颈椎病显微手术 保护神经和血管

手术治疗颈椎病有两方面的作用,第一,只有把压迫神经和血管的组织切除,才能解除压迫。就好比手指被门夹住了,只有把门打开手指才能不疼。第二,减压的同时还需稳定颈椎。就好比墙上的砖缝把手夹住了,把砖掏空了手指就能抽出来了,但同时砖缝也会松掉,整面墙就容易垮,因此需要把松掉的砖缝再填补固定起来,增强稳定性,否则墙垮了就等于脖子歪了。

本期访谈嘉宾: 范涛 主任医师 首都医科大学三博脑科医院脊髓脊椎疾病中心

颈椎病对神经和血管有何影响

访谈全文

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好大夫在线:请问范主任,颈椎病是如何影响神经和周围血管等组织的?

范涛大夫:颈椎病实际上是颈椎各结构病变而压迫脊髓或神经而造成的疾病,根本原因在于颈椎的不稳和退化,导致其邻近组织受到影响,主要病变部位包括颈椎椎体、韧带、椎间盘、椎间孔,以及被压迫的脊髓、神经和血管等组织。

一般来说,突出的椎间盘和增生的骨质(骨赘)会压迫椎管(椎体相连共同串成的一条管道称为椎管)内的脊髓和脊神经(脊神经共31对,由脊髓发出,通过相应的椎间孔延伸出来,分布在躯干、腹侧面和四肢的肌肉中,主管颈部以下的感觉和运动功能),当脊髓和脊神经等组织受压迫时,患者就会出现手脚麻木、疼痛、行走不稳、四肢无力等症状。

另外,颈椎的横突孔内有两根血管——左、右椎动脉,作用是为大脑供血,当颈椎周围的韧带以及软组织增生压迫到左、右椎动脉时,血管管腔就会狭窄,导致椎管供血不足。就像水管被压瘪了水量自然就变少了,椎管动脉供血不足就会引起头晕、耳鸣、眩晕甚至走路不稳等症状。(见图1)

 

好大夫在线:颈椎病都会导致椎管狭窄吗?

范涛大夫:大部分颈椎病都会导致椎管狭窄。由于椎间盘突出、椎体的增生,以及后纵韧带和黄韧带的增生肥厚、钙化或骨化等刺激脊髓及周围血管,造成神经和血管发生炎症、粘连、充血、水肿,从而形成椎管狭窄。

不仅椎管会受压形成狭窄,椎间孔里的椎动脉也可能会受压导致血管狭窄,只不过椎管狭窄是颈椎病中最常见的一个现象。

好大夫在线:CT和MRI对治疗而言有何作用?

范涛大夫:日常生活中很多人都会有不同程度的颈椎退化,就好像任何机械都会发生老化一样,其中大概3%—10%的颈椎病患者会因为神经或血管受压而需要治疗,而进行治疗前,做好明确的检查和评估非常重要,其中CT和MRI必不可少。MRI能准确判定椎间盘突出的部位和膨出物种类、神经根受压的程度和范围等。CT对判断骨性结构的改变更为准确,比如椎管狭窄的程度、韧带钙化的程度和范围、以及椎间孔狭窄的程度。

好大夫在线:如何确定病变的颈椎对脊髓功能和周围血管等组织的压迫程度?

范涛大夫:第一,看患者的症状,一般来说,症状越重说明压迫程度越大,但这只是一个粗略的评估;第二,若要明确压迫程度就需做相应的检查,MRI可以判断脊髓受压程度,颈部血管超声和CTA血管成像(动脉造影成像技术)可以判断颈动脉的受压狭窄程度。

好大夫在线:颈椎病通过手术可以治好吗?还是仅仅缓解症状?

范涛大夫:手术治疗颈椎病有两方面的作用,第一,患者是由于椎管狭窄和血管狭窄而出现一些症状的,因此手术治疗的第一个目的就是减压,只有把压迫神经和血管的组织,比如突出的椎间盘、增生的韧带和骨赘等切除掉,才能解除压迫。这就好比手指被门夹住了,只有把门打开手指才能不疼。

第二,仅仅减压还不行,就好比墙上的砖缝把手夹住了,把砖掏空了手指就能抽出来了,但同时砖缝也会松掉,整面墙就容易垮。因此,减压的同时还需要稳定颈椎,就好比把松掉的砖缝再填补固定起来,增强稳定性,否则墙垮了就等于脖子歪了。

好大夫在线:一般颈椎病的减压手术是怎么做的?

