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老年黄斑变性:早诊早治 可明显改善视力

“如果您的年龄大于50岁,最起码每年要做一次眼部的体检,无论自己视力怎么样。”--陆方

“如果是湿性老年性黄斑变性,有脉络膜的新生血管生成,首选眼内注射的治疗。如果联合光动力的治疗,可以三个月过来看一次。”--张美霞

本期访谈嘉宾:陆方 华西医院眼科副主任医师

           张美霞 华西医院眼科副主任医师

阿姆斯勒方格表自查老年黄斑变性

访谈全文

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老年黄斑变性是一种怎样的疾病?

根据目前全球的统计,老年黄斑变性是首位的致盲性眼病。这种疾病主要发生在50岁以上的人群,随着年龄的增加,发病率逐渐提高。到了75岁以上,可以高达35%。同时该病跟人种、遗传、生活习惯也有比较大的关系,所以说它是多因素相关的疾病。

如何区分白内障和老年黄斑变性?

白内障,就好像一个照相机的镜头换成了毛玻璃,无论照到哪里都是花的。黄斑变性相当于照相机底片的正中心被破坏了,可能照出一张照片,边上都很清楚,只是中间是模糊的。患者更多表现为中心视力的下降,包括看东西不清楚,视物变形,中心视野变暗等。

什么是阿姆斯勒方格表?

阿姆斯勒表是非常好的自我检查方式。自己做检查的时候,单眼盯住中间的黑点,可以戴老花眼镜,一定要保证用最佳视力来看。有的人会发现这些线逐渐呈V字形,或变得扭曲,或是看到中间黑点变得模糊,这些都是中心视力出问题了。这种自查可以非常早的提示我们黄斑病变。检查的频次基本每周2次就足够了。

到医院会进行哪些检查来确诊老年黄斑变性?

视力检查

通过视力检查,让医生对患者的情况有最初步的评估。

ETDRS视力表

ETDRS是目前使用比较普遍,也比较公认的视力检查。对于老年性黄斑变性的患者,如果他连普通视力表第一个大字都看不到,这时普通的视力表就没有作用了。可以通过ETDRS视力表,更好地帮评估他的视力。

眼底检查

看眼底是眼科医生的基本功,我们有两种武器,一种叫做检眼镜。检眼镜又分为两种,一个是直接检眼镜,很小的像笔一样的镜子,医生跟病人凑得很近来直接看眼底。还有间接双目检眼镜,医生双眼看,是有立体感的,看到的范围就会更大。检眼镜是眼底医生最重要的一个武器。还有一种武器叫前置镜,需要患者坐在裂隙灯前进行检查,可以看清视网膜黄斑区的细节,而且也是有立体感的。利用以上两种检查手段可以检测眼底的出血,渗出,色素改变或其它病变。常规眼科门诊或体检通常包括视盘和黄斑的检查

OCT检查

OCT是一种无创,免散瞳的眼底视网膜黄斑超微结构扫描设备,它的原理与超声相同,只不过把声波换为光波,对组织结构的分辨率提高到微米级别,可与显微镜的分辨率相媲美。OCT目前是诊断,随访,观察老年黄斑变性疗效的重要诊断设备。几秒钟就可以得到一个专门是集中在黄斑区的图片,它可以显示出血,水肿,瘢痕,萎缩,裂孔,玻璃膜疣等病变,甚至一些肉眼难以发现的细微病变,通过OCT逐层扫描,都可以看到。

明确诊断为湿性老年黄斑变性的患者需每月检查,而对于早期或中期老年黄斑变性患者可以每3-6月检查。这种检查没有辐射,对患者也没有任何的创伤。但是它还不能算成金标准,在某种程度上还不能完全替代眼底的血管造影。

有些情况下患者是无法进行OCT检查的,比如患者视力特别低下,或者眼睛无法固视,我们没有办法捕捉患者视网膜图像。还有是全身的疾病,患者没有办法坐立,或者是意识丧失的时候,无法睁开眼睛配合医生,我们不能使用用传统意义上的OCT。不过,现在有一种手持式的OCT,患者可以在卧位下检测,甚至对完全不能配合的小孩,都可以做这个检查。

