有压迫有症状 颈椎病才要手术

“骨质增生、劳损等颈椎退变不等于是颈椎病。只有造成对脊髓、神经、血管等邻近解剖结构的压迫并产生相应的症状,影响正常生活状态,才叫颈椎病。患者的影像学检查报告描述了存在‘骨质增生’等表现后,常有‘颈椎退性变’的结论,这个‘退变’是对正常衰老现象的描述,不一定就是颈椎病。”--袁文

本期访谈嘉宾:袁文 上海第二军医大学附属长征医院骨科医院院长、脊柱外科主任

什么情况下颈椎病要手术

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好大夫在线:各位“好大夫在线”的网友们,大家好。我们今天很荣幸地邀请到上海长征医院骨科医院院长、脊柱外科主任袁文教授,和大家分享“颈椎病手术的适应证”。欢迎袁教授。

好大夫在线:什么是颈椎病?

袁文教授:颈椎病是由于颈椎间盘退变及其继发性病理改变刺激或压迫周围组织结构(神经根、脊髓等)所引起的相关临床症状和体征。这是颈椎病的医学定义。它属于脊柱退变性疾病。颈椎病所累及的颈髓是中枢神经的重要组成部分,其受压、受损后所引起的肢体麻木无力、疼痛、感觉异常、写字等精细活动障碍、行走不稳、躯体“束带感”等是颈椎病的典型症状。

好大夫在线:骨质增生是颈椎病吗?

袁文教授:增生是人体自然退变过程的一种表现,人人都会有,只是发生的早晚因人而异。增生、劳损等颈椎退变不等于是颈椎病。只有造成对脊髓、神经、血管等邻近解剖结构的压迫并产生相应的症状,影响正常生活状态,才叫颈椎病。一般患者的影像学检查报告中在描述了存在“骨质增生”等表现后,常有“颈椎退性变”的结论,这个“退变”是对正常衰老现象的描述,并不一定就是颈椎病。

好大夫在线:颈椎哪些节段容易出问题?

袁文教授:从生物力学的角度来看,颈椎最容易出问题的是活动度最大的部位,即中下颈椎,主要是C3至C7(即第三到第七节颈椎)的之间的4个间隙。目前认为,C5/6水平接近颈椎的活动中心,最易发生退变,其次是C4/5和C6/7,C3/4发生较少。这就如同工人做工,干的活越多,也就越容易疲劳。

好大夫在线:颈椎病应如何治疗?是否应先保守治疗?

袁文教授:如果通过症状、体征和影像学表现(X片、MRI等)证实存在明确的脊髓、神经根严重压迫等手术指证,就需要采取手术治疗。手术的首要目的是解除神经压迫,直接或者间接扩大椎管容积,预防脊髓损害进一步恶化并改善神经功能。

保守治疗的基本原理包括放松肌肉、适度纠正不良曲度、改善循环、促进水肿及炎症性物质吸收、营养神经等。常用疗法有制动、牵引、热敷、按摩、拔罐等。这些方法更多适用于病情较轻且没有椎管狭窄的患者,如单纯的颈痛或一过性的手麻。

“扫帚不到,灰尘照例不会自己跑掉”。保守治疗的局限性在于其可以在一段时间和一定程度上减轻症状,但不会从根本上解除客观存在的机械性压迫。以脊髓型颈椎病为例,如果病情发展到出现走路不稳、手握不住东西、甚至肌肉萎缩等症状的程度,保守治疗的效果往往不理想,有些方法甚至可能加重病情。最好通过手术,尽快解除神经压迫。因为压迫会造成脊髓损伤,可能导致不可逆的损害。压迫持续时间越长,损害的程度就越重,手术的疗效也会大打折扣。这就好像地震发生后,人被埋在废墟下面,是两天拿掉废墟物好,还是两个月拿掉好?当然是越早越好。

需要指出的是。相当数量的病人对手术有畏惧、抵触心理。在这种前提下,我们只能给病人和家属考虑的时间和条件,先采取保守治疗试试看,如果症状持续进展,必须尽快手术治疗。

好大夫在线:不及时手术,会有哪些近期或远期危害?