范涛大夫:减压手术一般是把突出的椎间盘和增生的骨质等切掉,一般从采用颈椎前方入路。但有的患者脊髓和血管受压的时间比较长,程度比较重,而采用颈后入路,扩大椎管,达到充分减压的效果。

好大夫在线:手术的时机应如何选择?

范涛大夫:颈椎病的治疗时机非常关键,如今随着诊疗水平的提高,人们更加重视自身的健康,颈椎病的发现也越来越早了。过去发病高峰是五、六十岁的中年人,现在很多人才三、四十岁就查出患有颈椎病了。

一旦出现疑似颈椎病的症状,比如手指麻木、疼痛、走路不稳等,一定要去看医生。如果确诊颈椎病,医生会根据患者的症状和受压的程度给出治疗建议。

颈椎病的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。一般年轻患者局部的韧带还未完全钙化、弹性较好,周围骨质增生程度也不太重,便可以通过理疗和牵引等保守治疗方法来矫正。不过大部分病人确诊颈椎病时,脊髓和血管受压程度已经比较重,局部的韧带弹性也变差了,此时就需要手术了,且越早手术效果越好。

及早治疗可以较快缓解椎管和血管狭窄的情况,而当病情加重时,人体自身会产生一些保护性动作,形成不良姿势,从而影响邻近的颈椎。就相当于一个砖缝松了,其它砖缝也容易随着松掉,此时再手术就更加困难了,而且效果也不一定能够保证。另外,颈椎病患者刚开始时往往不注意治疗,脖子疼时该干活还是干活,但实际上脊髓已经受压了,若遇上紧急事件,比如开车没系安全带,当突然刹车时,受压的脊髓突然受到牵拉就容易导致瘫痪;有的病人还会因为意外摔倒导致四肢瘫痪。

因此,一旦发现颈椎病,无论是哪个年龄段,都要积极治疗。

好大夫在线:如果先保守治疗,实在不行再手术,此时的手术效果会不会受到影响?

范涛大夫:医生通常建议,对于新诊断的颈椎病患者,病程在一个月以内,影像上神经受压不太严重者,可先保守治疗1-3个月,如有效保守治疗;若保守治疗过程中病情加重无明显效果,再采取手术治疗,手术效果一般不会受到影响。

好大夫在线:颈椎病的显微手术与开放手术和微创内镜手术有何区别?

范涛大夫:我是个神经外科医生,为什么神经外科医生要治疗颈椎病?因为颈椎病会压迫神经和血管,加之颈部各种神经、血管等解剖特别复杂、精细,神经外科医生会更注意保护神经和血管,利用显微镜、精细双极电凝和神经电生理监测仪这三大法宝,可保证手术安全、有效地进行。

由于颈部的手术区域很小,位置较深,肉眼很难看清血管和神经,而神经外科医生可以借助一个放大5-10倍的显微镜,从不同视角探查到手术区域最深处,清楚地分辨压迫神经的椎间盘、韧带以及需要保护的邻近神经和血管,准确地切除病变组织。

在手术减压过程中,若出现肉眼看不见的小血管出血,而显微镜却可以看得很清楚,医生就会使用功率很低、形状很小的双极电凝,将血管快速电灼止血。因此,显微手术另一个非常突出的优点就是出血少,出血量比传统手术至少降低60%。

另外,神经外科医生做颈椎病手术时还会利用神经电生理监测仪,它可以准确地提示医生什么位置可以触碰,什么位置不能触碰。就好比测雷器探查到雷区就会报警一样,医生手术时触碰到重要部位,该监测仪也会发出警报,提示医生小心操作,否则就会损伤病人的正常功能。

这都是与传统开放性手术和微创内窥镜手术的不同之处。

好大夫在线:手术能达到什么效果?显微手术是否意味着手术并发症也会少一些?

范涛大夫:显微手术的优点不仅是减压效果好,还能最大限度地保护神经和血管,减少术中出血、术后血肿、脊髓损伤等并发症。

打一个比方,做刺绣的时候,戴着放大镜做和裸眼做的精细程度明显不一样;另外,用放大镜刺绣,刺伤手指的几率也更小。假设一年有一百万个颈椎病患者做手术,通过常规手术后,其中10%的患者会出现并发症,就是十万人。如果利用显微镜技术,可以把这个几率降低一个百分点(即9%),那么就能多拯救一万人。

好大夫在线:显微手术是怎么做的?和常规的减压及融合内固定有何区别?

