做哪些检查可以精确诊断冠心病

“冠心病应该说是现代医学里面能够明确诊断,有效治疗,有效预防的一种疾病,虽然说现在随着社会的发展生活节奏越来越快,发病率越来越高,但是大家只要有这个意识平时注意,减少危险因素,最重要是戒烟控制血糖血脂血压,冠心病病是可防可治的。 ”--郭军

本期访谈嘉宾:郭军 解放军总医院心内科副主任医师、行政副主任

心电图:最基本的常规检查

访谈全文

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郭军教授:好大夫在线的各位网友大家好,我是中国人民解放军总医院心内科的郭军医生,非常高兴今天有机会和大家一起探讨一下精确诊断冠心病的问题。

好大夫在线:患者怀疑自己有冠心病的时候,能不能做心电图检查来确诊,应该什么时候去做心电图检查?

郭军教授:心电图是诊断心脏疾病的一个非常基础、常规的检查。做心电图主要有两种情况:一种是平时查体,做一份心电图看有没有什么问题,第二种是患者出现了不舒服的情况,比如胸口疼痛或者一走路胸口憋的慌,这种情况下要去做检查,而且更有意义。

好大夫在线:常听一些患者说心电图检查没有症状是做不出问题来的,做了也白做,您对这种说法怎么评价?

郭军教授:心电图是一个最基本的检查,它可以反映心脏两个方面的问题,一个是心脏功能方面的变化,一个是心脏结构方面的变化。如果是心脏功能有变化,那么当你心肌缺血的时候去做心电图才有变化,不缺血不会有改变;心率失常时心电图有变化,没有心率失常就没有变化,所以有人会说,舒服的时候去做是看不出问题来的。

但是心电图还能反映心脏的一些基本的结构变化,包括心脏的大小、以前有没有得过心梗,这个情况下不管有没有不舒服,心电图的改变都是始终存在的,什么时候做没有影响。有的病人是在常规查体做心电图的时候才发现心梗了,之前自己不知道,再去反复追问病史才想起数个月有一次前胸或后背不舒服,实际上那是一次心梗,只是本人并没有意识到。

动态心电图尚不能代替普通心电图

好大夫在线:动态心电图和普通心电图有什么区别?

郭军教授:普通心电图是躺在床上做,一般我们只做将近十秒钟十个左右的心跳,信息量比较少。而动态心电图是把24小时之内患者每次心跳都记下来,大约有十万次心跳,这样既可以看到我们在睡觉的时候心电图是什么情况,也可以很清楚看到我们在生活和工作状态的时候的心电图情况,包括运动的时候,上楼、赶公交车跑的时候。回顾当时的心电图可以发现那些在静息的时候看不出来的心肌缺血变化,非常有意义。动态心电图一般情况下是静息心电图的补充,能提供更多的信息量,适合那些在静息状态下没有症状,但是一活动就有症状,而且做不了平板运动的老年人。

好大夫在线:动态心电图能不能代替常规心电图?

郭军教授:目前看还是不能代替的,因为我们的标准心电图是平卧,肢体导联是夹在手腕和脚腕上的。但是动态心电图不是这样的,因为要适应病人的活动状态,肢体导联都是贴在胸腹部,心电图波形和我们标准肢体导联的心电图波形多少有一些变化。动态心电图分3导、5导、12导,3导5导在缺血判断上有缺陷,12导目前来讲是可以反映一些缺血的变化,但还是能完全代替普通(标准)心电图。

胸痛+心肌损伤标志物升高可确诊心梗

好大夫在线:平常的抽血检测除了有血压、血脂、血糖这些常规指标之外,还有没有哪些指标可以帮助诊断冠心病?

郭军教授:血压、血脂、血糖是不同的检查项目,普通项目里面这些检查实际没有一个能够诊断冠心病,这些东西只是提示有没有冠心病的高危因素,血脂高、血糖高,这些是冠心病高危因素,还有高半胱氨酸血症,C反映蛋白反映肌体炎症,这些提示你有可能会得冠心病。实际上真正抽血能够检查或者确诊冠心病的指标就是心肌的损伤标记物,包括心肌酶,肌钙蛋白T和C,如果有胸痛又出现心肌损伤标志物高的,可以确诊为冠心病而且是心梗。

好大夫在线:心肌损伤标记物高可以诊断为冠心病的原理是什么?

郭军教授:心肌损伤标记物正常情况下是存在于我们的心肌细胞里面,当严重缺血或者心肌坏死,心肌细胞膜破裂时释放到血液当中,我们抽血的时候可以测出来,这个一般提示是心梗了或者是严重缺血。

平板运动实验适合活动时才有症状的患者

好大夫在线:刚才提到跑平板的情况,很多患者反映门诊医生让做一个平板检查,这个是什么检查,有没有危险?