袁文教授:压迫是一个持续存在、进行性加重的问题。神经是很脆弱的组织,持续的压迫不解除,最终会导致神经本身的损害。脊髓受压时间过长或程度过重,可能出现脊髓的变性或囊性变,在脊髓内部形成一包液体,损害甚至丧失原有的感觉运动传导功能。影像学上叫“高信号”改变。这种程度的神经损伤一般是无法修复的,手术也不会有很好的效果。我们做过一个研究,发现确诊为脊髓型颈椎病的患者,在6个月之内接受手术,临床症状的改善率比较高。

好大夫在线:脊髓型颈椎病手术有年龄限制吗?

袁文教授:任何一个手术都有相应的适应证和禁忌证。年龄超过70岁以后,或多或少都会存在一些基础性疾病,如心肺功能不好、糖尿病等。这些都容易增加手术风险。医生需要评估高龄患者的身体情况。如果患者病情需要手术,我们会针对手术本身和患者的特殊情况,做充分的术前准备。年龄从来不是颈椎手术的绝对禁忌证。在我们医院,80多岁接受手术的患者屡见不鲜。

好大夫在线:哪些是明确的手术禁忌证?

袁文教授:不同术式的禁忌证不同。需要强调的是患者的身体条件问题。目前主流的颈椎病手术通常需要全身麻醉,对心肺功能要求较高。除了冠心病或心肺功能太差,已经到了极高危的状态,一般都可以接受手术。

临床上,我们特别重视患者的呼吸功能,特别是肺功能。因为第一,一部分颈椎病手术需要采取颈部正前方切口,可能会对患者的气道通气功能产生一定影响。如果患者本身有基础性呼吸系统疾病,尤其是慢性阻塞性肺疾病等,他的通气功能不好,达不到手术对肺功能的要求,也会增加风险。第二,C4以上水平靠近延髓呼吸中枢,特别是涉及C1、C2的手术,极可能影响生命中枢本身。如果这类患者术前存在呼吸方面的疾病,可能无法手术。

在这里我要指出的是,有些家属觉得病人身体不好,不方便出门,由家属代替病人就诊,以为拿着片子或者报告给医生看看就可以了。这是一个很大的误区。实际上,各种诊断报告显示的病情与患者自身感受之间是有差异的。作为手术医生,我们始终坚持看到患者本人,面对面地检查交流后,才能评估手术能不能做,有什么风险。

好大夫在线:颈椎病有什么样的术式,适合什么样的情况?

袁文教授:简单来说,颈椎病的术式分为前路手术和后路手术两种。两者都具有减压和稳定脊柱的双重作用,但适应情况有所不同。常规的后路手术包括各种椎板切除术、椎板成形术等。但后路手术解剖结构复杂,操作困难,术后易发生脊柱不稳等情况。前路手术一般是直接减压,可切除椎间盘及骨赘而不直接干扰脊髓,减压后通过椎体间植骨,去除脊椎不稳因素。

需要强调的是,选择术式要根据病人的压迫部位、程度和性质来决定。尤其是压迫性质。我们有一个大原则,即哪里有压迫,手术就从哪里进入。若是前方的压迫,那就从颈部前方做,后方压迫就从后方做。有些特殊的情况,如患者发生韧带骨化,且硬得很严重,即使压迫在前方,也只能从后方去除。临床实践中,医生一般根据具体病情特点和自身技术熟练程度,酌情选择前路或者后路手术,甚至前后联合手术。

好大夫在线:前后联合怎么做?

袁文教授:前后联合手术是脊柱外科的一种常用术式。但目前我们不主张对颈椎病实施一期前后联合手术。一方面是联合手术的创伤比较大。另一方面,我们的经验显示,无论前路手术还是后路手术,都是有效的,没必要一下子做到极致。如果确实存在前后方均有严重压迫的情况,我们通常的做法是,先做前方或后方的手术,然后观察6个月左右时间,如果患者恢复情况不理想,才考虑选择从另一个入路再做手术。

好大夫在线:什么叫融合?

袁文教授:简单说,融合就是减压后,将相邻的两节颈椎固定在一起,让它们不再活动。

好大夫在线:手术是否需要植入新骨?