血管造影检查

眼底是由视网膜中央动脉供血,然后进入到毛细血管,最后从静脉收集回来。所以任何影响眼部或全身血管的疾病,或者跟血管有关的疾病,都可以在眼部反应出来。比如高血压、糖尿病、冠心病,甚至全身的感染,细菌进入到血管里面都可以引起炎症或者是免疫性疾病,因此眼底荧光素血管造影是非常重要的,甚至可以辅助全身检查,提示全身疾病。它是有创性检查,需要把荧光素通过手臂上的静脉注射进血管,然后通过血液循环进入到眼部,病人可能要接受几十次的照相。

目前来讲,如果患者能够配合,如果他的首诊是在华西医院,还是希望患者能够进行造影检查。因为OCT主要反映的是中央部黄斑区周围的病变,但是血管造影可以观察到眼球的赤道部,周边部的问题。有的人可能有黄斑的问题,同时也有周边的问题,造影就可以帮我们把其他地方的问题显示出来。

造影主要的风险来自于荧光素,这是一种染色剂,有一定程度的过敏反应,患者做这个检查的同时可能会觉得恶心,很难受,严重的过敏反应甚至可以导致休克,当然造影时常规配备急救药物和抢救车。所以我们会询问患者是否有过敏史。还有荧光素是通过肾脏代谢的,如果肾功能不好,建议他不要做这样的造影。, 总体来讲,造影是一种安全性非常高的检查。

医生建议

如果您的年龄大于50岁,最起码每年要做一次眼部的体检,无论自己视力怎么样。如果已经感受到视力下降,我们建议您用阿姆斯勒表在家里自查,可以帮您分辨是不是有黄斑变性的可能。当你出现了任何的异常,建议您第一时间去看眼科医生。

门诊时间:周一、周三上午 专家门诊

黄斑是视网膜正常的一个结构

什么是黄斑?

黄斑位于视盘颞侧的一块很小的范围之内,范围大约在500微米。黄斑是眼底正常的一个部位,如果没有黄斑就看不到任何东西。

黄斑是视觉细胞最聚集的地方。它可以收集大量的视觉信息,再传到脑部,形成视觉的影象,相当于光学中心。正常人90%的视力来源于黄斑区。视网膜其他部位来源的视觉信息只占了10%。如果黄斑区受损,对视力的影响是非常大的。

视网膜、黄斑、中心凹这几个概念之间的关系是什么?

视网膜是眼底最内层的结构。黄斑是是视网膜中非常重要的一个部位,而中心凹是黄斑最中心的点,因为它像一个凹槽一样,所以把它叫做中心凹。用检眼镜看眼底,会发现一个非常亮的点,我们叫做中心凹的光反射。这个光反射正常情况下是一定存在的,如果它不存在就说明黄斑区有问题了,就要去查是什么原因导致的光反射消失。

哪些因素可能导致黄斑疾病?

先天因素:青少年黄斑变性,卵黄样黄斑变性,先天性黄斑缺损等。大概占所有黄斑疾病的20%-30%。

后天因素:年龄因素、外伤、炎症、其他全身因素引起的黄斑疾病等,比如老年性黄斑变性,黄斑前膜,黄斑裂孔,黄斑区的肿瘤,黄斑区脉络膜裂伤,黄斑部脉络膜炎症,高血压、糖尿病等全身性疾病引起的黄斑病变等。

湿性老年黄斑变性严重影响视力

老年人看不清楚了,应该警惕哪些眼病?

首先需要考虑是不是白内障,排除白内障以后大部分的人很可能会是老年性黄斑变性,但是也有可能是其他的原因,比如糖尿病性视网膜病变或血管阻塞,也都可能会导致黄斑的水肿。还有可能是黄斑前膜,黄斑裂孔等疾患。如果一个老年人觉得视力有问题,要去做详细的眼科检查,并不一定都是老年性黄斑变性。

老年黄斑变性都有哪些危害?

老年性黄斑变性有两种,一种是干性型的老年性黄斑变性,不会出血,也不会最终形成斑痕,只是黄斑最后会发生萎缩。干性老年性黄斑变性晚期由于视网膜色素上皮和感光细胞层萎缩引起视力的下降,另外,干性老年性黄斑变性可以发展为湿性影响视力,也就是另外一种老年性黄斑变性叫做湿性型的老年性黄斑变性,这种黄斑变性有可能要出血,甚至产生斑痕。湿性型的老年性黄斑变性根本的原因是产生了脉络膜的新生血管。新生的血管是不健康,这种不健康的血管就会出血,渗漏,造成视网膜水肿,并且出血和水肿都是反反复复出现,最终这个地方就会斑痕化,同时瘢痕的周边有可能又出现新的新生血管,又继续经历出、渗出、吸收,然后又形成一个斑痕,最终这个斑痕会越来越大,严重地影响患者的视力。

如何判断黄斑变性是早期还是晚期?