郭军教授:平板检查就像家里的跑步机一样,这个跑步机不是普通的跑步机,这个“跑步机”速度和斜坡的斜率可以随着我们的要求发生变化的。第二,跑步的同时一直连着心电图。有的冠心病患者静息的时候不胸痛,一走路活动的时候就胸痛,我们为了诱发这种胸痛,提高诊断敏感性和特异性才会有平板实验,实际上就是一个诱发实验,让你活动让你去胸痛。我们根据平板的速度和斜坡的斜率可以分成不同的运动负荷,包括低剂量的运动负荷、中等运动负荷、高等运动负荷,如果很低的运动负荷出现心电图缺血改变和胸痛,一般来说会是冠心病,而且狭窄程度是比较重的。如果在中运动甚至大运动负荷的时候才出现心动变化,可能意义不是特别大。

平板运动实验有没有危险?应该说还是有的。检查本身是一个诱发胸痛的实验,所以会有一定风险,但是相对安全。在平板运动实验中出现心梗、严重的心率失常、猝死的几率从大样本量统计来看在0.01%左右。我们医院是全国第一家开展平板运动试验的,几十年来做了十几万人次平板运动试验,只发生过两例上述情况。而且我要和大家讲,如果你在跑平板的时候出现了心梗应该说还是幸运的,因为你发生这种情况是在医院里面,有医务人员及时抢救,反过来讲不是跑平板的时候出现情况,在家里上楼梯或者过天桥或者赶公交车时,没有人能够及时施救,那才是真正危险的。

好大夫在线:什么样的人推荐他们去做平板实验?

郭军教授:如果你有胸痛或其他胸部不适,怀疑冠心病,但静息心电图又是正常的,而且你的身体还能够去跑这个平板运动实验,我们建议你去跑平板。如果说你年纪很大了,腿脚不灵便不方便跑,那就不跑。

冠脉造影是诊断冠心病的金标准

好大夫在线:很多人说冠脉造影是诊断冠心病的金标准,是不是只要做一个造影就可以百分之百确认冠心病了?

郭军教授:冠心病的诊断实际是很复杂的一个体系,要诊断冠心病,主要是看血管是不是有狭窄,心电图和其它的检查基本都是通过非直接的方法来推测血管是不是窄了,而冠脉造影很直观看到这个血管是不是窄了,从这个角度讲冠脉造影确实是诊断冠心病的金标准。

但是冠心病是非常复杂的,包括很多人有心梗,但是实际造影看没有严重的狭窄,这种情况也是存在的。第二,一般来讲狭窄超过70%诊断为冠心病,但造影显示的狭窄有时是临界的,比如50—70%之间,这时还不好诊断。这个角度讲还不能说一个造影就把所有的问题解决了。冠状动脉粥样硬化这个病结局是造成管腔狭窄,但是本质是管壁动脉硬化斑块,造影不能直接看到血管壁的情况,只能看到管道的影像,所以说从这个角度来讲我们看到的造影还是一个间接的检查,还不是最直接的。

好大夫在线:冠脉造影开展非常广泛了,什么样的人应该去做这样一个检查?做这样一个检查会带来哪些风险?

郭军教授:如果有不舒服的症状,怀疑是冠心病的病人,通过心电图等无创的检查又不能确诊的时候,要去做一个造影确诊。还有突然一下子意识丧失了又抢救过来的病人要去做。目前来讲冠脉造影非常安全,单纯的造影不需要从大腿(股动脉)去穿刺,手腕(桡动脉或者尺动脉)就可以做了,国外医院在门诊做造影之后观察两个小时就可以回家了,非常安全。

当然造影还是有一些风险,因为造影要用造影剂,个别人对造影剂过敏,这种过敏的发生率很低,大约万分之一二。过敏的时候有可能很严重,轻的起皮疹重的会休克。第二是血管本身的风险,如果血管本身狭窄程度很重,甚至左主干开口有问题,造影的时候造影管碰触开口,致其损伤,甚至导致血管急性闭塞会出很大的风险。第三,造影毕竟是有创检查,要穿刺股动脉或者桡动脉,通过动脉把管子放进去,有可能血管损伤,血液外渗导致整个胳膊、大腿出现严重的血肿,不及时处理会出现一些情况,早些年最严重的甚至有截肢的,当然这种情况非常少,可能十几年遇到这么一个。

心脏超声反映心脏结构的变化

好大夫在线:患者很关心心脏超声检查有什么作用,另外超声检查是否是必须要做的检查?