范涛大夫:手术最大的区别就是显微手术是在显微镜下减压的,常规手术不在显微镜下减压,至于融合和内固定是一样的。

好大夫在线:什么样的颈椎病患者需要做融合和内固定?

范涛大夫:当颈椎病导致两个椎体之间的连接不稳定时,通过手术切除压迫神经和血管的组织,为了使颈椎更加稳定,必须通过内固定矫正不稳定的颈椎。如果颈椎原本的稳定性比较好,但病人活动时,发生颈椎错位,说明是手术减压造成的颈椎不稳定,这也需要做融合手术。

好大夫在线:融合和内固定用什么材料?

范涛大夫:根据材料的不同,固定颈椎的方式有两种,一种是用钛板进行融合,增加脊柱的稳定性;另一种是非融合,也称作人工椎间盘置换,就是把坏掉的椎间盘拿掉,再安装一个人工的椎间盘,既能保证椎体之间的高度,还能保证患者有比较好的活动度。

融合手术可以增加脊柱的稳定性,但是减少了脊柱的运动功能;非融合手术既保证了脊柱的生理稳定,又保证了脊柱的运动功能,所以比较适合年轻、对颈部运动要求比较高,而且只是单节段椎间盘摘除的患者。

好大夫在线:有骨赘增生的患者是否可以一并去除骨赘?

范涛大夫:骨赘增生一般指椎体周围小关节的增生,一般对神经根有压迫。对于单纯的骨赘增生的病人,进行显微手术直接减压就行了,不需要做融合和内固定。

但是,有的患者不仅有骨赘增生,椎间盘也有退化,因此就需要进行术前评估,手术过程中处理椎间盘的同时也需要去除骨赘。这就相对复杂一些,因为去除骨赘的同时也容易触碰到退化、脆弱的椎间盘,反倒引起椎间盘的损伤或者移位。

好大夫在线:手术后原有的疾病症状都会好转吗?一般多长时间会改善?

范涛大夫:通常情况下,如果减压充分,那么手术的效果会立竿见影,由压迫造成的症状都能够缓解。但是手术过程中还要保证避免损伤脊髓和神经根,否则病人术后的症状还会加重。

原则上,术后3-5天颈椎病的症状就会好转,术前术前疼痛的患者,术后第一天应该就能缓解,肢体麻木的患者,症状恢复的时间相对会长一些。就好比指头夹在门缝里一样,只要打开门缝,手指就不会那么疼了。

好大夫在线:会不会有神经压迫没法逆转的情况?

范涛大夫:有,但是相对而言非常少见,大多数的神经压迫还是可以恢复的。颈椎周围的神经分两种,一种是脊髓,其质地非常软,就像豆腐,长时间的压迫会导致脊髓缺血和退化,但是解除压迫后,脊髓就可以恢复了;第二种是脊神经,其质地非常硬,就像包有外壳的电线一样,抗压性很强,只要不把神经切断,基本上不会出现永久性的损伤。

好大夫在线:如果术后依然有头晕、四肢麻木等症状,是否意味着手术无效?应该怎么办?

范涛大夫:首先需要再进行相关检查,通过术后的CT和MRI检查,评估减压是否彻底、神经是否受到损伤,再针对不同的原因给予相应的后续治疗,比如使用扩血管的药物,甚至再次手术等。

好大夫在线:术后是否容易复发?术后其他节段的正常颈椎是否更容易发生退行性病变?

范涛大夫:复发分两种,第一种是手术部位的复发,即由于手术减压不彻底,或者固定不稳,患者术后活动时又发生了压迫;另一种是此处进行了椎体融合,而其他邻近节段活动强度增加,导致邻近节段的颈椎也发生了退行性病变。

好大夫在线:术后颈椎是否能活动如常?能否进行羽毛球等对颈部要求比较高的运动?

范涛大夫:若颈椎病及早治疗,手术后的生活质量就能保证。

但并不建议患者再冒险进行羽毛球这样的活动了,毕竟这类运动对颈椎的活动要求太高。最好尽量不要做剧烈的运动,常规的生活和一般的运动没有问题。

好大夫在线:术后多长时间复查?一般复查哪些项目?

范涛大夫:一般术后出院时就要复查一次,检查患者手术减压的程度和颈椎的稳定度。另外,术后三个月到半年再复查一次。特别是术后出现不良症状时,需随时检查颈椎。一般复查CT和MRI即可,MRI可以评估颈椎减压的情况,CT可以看融合的位置或者非融合手术填充物位置是否正常。

范涛大夫出诊信息:周一、四、五上午十点出诊

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