首先要判断类型,干性还是湿性。如果是干性,眼底存在几个或者几十个玻璃膜疣,这属于早期的老年性黄斑变性。如果玻璃膜疣逐渐扩大,就会进入到中期。后来有可能整个黄斑萎缩,这就是干性老年性黄斑变性晚期的状态。

湿性的老年性黄斑变性,最早期可能就是长了一个新生血管,那个新生血管比较小,有水肿,有点出血。看眼底发现病灶很新。如果病变刚刚好在黄斑区的中心凹,会有视力下降;如果不在中心凹,可能没有任何症状。这算是早期。中期这个新生血管会扩大,出血会增多,渗出也会增多,如果波及到中心凹就会引起视力严重下降。到了晚期基本上就是斑痕化的状态。

眼内注射是湿性老年黄斑变性首选治疗方式

老年黄斑变性如何治疗?

最开始的湿性老年黄斑变性的治疗方式,就是用热凝固的激光,把新生血管直接封闭掉。但是激光既封闭了新生血管,又把周围正常的组织一起都破坏,所以它是一种破坏性的治疗,对患者视力的损伤也是很大的。虽然把病变地方治疗了,但是也会比较损伤视力。

2000年以后有了一种新的治疗方式--光动力治疗。光动力的治疗就是从静脉中打一针光敏剂,通过血液循环到达眼部,聚集在不正常的血管部位,医生用一种激光去激发它,产生一种光化学反应,就可以把不正常的血管阻塞,起到治疗的作用。但是光动力对周围的色素上皮细胞还是有一定的损伤作用,而且能够通过光动力治疗提高视力的人很少。

2006年的时候,美国FDA批准了一种新的药物,叫雷珠单抗。它是一种特异性的抗新生血管生成因子的药物。这种药物会抑制细胞的增殖,抑制血管的渗出,抑制炎症反应,从而起到很好的治疗效果。自从雷珠单抗上市之后,很多湿性老年性黄斑变性的患者都从中受益。因为这种治疗不但可以稳定和延缓视力的下降,还有相当一部分人视力得到了提高。

现在眼内注射的方案已经取代了光动力,成为湿性老年性黄斑变性一线的治疗方案。这也是国际指南上推荐的一线治疗方案。

眼内注射后为什么会复发?

眼内注射是一个长期的治疗过程,因为湿性老年性黄斑变性是一个进行性的疾病,脉络膜新生血管不可能一下子打死的,过一段时间它可能还会长起来。还有可能,一个地方的新生血管治疗好了,另外一个地方又长出新的来了。这种情况下就需要给他做重复治疗。

国际指南推荐3+PRN:头三个月每月注射一次,以后医生根据患者检查的结果,判定需不需要再做治疗。只有前三针是每个人必须的,叫做负荷期的治疗。

光动力和眼内注射治疗应该如何选择?

首先要区分黄斑变性的类型。如果是湿性老年性黄斑变性,有脉络膜的新生血管生成,还是建议首选眼内注射的治疗。如果患者很难每个月都复查,就建议联合光动力的治疗。这样他可以三个月过来看一次。

如果患者确诊是一种特殊类型的老年性黄斑变性——PCV,也就是息肉状脉络膜血管病变,建议他首选光动力治疗。研究表明,这种情况下光动力的治疗效果要好于眼内注射,所以首选光动力。光动力和眼内注射这两种治疗是可以联合的,要根据患者具体的病情来决定。

还有一些其它的黄斑病变,比如由于炎症、糖尿病,尤其血管的阻塞造成的黄斑水肿,这种情况要针对病因来治疗。如果有黄斑水肿持续不退的情况,我们也可以用眼内注射解决黄斑水肿的问题。因为这种抗新生血管的药物可以抑制血管的渗漏、减轻黄斑水肿。

专家门诊时间:周三、周四上午

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