郭军教授:心脏病分很多种,冠心病是给心脏供血的血管发生狭窄。但是心脏病还有其它类型,超声是看心脏结构功能的,但是看不到冠状动脉血管。我们打一个比方说心脏像一个汽车发动机,冠状动脉是发动机的供油管,冠心病实际是发动机的供油管发生了狭窄,那么我们做造影是为了看供油管窄不窄,超声是为了看发动机的功率好不好有没有变形,两种检查看不同地方。

好大夫在线:这个检查是不是必须的检查?

郭军教授:作为常规查体不一定,但是如果对冠心病病人尤其得过心梗的病人应该是一个常规的或者必须的检查,可以用来评估心脏功能。

冠脉CT对人体的辐射剂量很低

好大夫在线:冠脉CT和一般的胸部CT有什么区别?

郭军教授:冠脉CT和常规做脑袋和腹部的CT最大的区别就是时间分辨率。我们将冠脉CT比作照相机,它的快门非常非常快。心脏不停地在跳,一定要求检查设备的时间分辨率非常高,检查速度非常快,甚至不到一百毫秒可以把心脏扫描一遍。脑袋和腹部对CT的时间分辨率或者速度要求不是很高。

好大夫在线:双源CT或者多排CT,这是一个什么概念?

郭军教授:单排CT扫描速度很慢,而多排CT扫描的非常快。如果说用单排扫描心脏的话要一层一层地扫128层,这样的话心脏在跳动时CT成像会产生伪影,冠状动脉的实际情况看不清,如果是128排CT,可以一下子扫128层,避免心脏跳动产生伪影。双源CT和普通CT比,就是有两个发射源,而且呈90度,它的好处是如果CT只是单源要转180度,机器转180度用160毫秒,现在双源CT只用转90度,用83毫秒就可以成像成了,时间分辨率更高了。有这个技术之后哪怕只有一个心跳就可以成像了,心率失常的病人、心跳比较快的病人不需要严格控制心跳就可以完成冠状动脉CT的成像。

好大夫在线:患者很担心做冠脉CT会不会对身体影响很大,辐射是不是对人体伤害很大?

郭军教授:很多人都担心这个情况。我们做一个胸片的射线剂量是0.02毫西弗,以前做冠脉CT射线量在10—15毫西弗,做一次心脏CT成像相当于拍了500—1000张胸片,放射剂量偏大。现在有了双源、多排CT以后时间分辨率很高,放射剂量降的很低,双源CT临床检查7个毫西弗,如果用更特殊的“快闪FLASH”功能去做的话不到2毫西弗。这是什么概念?一个人正常生活一年,接受周围环境的放射剂量将近2毫西弗,出次国坐飞机在高空受到的射线辐射相当于3毫西弗。所以现在已经到了非常安全的程度,而且现在也没有数据表明做CT以后癌症发生率会增加。当然,每年的查体,冠脉CT不是一个必须的常规检查,但如果有症状需要搞清楚的时候我觉得还是应该做这个,没有必要对它的安全顾虑很多。

心肌核素显像判断心肌存活情况

好大夫在线:核素心肌显像有什么作用?这项检查的优势在什么地方?

郭军教授:正常的心肌一般情况下是显示不了的,但是如果将加入了亲心肌放射性元素的物体打到静脉里面,随着血流到心脏里面就可以显示,而且这种东西和我们血流供血的好坏相关,如果血管很好血流很好心肌就会显示的很好,如果说血管狭窄了那么心肌放射物显示会稀疏,根据核素的显象情况判断血管有没有狭窄和心肌供血好不好。它的优势是可以判断缺血的范围面积,第二是可以推测哪个血管出了问题,还有最大的优势可以在心梗后判断是不是仍然存在存活的心肌,这一点很重要。如果心梗以后做核素心肌显像,整个心梗部位的心肌坏死掉已形成了疤痕,微循环已经被破坏掉,心肌核素显像是非常稀疏的,如果延时显象还是这样,说明心肌已经彻底坏死掉了,打开血管恢复血流的意义不大。如果这块心肌坏死了,核素心肌显像以后放射区是稀疏的,但是延时显象时又显象了,说明还有存活的心肌,把堵住的血管打开可以把濒死的心肌挽救回来,对于心功能的改善和长期的生存还是有很大好处。

根据病情不同情况选择检查项目

好大夫在线:刚才提到了七种检查,这么多检查是否每一项检查都有必要?先做哪个检查后做哪个检查比较好?