袁文教授:减压后需要植骨,主要为了重建和维持颈椎的稳定。目前植骨的材料有很多,如异体骨、生物材料等。但我们主张用自体骨,必要时辅以适量人工骨。一般来说,自体骨一般就是手术当中切除的骨赘。这些骨质形状不规则,我们把它搜集起来,“废物利用”。用一个特殊的容器(椎间融合器)装起来,“塑造”成我们需要的形状,最后再植回患者体内。从愈合角度上来讲,自体骨是最好的植骨材料。

好大夫在线:融合器要长期放在体内吗?

袁文教授:现在常用的椎间融合器的材质与人体组织的生物相容性一般都很好。植入后也不影响将来做磁共振等影像学检查,通常不用拿出来。

好大夫在线:人工椎间盘置换使用如何?

袁文教授:人工椎间盘置换是一项新技术,它可以模拟椎间盘正常的活动功能,避免传统融合手术对颈椎活动功能的影响,保留颈椎的活动度。目前国外关于人工椎间盘置换的最长术后随访时间是8年。结果显示,术后颈椎的活动度确实是保持了,但手术节段上下相邻节段的继续退变问题并没有得到很好的解决。从这个角度上看,人工椎间盘置换的确切疗效还需要长期的随访观察。

此外,相对于传统融合手术,人工椎间盘置换术的适应证更为严格——要求患者年龄在55岁以下、病情为单纯一个节段的软性突出。实际上,我国符合这样标准的患者不多。因为我们的颈椎病患者多是中老年人,且常是多节段病变。

好大夫在线:颈椎病术后灵活性降低,会影响生活吗?

袁文教授:颈椎融合术后活动度降低是一个理论上的说法。中下颈椎术后运动功能受限主要表现在颈椎的伸屈方面,即低头和仰头,而转头几乎不受影响。患者本人也可以通过术后规范的康复训练和功能锻炼、调整体位等方式来弥补手术对颈椎活动度的影响,依旧能很好地胜任日常工作和学习生活。

好大夫在线:什么样的颈椎病手术适合做微创?

袁文教授:近年来外科微创技术方兴未艾。我们认为,不能盲目地为了微创而微创。现在人们对于微创的理解往往有失偏颇,以为就是要打几个洞,然后将手术器械伸入体内操作。但这样的方法未必适合颈椎手术。

首先,微创手术制造的工作通道一般需要1厘米左右的直径,很多时候要打3到4个孔。而我们常规的颈椎前路减压手术采用的横切口仅需3—4厘米,术中出血约10-20毫升,术后第二天,病人就能起床,第3—4天就可以回家。从手术创伤来看,现有的前路减压方式,未必比打孔的微创方式创伤大,且切口用可吸收线缝合,一般也不影响美观。

其次,微创治疗需要内窥镜辅助。这类手术有一个要求,是手眼分离,即手在相关设备上操作,眼睛看着屏幕。颈椎病是一个非常精致的手术,要求很高。我们是在直视下,戴着放大镜和特殊的头灯,直接解除压迫。手眼分离下手术,一是安全性可能不如直视下操作,二是学习曲线长,训练很复杂。

最后,微创打孔后,需要注入气体,形成一个手术空间。而在颈椎内部,前后结构都是气管、食道、甲状腺、颈动脉等极其重要的结构,并没有太多的空间留给注入的气体。

现在有些医院为了追求“微创治疗”,采用一种椎间盘穿刺的治疗方法,做一些激光气化,通过释放热能,让颈椎突出的骨质减轻。这对缓解症状有一些帮助,但后期会带来新的问题。这种方法不是特别建议大家选择。

好大夫在线:什么是经皮穿刺手术。?

袁文教授:以往经皮穿刺的主要形式就是经皮打入一根导针,拧进一个螺钉。这种方式适合齿状突骨折。但这个方法也不主张用在治疗椎间盘退变性疾病。

好大夫在线:颈椎病术后会有哪些并发症?如肩膀疼?

袁文教授:术后并发症涉及很多因素,非常复杂。单纯从手术角度说,可能是没有彻底解除压迫,也可能是手术当中损伤了神经根。但往往也有疾病本身的因素,如脊髓、神经根彻底减压后短暂的水肿等,多数情况下是术后恢复的正常过程,经过合理的治疗,大部分都是可以恢复的。

好大夫在线:椎管扩大有哪些并发症,怎么预防?

