并发症。

好大夫在线:什么时候可以停药?

宋艳萍大夫:需要做一些检查评估,OCT(光学相干断层扫描)是主要的检查方法,在OCT下,只要没有活动性的囊腔积液,就代表疾病安静了,可以停止治疗。此外,眼底检查、荧光造影和脉络膜血管造影,都可以帮助评估。

好大夫在线:有的患者打了一、两针之后就自行决定不打了,会不会前两针就白打了?

宋艳萍大夫:有的患者打了一、两针后,视力维持得挺好,但疾病没有安静,过了半年、一年,视力突然严重下降。比如治疗前有0.2的视力,治疗以后保持在0.4,患者就自行停药了,结果一年以后突然眼底大出血,视力就只有指数了。

好大夫在线:黄斑变性是不是一定会复发?不管是否规律治疗?

宋艳萍大夫:我们从2006年开始进行抗新生血管的治疗,有的病人到现在七、八年了还没有复发。一般疾病安静了以后,病人需要三个月来复查一次;同时,也可以用阿姆斯勒方格表自查,如果发现看表格变形了,就赶快找医生治疗。虽然这是一个容易复发的疾病,但坚持规范治疗,可以降低复发率。而且依从性好的病人,后期用药的次数反而会更少。

好大夫在线:哪些人容易复发?

宋艳萍大夫:伴有全身性疾病,如糖尿病、高血压、高血脂,这类病人更容易复发。

好大夫在线:一般多久会复发?

宋艳萍大夫:疾病安静以后,一般一年以上才会复发。

好大夫在线:复发以后再次治疗,跟初始治疗的方法一样吗?

宋艳萍大夫:复发后还是首选注射治疗。

好大夫在线:开始治疗的时候可能是“3+PRN”的方式,复发后还要继续“3+PRN”吗?

宋艳萍大夫:我多半是选择按需注射,在疾病处于活动期、水肿很严重的时候注射,尽量拉长病人的注射时间。我观察两个月给药一次,也有很好的效果,连续注射三次,很多病人六个月以后疾病也会安静。如果复发了,再次治疗也是在疾病活动时给药,没有什么不同。

好大夫在线:复发后的治疗效果,跟初始治疗的效果一样吗?

宋艳萍大夫:一样。

好大夫在线:复发后用药,视力也会有提高?

宋艳萍大夫:是的。但视力好不好和发病部位有关系,如果是在黄斑中心凹的区域复发,视功能就会严重受损,中心凹以外的,视功能恢复会好一些。

好大夫在线:患者如何找您治疗?

宋艳萍大夫:我的出诊时间是每周一和周三的上午,带身份证到医院提前预约。另外,我们针对黄斑部疾病有个绿色通道,在我的专家门诊日,7点半之前,到五楼的护士台加号。

好大夫在线:这样的病人需要提前带好哪些资料?

宋艳萍大夫:首先病人本人一定要来,如果在其他医院做过OCT或造影,可以把结果带过来;如果没有,当天都可以检查;如果需要,第二天就可以注射,甚至有的当天就可以注射。

好大夫在线:注射时间有没有固定的安排?

宋艳萍大夫:我多半是周二和周四进行注射,有时候病人多,也可能上午看病,下午就给病人注射。

好大夫在线:后续注射的时候,还需要再重新挂号吗?

宋艳萍大夫:我们的眼底病门诊,一般病人来预约,都是三个月才能约上号。但是黄斑部疾病,患者等不了三个月,为了避免视功能的严重下降,我们采取了绿色通道等方法。第二次注射的病人,在第一次看病的时候,根据疾病的严重程度,如果需要两次注射,我会在病历上写明每个月一次,连续两次。到第二月的时候,患者拿着病历来院,直接跟门口的护士预约第二次的注射时间。如果我判断不需要每个月注射一次,只需三个月后再加强一针,我会跟病人说第二个月再来我的专家门诊复查。如果没有约到号,可以拿着我治疗过的病历,也是七点半在护士台,通过黄斑部疾病的绿色通道挂号。

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