郭军教授:冠心病的诊断是一个非常复杂的体系,这些检查对于处于不同阶段或者说疾病的怀疑程度不一样的人所做的检查是不一样的,如果说我们没有任何不舒服年龄也不大,作为常规查体的话,做个心电图,再查一个血看看血糖血脂血压危险因素就够了。如果一走路就不舒服,怀疑冠心病了,想做一个初步的检查的话,那么平板运动如果能够耐受的话,那应该说是首选考虑的。平板运动实验如果是阳性的可以选择直接做造影,还有的情况是可以先做一个CT,根据CT情况判断是不是有问题,再根据CT结果决定是否住院再去做造影。

好大夫在线:患者很关心我拿到这些结果也不太会看,什么样的检查结果会提示说我这个情况算是比较严重了应该赶紧去看医生。

郭军教授:首先看结果之前还是问自己有没有什么不舒服,自己的症状应该是第一位的,大家一定要有这种自我健康保护意识。如果说你稍微一活动胸口开始疼甚至上一层楼拎一点重东西走路就开始胸口疼、出汗,或者说晚上睡觉的时候、凌晨的时候疼醒了,这种情况下提示你病已经很重了要去看医生,这个情况比检查还要重要。单从检查来讲,如果抽血显示心肌坏死标志物高了就要怀疑心梗,从影像学角度讲如果你做CT显示血管狭窄70%以上说明你有冠心病,如果90%以上说明比较重,当然不能单纯看狭窄程度,还要看部位,如果左主干或者前降支近端狭窄很重就很危险了。还有一活动心电图ST段压低的非常厉害,或者胸痛的时候血压下来都是危险的情况。

好大夫在线:在大医院挂号看病比较难,我挂号等待检查的时间比较长,会不会导致因此而错过了疾病的最佳治疗时间?

郭军教授:应该不会的。大多数情况下冠心病是一个慢慢发展的过程,在这个过程中,稳定性心绞痛的患者按照医嘱服用好药物问题是不大的。但是如果突然心梗,那必须去急诊室。现在大医院有的地方有专门的胸痛门诊,还有急性心梗的绿色通道,如果怀疑心梗的话可以马上启用绿色通道,争分夺秒给你诊断处理。

冠心病做好检查几乎不会误诊

好大夫在线:目前来说对于冠心病的检查准确率如何,会不会发生做了很多检查最后误诊漏诊的情况?

郭军教授:以前我们缺乏直观的或者直达本质的检查,冠心病确实有时候诊断起来很复杂或者没有冠心病的人被诊断为冠心病,或者有冠心病的人被漏诊。现在检查手段已经很齐全了,可以很直观看到血管是否狭窄,现在把这些检查都做了还漏诊,这种情况几乎没有。目前来讲冠心病应该说是在医学里面并不多的几种可以诊断可以治疗可以预防的疾病。

做了CT甚至做了造影以后,如果血管都是好的,医生说冠脉没有问题,这种情况基本可以确诊没有冠心病。但是也有例外的情况,有的人血管没有狭窄,但是内皮功能不好,这种情况血管会痉挛;也有可能会长血栓,甚至导致心梗。即使是这种情况我们医生也会根据病人的症状,包括心电图,包括发病时抽的血中心肌损伤标记物的变化给他一个相对准确的评估,吃药预防这种情况的发生。

好大夫在线:患者本身的年龄、性别、心理因素,过去其它的疾病情况,是否会影响到患者诊断?

郭军教授:会的,这个情况主要是多见于有一些病人由于年龄、性别或者心理状态的影响,如果不做一些非常深入检查的话可能会过多戴上冠心病的帽子。如果去专门的医院做这些检查大部分可以把这个帽子摘掉。

好大夫在线:对于一些病情比较轻的患者多长时间到医院查一次,主要做哪几个检查?

郭军教授:如果说这个人没什么症状只是查体的话一年查一次足够了,就算有了冠心病的病人最重要的还是看自己的症状,如果有不舒服及时去医院,没有不舒服的情况定期查体控制危险因素,血压血糖血脂不要吸烟,坚持吃药就够了,不是非要查的越勤越好,查体毕竟不是治疗,也代替不了治疗。

好大夫在线:请您给今天的访谈做一个小小的总结,另外对冠心病患者讲几句话。

郭军教授:冠心病应该说是现代医学里面能够明确诊断,有效治疗,有效预防的一种疾病,虽然说现在我们随着社会的发展生活节奏越来越快,发病率越来越高,但是大家只要有这个意识平时注意,减少危险因素,最重要是戒烟控制血糖血脂血压,我们这个病是可防可治的。

好大夫在线:最后请您介绍一下自己的门诊时间和地点。

郭军教授:我的门诊时间是周一和周五上午,地点在解放军总医院门诊楼三层11号诊室。

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