袁文教授:椎管扩大术最主要也是最常见的并发症是“开门后又关门”,即扩大的椎管又慢慢合上了。现在我们有了更好的办法解决这个问题,通过一种新型的内固定方式,用一枚小的“挡片”,把打开的“门”固定在需要的位置,这样椎管就不会再关上了。

好大夫在线:术中使用的内固定物会松动和断裂吗?

袁文教授:存在这种可能。原因有三个方面,一是植入的骨头不长了,导致内固定的松动断裂。我们格外注意这一点。植骨时,既要创造良好的接触面,又要用高质量的骨头。我们做了上千例的颈椎手术,很少发现内固定物断裂的情况。二是医生的技术问题。如果把螺钉打在椎间隙里,没打在骨头上,松动的几率就高一些。三是病人自身因素,包括骨头的愈合能力差,有抽烟、糖尿病、骨质疏松等危险因素,或患者不好好保护,都可能造成松动和断裂。

好大夫在线:术后出现哪些症状,可能预示复发?

袁文教授:颈椎病的手术不像腰椎间盘突出症的“开窗”手术(椎间盘摘除)后还可能复发。手术节段在减压之后进行了融合,椎间盘已经不复存在,骨头已经固定在一起了,颈椎不可能再出现新的椎间盘突出。但没有接受手术的其他节段的颈椎退变仍会继续发展,并可能出现问题,这是新的病变,称为“邻椎病”。当然,也有可能是手术减压不彻底导致症状没有完全缓解。如果术后症状改善不理想或者出现原有的症状复发,通过影像学检查证实仍然有压迫存在或者其他节段出现了新的问题,就可能需要二次手术。

好大夫在线:术后如何随访?

袁文教授:术后随访非常重要,但往往得不到患者的重视。前不久,我们对手术5年以上的700多名患者进行了一次大随访,结果只来了200多人,不到1/3。那些没来的患者,大多数都说“我挺好的,不需要来”。这是一个很大的误区。我们要求术后初期是每两个月复查一次,半年之内来三次。半年以后,复查一个磁共振和神经系统评估。需要指出的是,术后不建议马上做磁共振,因为那时手术部位可能还有一些血没有完全吸收,会产生一些伪影,误导病人。半年以后开始每年复查一次。这个随访的主要目的是观察相邻的、没有手术的节段,有没有出现问题。

我想借助好大夫在线这个平台提醒患者,颈椎病手术不像割阑尾,一次就好了。颈椎病的治疗和术后随访是一个动态的过程。术后随访非常重要,一两年必须要复查一次。在随访中,我们不仅关注手术部位的恢复情况,更在意邻近节段的状态。我们不希望手术成功的患者,因为疏于随访,而出现新的问题。

好大夫在线:颈椎不好应该看哪个科??

袁文教授:最好先看脊柱外科或骨科。在欧美国家或日韩,有一部分神经外科的医生专门做脊椎上端即颈椎的手术。在我国,上海华山医院和北京天坛医院也有一部分神经外科医生,在做颈椎病的外科手术。但总体上,国内患者主要还是到骨科,最好是专门的脊柱外科就诊。

好大夫在线:上海长征医院一年要做多少例颈椎病手术?

袁文教授:上海长征医院骨科是有着70多年发展历史的传统优势学科,是国家重点学科、全军骨科研究所、上海市脊柱外科中心,在国内最早开展全麻下的颈椎前路手术,目前实施各类颈椎手术已经超过2万例。今年6月起,随着重新装修的病房大楼投入使用,我们院每年颈椎病的手术例数可以达到3000—4000例。

好大夫在线:颈椎病患者如何到我院就诊?

袁文教授:脊柱外科是长征骨科的特色亚学科,科室副高级职称以上的医生都掌握颈椎病的诊断和治疗方法。每位教授每周有两次门诊:一次专家门诊、一次特需门诊;每位副教授每周有两次专家门诊。详情可以在医院网站上查询。

好大夫在线:请您介绍一下您的门诊时间。

袁文教授:我的门诊时间是每周二下午专家门诊,周四上午特需门诊。

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